Pendahuluan]
Gondok nodular (NG) adalah pembesaran nodular kelenjar tiroid yang ditandai dengan pertumbuhan berlebih jaringan tiroid dan perubahan struktural dan fungsional di satu atau lebih area jaringan tiroid normal. Dalam kasus di mana insufisiensi tiroid, penyakit tiroid autoimun, tiroiditis, dan tumor tiroid disingkirkan, ini dapat disebut sebagai gondok nodular sederhana (SNG). Perubahan patologis tergantung pada tingkat keparahan dan durasi penyakit. Pada tahap awal penyakit, folikel yang membesar dan melebar terdistribusi lebih merata di dalam kelenjar, membentuk gondok difus; karena penyakit berlanjut atau berulang kali memburuk, folikel yang melebar terakumulasi ke dalam beberapa nodul dengan berbagai ukuran, membentuk gondok nodular. Beberapa nodul juga dapat menyebabkan kista, perdarahan internal, fibrosis dan kalsifikasi ketika perubahan degeneratif disebabkan oleh suplai darah yang buruk. Heterogenitas dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid dan tingkat otonomi fungsional adalah karakteristik dari tahap akhir penyakit.
[Etiologi].
Kekurangan yodium lingkungan adalah faktor lingkungan utama yang menyebabkan gondok simpleks. Asupan yodium yang tidak mencukupi mencegah sintesis hormon tiroid yang cukup, yang pada gilirannya umpan balik menyebabkan peningkatan sekresi TSH dari kelenjar hipofisis dan merangsang hiperplasia tiroid dan pembesaran kompensasi. Faktor lingkungan lainnya termasuk kadar yodium yang tinggi, merokok, goitrogen yang terjadi secara alami, stres emosional, obat-obatan dan infeksi.
Beberapa remaja, wanita hamil atau menopause dapat mengembangkan gondok difus ringan, yang disebut gondok fisiologis, karena peningkatan kebutuhan tiroksin.
Perempuan lebih rentan dan rasio perempuan terhadap laki-laki di daerah gondok non-endemik bisa 5 sampai 10:1.
Pengobatan
Metode pengobatan utama meliputi: suplementasi yodium, terapi konservatif, pembedahan, dan terapi radioaktif I131.
1. Terapi suplementasi yodium.
Untuk gondok fisiologis, suplementasi yodium atau makanan kaya yodium seperti rumput laut dan nori dapat digunakan; untuk gondok nodular non-fisiologis, suplementasi yodium tidak dianjurkan karena dapat menginduksi hipertiroidisme dan meningkatkan kejadian tiroiditis limfositik dan kanker tiroid papiler.
2. Terapi penekanan L-T4.
Dosis kecil tiroksin dapat diberikan kepada pasien di bawah 20 tahun dengan gondok difus untuk meredakan hiperplasia atau hipertrofi kelenjar tiroid melalui penghambatan umpan balik sekresi TSH dari kelenjar hipofisis anterior. Dosis yang umum digunakan adalah levothyroxine: 50-100ug/d atau tablet tiroid: 40-120mg/d untuk jangka waktu 3 sampai 6 bulan. Efektivitas terapi supresi L-T4 tergantung pada sejauh mana TSH ditekan. Dosis ideal L-T4 oral saat ini diterima: TSH dikendalikan pada 0,1-0,3 mU / L dan T3 dan T4 dikendalikan dalam batas tinggi nilai normal. Namun, perlu dicatat bahwa dalam tiga uji klinis, hasilnya menunjukkan bahwa hanya sejumlah kecil pasien dengan gondok nodular yang efektif dengan terapi penekanan L-T4; selain itu, ada risiko hipertiroidisme subklinis, osteoporosis, fibrilasi atrium yang diinduksi, dan gangguan menstruasi selama penggunaan jangka panjang L-T4. Oleh karena itu, pilihan indikasi dan durasi terapi penekanan L-T4 harus dipilih dengan hati-hati, terutama untuk wanita pascamenopause.
3. Terapi bedah.
Perawatan bedah memiliki keuntungan dengan cepat mengurangi gejala kompresi, menormalkan ukuran kelenjar tiroid yang membesar dan mengklarifikasi diagnosis patologis.
