I. Definisi trombosis
Trombosis adalah proses pembentukan gumpalan hemostatik ketika pembuluh darah jaringan manusia rusak, proses trombosis dimulai dengan adhesi dan agregasi trombosit di lokasi cedera untuk membentuk sumbat trombosit, atas dasar itu sistem koagulasi diaktifkan untuk membentuk trombin. Trombin diaktifkan untuk membentuk trombin, yang mengubah bahan baku trombosis, fibrin, menjadi bekuan fibrin hemostatik. Trombosis adalah mekanisme perlindungan yang penting dalam tubuh untuk mencegah kelebihan darah keluar dari pembuluh darah jika terjadi trauma. Selain faktor trombogenik dalam tubuh, ada mekanisme yang menghambat trombosis, yang dikenal sebagai antikoagulasi, yang membatasi proses hemostatik ke lokasi cedera dan menghambat trombosis abnormal dalam tubuh. Hemostasis fisiologis membentuk trombus yang harus dihilangkan pada waktunya setelah misi hemostatik yang lengkap, proses dimana tubuh menghilangkan trombus yang terbentuk disebut fibrinolisis. Jika fibrinolisis terlalu kuat, trombus akan dilarutkan dan dibersihkan dengan cepat setelah pembentukan, pasti menyebabkan perdarahan; jika fibrinolisis melemah, trombus tidak akan dibersihkan secara tepat waktu dan efektif, mekanisme yang mengatur fibrinolisis adalah antitrombolisis.
Trombosis dan trombolisis, koagulasi dan antikoagulasi, fibrinolisis dan antifibrinolisis adalah sepasang “keseimbangan yin dan yang”, di satu sisi, untuk memastikan aliran darah normal di pembuluh darah, baik trombosis maupun perdarahan; di sisi lain, untuk membatasi proses hemostatik pada cedera lokal, sehingga cedera lokal tidak menyebabkan trombosis sistemik; ketiga, untuk memastikan bahwa dalam Ketiga, memastikan bahwa trombus dihilangkan secara tepat waktu dan efektif setelah hemostasis lengkap tercapai.
Embolisme adalah proses di mana gumpalan darah yang terbentuk secara lokal menjadi bersarang dalam aliran darah di bagian lain dari pembuluh darah, menyebabkan iskemia, nekrosis atau gangguan fisiologis yang serius pada jaringan atau organ yang sesuai.
Trombosis dapat terjadi di mana saja dalam sistem kardiovaskular, bahkan pada koagulasi intravaskular difus (DIC), dan sering ditemukan di arteri atau vena tubuh. Trombosis fisiologis terjadi secara ekstravaskuler sebagai mekanisme perlindungan sebagai respons terhadap trauma (hemostasis), sedangkan trombosis patologis terjadi secara intravaskuler, menyebabkan iskemia jaringan atau stasis, yang mengakibatkan kejadian vaskular dan bahkan kematian vaskular. Embolisme bisa terjadi di arteri sistemik atau di arteri pulmonalis, tetapi biasanya tidak terjadi pada sistem vena.
Dalam pandangan penulis, penyakit trombotik dapat disebut sebagai penyakit trombo-emboli, penyakit vaso-trombotik atau penyakit terkait trombosis. yang memiliki konotasi dan perluasan yang berbeda, tetapi memiliki makna dasar yang sama. Penulis juga bersedia mengklasifikasikan penyakit trombotik ke dalam tiga kategori utama, yaitu atherothrombosis, trombo-emboli vena dan emboli arteri.
Trombosis aterosklerotik
Trombosis arteri terutama melibatkan arteri kardiovaskular, serebral, dan perifer (arteri tungkai bawah, arteri ginjal, dll.), dan sebagian besar trombosis di area ini terbentuk berdasarkan plak aterosklerosis yang pecah, yaitu kerusakan pada dinding bagian dalam pembuluh darah yang menyebabkan trombosis, yang secara serius dapat menyebabkan infark miokard, infark serebral, dll. infark serebral dan iskemia akut dan nekrosis pada tungkai bawah. Oleh karena itu, trombosis aterosklerotik adalah proses pecahnya plak dan trombosis berdasarkan aterosklerosis, yang menyebabkan kejadian vaskular dan bahkan kematian vaskular.