Indikasi untuk pembedahan adalah
(1) Gondok nodular dengan gejala kompresi: beberapa gejala kompresi yang disebabkan oleh gondok nodular bersifat reversibel, seperti: penyempitan trakea oleh kompresi, kompresi esofagus, kompresi vena jugularis interna dan vena kava superior; setelah kompresi dihilangkan, gejala-gejala di atas akan dengan cepat mereda atau menghilang; beberapa gejala tidak dapat dipulihkan, seperti saraf saraf laring berulang, rantai saraf simpatis atau saraf frenikus telah merosot akibat kompresi yang berkepanjangan, dan bahkan jika kompresi tersebut Bahkan jika kompresi dihilangkan, gejala di atas akan terus ada
(2) Gondok pasca-toraks dengan gejala kompresi: Gondok pasca-toraks adalah gondok di mana lebih dari 50% volumenya terletak di bawah pintu masuk toraks, dan perawatan bedah adalah satu-satunya metode yang efektif. Secara umum ada tiga jenis: Tipe I adalah gondok retrosternal yang tidak lengkap; Tipe II adalah gondok retrosternal lengkap; dan Tipe III adalah gondok vagal intratoraks yang suplai darahnya terkait dengan pembuluh darah intratoraks. Tipe I dan II disebabkan oleh efek gabungan dari gravitasi gondok itu sendiri, aktivitas menelan, dan tekanan toraks negatif, menyebabkan gondok turun ke dalam rongga toraks di sepanjang ruang trakea anterior, dengan suplai darah yang masih berasal dari arteri tiroid superior dan inferior serta cabang-cabangnya. Karena sisi kiri sternum retrosternal diblokir oleh lengkung aorta dan arteri karotis umum kiri, gondok retrosternal sisi kanan lebih sering terjadi dalam praktik klinis. Sebagian besar gondok retrosternal tipe I dan II dapat dihilangkan dengan pendekatan bedah servikal; tipe III dapat dihilangkan dengan pendekatan gabungan servikotoraks.
(3) Hipertiroidisme sekunder: Gondok sederhana (5-8%) dapat muncul dengan gejala hipertiroidisme, juga dikenal sebagai gondok multinodular toksik, yang dimulai perlahan-lahan, sebagian besar pada orang tua atau pada mereka yang mengonsumsi yodium dalam jumlah besar, sering kali dengan gejala kardiovaskular yang menonjol seperti aritmia dan gagal jantung, dengan pengecilan dan kelemahan yang signifikan, dan dapat disertai dengan anoreksia. Pembedahan harus dilakukan secara ketat sesuai dengan persiapan pra-bedah hipertiroidisme, dengan tiroidektomi total atau tiroidektomi hampir total sebagai prosedur yang paling tepat. Pembedahan secara bertahap telah digantikan oleh terapi radioaktif I131 untuk mengurangi risiko pembedahan dan komplikasi pascaoperasi.
(4) Gondok nodular dengan dugaan keganasan: Tidak ada bukti konklusif bahwa gondok nodular adalah pra-kanker, tetapi 4-17% spesimen gondok nodular yang diangkat melalui pembedahan dikaitkan dengan kanker tiroid. Kemungkinan kanker tiroid harus sangat dicurigai pada pasien dengan gondok nodular jika disertai dengan.
(i) riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau sindrom adenoma endokrin multipel;
(ii) Pertumbuhan massa yang cepat (terutama selama pengobatan L-T4);
(iii) massa yang tetap;
(iv) perlekatan ke jaringan di sekitarnya;
Kelumpuhan pita suara;
(vi) pembesaran kelenjar getah bening yang berdekatan;
(vii) metastasis jauh (paru-paru atau tulang). Kecurigaan sedang terhadap kanker tiroid meliputi
①Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun;
Laki-laki;
(iii) Nodul yang terisolasi;
Sejarah radiasi pada kepala dan leher;
Tekstur yang keras;
(6) Gejala kompresi: disfagia, disfonia, suara serak, dispnea dan batuk.
(5) Gondok nodular yang mempengaruhi penampilan: gondok nodular yang terletak di dangkal yang menonjol dari daerah serviks anterior, terutama di tanah genting, yang mempengaruhi penampilan dan membuat pasien segera meminta operasi.
Pendekatan bedah.
Pilihan pendekatan bedah harus ditentukan oleh jumlah, ukuran dan distribusi nodul. Untuk gondok nodular tunggal, pengangkatan massa, lobektomi parsial, atau lobektomi unilateral total dapat dilakukan; untuk gondok nodular multipel, tiroidektomi subtotal atau tiroidektomi total dapat dilakukan. Prosedur spesifiknya adalah.
(1) Tiroidektomi total: Saat ini, ini adalah prosedur pembedahan utama yang direkomendasikan oleh bedah umum dan onkologi bedah di Eropa dan Amerika Serikat. Meskipun prosedur ini efektif dalam menghindari kelalaian massa intraoperatif dan kekambuhan pascaoperasi, namun prosedur ini memiliki kelemahan: a hipotiroidisme permanen; b hipoparatiroidisme karena pengangkatan kelenjar paratiroid secara tidak sengaja selama operasi; dan c komplikasi serius seperti peningkatan kemungkinan cedera saraf laring. Oleh karena itu, indikasi-indikasi tersebut harus dikontrol secara ketat.
(i) Gondok nodular bilateral dengan dugaan kanker tiroid bilateral;
(ii) Gondok nodular bilateral di mana pelestarian intraoperatif jaringan tiroid normal tidak memungkinkan;
(3) Gondok nodular dengan hipertiroidisme sekunder.
(2) Lobektomi kelenjar tiroid: indikasi untuk pembedahan adalah
(1) Gondok nodular terutama terletak pada satu lobus, di mana kelenjar yang terkena tidak dapat dipertahankan;
(2) Gondok nodular yang terletak di satu kelenjar dengan dugaan kanker tiroid pada sisi yang terkena.
(3) Tiroidektomi subtotal: dalam kasus di mana gondok nodular terletak di kedua kelenjar dan beberapa jaringan tiroid normal dapat dipertahankan.
(4) Eksisi massa kelenjar tiroid: untuk gondok nodular soliter, eksisi massa diindikasikan, dengan eksplorasi yang cermat terhadap kelenjar di sekitar massa dan kelenjar tiroid kontralateral.
Jika ditemukan kanker tiroid, maka harus diperlakukan sebagai kanker tiroid: eksisi kelenjar ipsilateral, tanah genting, dan pembersihan kelenjar getah bening di daerah pusat untuk menghindari pembedahan sekunder.
Prinsip-prinsip tindak lanjut pasca-operasi.
Untuk menghindari kekambuhan, dosis oral kecil L-T4 (50-100ug) dianjurkan setelah operasi, dengan tindak lanjut setiap 3-6 bulan (termasuk pemeriksaan fisik, USG tiroid dan leher, fungsi tiroid). Untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan, dosis L-T4 harus disesuaikan dengan fungsi tiroid selama kunjungan tindak lanjut. Jika keganasan secara klinis dianggap sebagai kemungkinan, CT scan leher (polos + ditingkatkan) harus ditambahkan.
4. Terapi radioaktif I131.
Indikasi untuk pengobatan: Untuk pasien dengan kekambuhan pascaoperasi gondok nodular yang masih memerlukan pengobatan lebih lanjut, terapi radioaktif I131 dapat diindikasikan sebagai gantinya untuk menghindari komplikasi bedah yang serius. Terapi radiasi I131 juga dapat diindikasikan untuk pasien dengan gondok nodular besar atau gondok nodular dengan hipertiroidisme yang tidak ingin menjalani pembedahan atau tidak dapat mentoleransi pembedahan.
Pasien yang kambuh setelah pembedahan dan masih memerlukan pengobatan lebih lanjut, dapat dialihkan ke radioaktif I131 untuk menghindari komplikasi bedah yang serius. Radiasi I131 juga merupakan pilihan bagi pasien dengan gondok nodular besar atau gondok nodular dengan hipertiroidisme yang tidak ingin menjalani pembedahan atau tidak dapat mentoleransi pembedahan.