Aterosklerosis adalah proses yang berlangsung selama beberapa dekade, di mana pecahnya plak hanya merupakan peristiwa seketika dan trombosis hanya 10 detik atau lebih, tetapi menyebabkan mortalitas dan morbiditas, dan tidak ada trombosis, tidak ada peristiwa. Fakta bahwa peristiwa vaskular telah terjadi pada satu tempat tidur vaskular berarti bahwa tempat tidur vaskular lainnya juga akan terjadi atau rentan terhadap peristiwa vaskular serupa. Penyakit arteri perifer itu sendiri terutama merupakan kondisi yang melumpuhkan kualitas hidup dan melumpuhkan, tetapi pasien-pasien ini secara signifikan meningkatkan risiko infark miokard di masa depan, infark serebral, atau kematian pembuluh darah, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk pasien dengan penyakit arteri tungkai bawah yang parah hampir setinggi tingkat kelangsungan hidup untuk kanker usus besar.
Dalam hal dasar patofisiologisnya, infark miokard akut (trombosis arteri koroner) dan infark serebral akut (trombosis arteri serebral) sebenarnya adalah jenis penyakit yang sama dan secara kolektif dapat disebut sebagai trombosis aterosklerotik, hanya berbeda dalam lokasi dan presentasi klinis, tetapi prinsip pengobatannya harus sama, yaitu, membuka pembuluh yang tersumbat dan mempertahankannya tetap terbuka. Trombosis aterosklerotik juga mencakup penyakit arteri obstruktif perifer (POAD).
Penulis mengklasifikasikan trombosis aterosklerotik menjadi dua kategori utama: oklusif dan non-oklusif.
Oklusif (oclusi) berarti bahwa trombus yang terbentuk berdasarkan plak aterosklerotik yang pecah sepenuhnya menghalangi lumen arteri, yang menyebabkan infark miokard elevasi segmen ST (STEMI), infark serebral, dan iskemia tungkai bawah akut (iskemia), nekrosis (nekrosis), atau gangren (gangren).
Non-oklusif (non-oklusif) dibagi lagi ke dalam dua kategori: stabil dan tidak stabil. Stabil adalah episode manifestasi klinis iskemik yang disebabkan oleh plak stenotik tetap yang tidak pecah, termasuk angina stabil, “ensefalopati iskemik kronis” (misalnya demensia vaskular, pusing berdiri, dll.) dan klaudikasio intermiten pada tungkai bawah. klaudikasio), dll. Ketidakstabilan (tidak stabil) adalah adanya ruptur plak dan trombosis tanpa oklusi dan gangguan aliran, dan termasuk ACS elevasi segmen non-ST, serangan iskemia transien (TIA), dan nyeri tungkai istirahat di atas klaudikasio intermiten.
Faktor risiko untuk penyakit trombotik aterosklerotik mencakup dua kategori besar: yang tidak dapat diobati dan reversibel, termasuk genetika, jenis kelamin, dan usia; dan yang dapat diobati dan reversibel, terutama termasuk hipertensi, dislipidaemia, diabetes mellitus, dan merokok, yang merupakan faktor risiko yang didapat yang berhubungan dengan gaya hidup dan sering menjadi bagian dari sindrom metabolik. Genetika tidak dapat diubah, jenis kelamin tidak dapat dipilih, usia harus menjadi faktor risiko yang dominan, dan faktor risiko terkait gaya hidup menentukan nasib seseorang.
IV. Tromboemboli vena
Tromboemboli vena (VTE) mencakup trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru (PE). Insiden emboli paru telah dilaporkan di luar negeri sebesar 1-4 per 1000 orang, dengan insiden emboli paru yang fatal pada patah tulang pinggul mencapai 3,6%C12,9% (Tabel 1).
Kematian akibat tromboemboli vena di Barat menduduki peringkat ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan keganasan, dan kejadiannya juga cukup tinggi di Tiongkok. Insiden DVT dalam prosedur pembedahan besar di Cina adalah sekitar 50%, yang sangat sejalan dengan apa yang dilaporkan di luar negeri. Meskipun kejadian tromboemboli vena pada penyakit medis tidak terkonsentrasi seperti pada prosedur pembedahan besar (Tabel 2), namun secara keseluruhan kejadian tromboemboli vena tiga kali lebih tinggi pada penyakit dalam daripada pembedahan karena basis pasien yang lebih besar.
Delapan puluh persen dari trombosis vena dalam tidak memiliki manifestasi klinis, dan ketika itu memang bermanifestasi dengan sendirinya, sering diabaikan; emboli paru sering tidak memiliki presentasi klinis yang spesifik, dengan hasil bahwa kejadian tromboemboli vena tinggi dan tingkat deteksi sangat rendah; tromboemboli vena sulit untuk didiagnosis secara klinis jika ada kurangnya kewaspadaan atau ‘kejutan’.
Tabel 1 Insiden VTE pada pembedahan ortopedi mayor (tanpa antikoagulasi)
Metode pembedahan
DVT
PE
Total (%)
Proksimal (%)
Total (%)
Lethality (%)
Artroplasti pinggul total
45C57
23C36
0.7C30
0.1C0.4
Artroplasti lutut total
40C84
9C20
1.8C7
0.2C0.7
Operasi patah tulang pinggul
36C60
17C36
4.3C24
3.6C12.9
Tabel 2 Kejadian VTE pada pasien penyakit dalam (tidak antikoagulasi)
Kondisi klinis pasien
Kejadian VTE
Pasien penyakit dalam umum
10-26%
Stroke
11-75%
Infark miokard
17-34%
Gagal jantung kongestif
20-40%
Unit Perawatan Intensif
25-42%
Trombosis vena dalam tungkai bawah dibagi menjadi proksimal (proksimal) dan distal (distal), dengan proksimal mengacu pada vena dalam tungkai bawah di atas vena N (poplitea), seperti vena femoralis (vena femoralis superfisial, vena femoralis dalam) dan vena N, dan distal mengacu pada vena dalam tungkai bawah di bawah vena N, termasuk vena tibialis (vena tibialis anterior, vena tibialis posterior) dan vena peroneal. DVT proksimal lebih mungkin mengakibatkan emboli paru, terutama emboli paru yang fatal, sedangkan DVT distal lebih kecil kemungkinannya untuk terjadi; DVT proksimal mungkin memerlukan terapi trombolitik sedangkan DVT distal mungkin memerlukan antikoagulasi saja; DVT proksimal berisiko lebih besar untuk kambuh dan sering membutuhkan periode profilaksis sekunder warfarin oral yang lebih lama; DVT distal memiliki risiko kekambuhan yang lebih kecil dan mungkin membutuhkan periode warfarin oral yang lebih pendek daripada DVT proksimal.
Risiko tromboemboli vena dapat dibagi menjadi tiga kategori menurut dasar terjadinya: pertama, faktor risiko serius yang dapat dibalikkan, seperti trauma bedah atau operasi besar; kedua, faktor risiko yang kurang serius dan kurang mudah dihilangkan, seperti sebagian besar pasien dengan kondisi medis dan keganasan; dan ketiga, idiopatik, yaitu faktor risiko yang tidak dapat dideteksi secara klinis, seperti terjadinya tromboemboli vena pada orang muda yang sehat. Kategori ketiga adalah idiopatik, di mana tidak ada faktor risiko yang dapat dideteksi secara klinis, seperti tromboemboli vena pada orang muda yang sehat. Selain cedera yang menyebabkan trombosis vena, trombosis vena sering dikaitkan dengan aliran darah yang lambat dan drainase yang buruk, dan perubahan komponen darah seperti defisiensi antitrombin, fibrinogenemia abnormal, dan resistensi protein C teraktivasi yang menyebabkan tromboemboli vena, yang sering disebut sebagai trombofillia.
Terjadinya tromboemboli vena terkait dengan keberadaan, jumlah, intensitas, dan durasi paparan faktor risiko, yang memungkinkan dilakukannya stratifikasi risiko, yaitu penilaian risiko tromboemboli vena. Misalnya, orang muda dengan pembedahan kecil berisiko rendah, mereka yang menjalani pembedahan umum besar berisiko sedang, mereka yang menjalani pembedahan ortopedi besar berisiko tinggi dan mereka yang menjalani pembedahan ortopedi besar pada usia lanjut dengan faktor medis yang terkait dengan tromboemboli vena berisiko sangat tinggi.
Trombosis vena menyebabkan aliran darah yang buruk, memar dan edema, dan bahkan nekrosis lokal, yang mengakibatkan disfungsi anggota tubuh; selain itu, trombus dalam sistem vena juga dapat berembolisasi di arteri pulmonalis di sepanjang aliran darah, yang menyebabkan konsekuensi yang lebih serius. （Sindrom pasca-trombotik, yang mempengaruhi fungsi anggota tubuh.
V. Emboli arteri perifer
Emboli arteri diklasifikasikan sebagai emboli arteri, kardiogenik atau paradoks, tergantung pada sumber embolus. Emboli arteri adalah emboli hulu ke hilir, di mana emboli trombus atau bahan ateromatosa yang pecah dari pembuluh darah yang lebih besar di segmen proksimal beremboli ke dalam pembuluh darah perifer kecil, seperti infark miokard elevasi segmen non-ST di mana trombus trombosit yang melekat terlepas dan beremboli ke dalam arteri perifer kecil yang menyebabkan infark mikro. Asal jantung kiri adalah embolisasi jantung kiri ke dalam arteri perifer, misalnya trombus apendiks atrium yang berembolisasi ke hilir ke arteri serebral atau ekstremitas pada pasien dengan fibrilasi atrium, trombotik redundansi katup prostetik yang menyebabkan emboli, dan trombus apendiks ventrikel kiri yang berembolisasi ke arteri perifer pada kardiomiopati. Emboli paradoks adalah embolisasi embolus trombus dalam vena dalam ke dalam arteri perifer melalui foramen ovale yang tidak tertutup atau bagian anomali lainnya (defek atrium, defek ventrikel, duktus arteriosus paten), dan juga kemungkinan terjadi pada emboli paru, ketika hipertensi pulmonal meningkatkan tekanan jantung kanan dan cenderung menyebabkan shunt kanan-ke-kiri.
Emboli arteri adalah mekanisme untuk pengembangan infark miokard elevasi non-ST-segmen, dan juga merupakan dasar patogenetik yang penting untuk stroke iskemik, tetapi emboli arteri sering diabaikan dalam praktik klinis.
VI. Diagnosis penyakit tromboemboli
Diagnosis penyakit tromboemboli didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan seperti elektrokardiogram, troponin jantung, pemeriksaan CT otak, ultrasonografi vaskular dan angiografi. Pada penyakit trombotik aterosklerotik, penilaian dan deteksi faktor risiko penting dalam menentukan ada atau tidaknya penyakit dan prognosis, dan penilaian faktor risiko juga merupakan dasar untuk keputusan pengobatan. Faktor-faktor risiko ini termasuk usia, jenis kelamin, riwayat genetik keluarga, riwayat keluarga dengan penyakit trombotik vaskular onset awal, tekanan darah, lipid, glukosa darah dan kontrolnya, dan riwayat merokok. Faktor risiko harus diidentifikasi lebih awal melalui skrining kesehatan pada kelompok berisiko tinggi untuk intervensi dini dan efektif.
Diagnosis tromboemboli vena harus dilakukan dengan meningkatkan kesadaran akan diagnosis dan meningkatkan kewaspadaan klinis terhadap terjadinya tromboemboli vena pada pasien berisiko tinggi; peningkatan D-dimer bukan diagnostik tromboemboli vena, tetapi sebagian besar dapat disingkirkan jika tidak meningkat. Ultrasonografi vena dalam tungkai bawah tidak hanya sensitif tetapi juga sangat spesifik untuk diagnosis trombosis vena dalam, terutama DVT proksimal. Diagnosis emboli paru pertama kali didasarkan pada dasar kejadian dan manifestasi klinisnya, misalnya dispnea atau sinkop saat pertama kali bangun dari tempat tidur setelah operasi besar harus dipikirkan pertama kali sebagai emboli paru. Analisis gas darah tidak terlalu membantu dalam diagnosis emboli paru dan terutama digunakan untuk memantau perubahan kondisi, tetapi penurunan saturasi oksigen menunjukkan kondisi yang lebih serius. CT atau angiografi paru resonansi magnetik adalah alat utama untuk diagnosis emboli paru dan memberikan indikasi langsung emboli paru.
Hasil hemorheologi tidak dapat membantu dalam diagnosis atau prediksi penyakit trombotik kardiovaskular, yaitu tidak dapat memprediksi infark serebral atau miokard. Ini tidak dapat digunakan sebagai dasar untuk keputusan perawatan atau pengobatan, dan juga tidak dapat menentukan keefektifan perawatan. Hal yang sama juga berlaku untuk indikator hematologi lainnya seperti analisis pembekuan darah.
VII. Pencegahan dan pengobatan trombosis aterosklerotik
Menurut Kitab Kuning Kaisar Kuning tentang Pengobatan Internal, “dokter atas mengobati penyakit yang belum sakit, dokter tengah mengobati penyakit yang akan sakit, dan dokter bawah mengobati penyakit yang sudah sakit”. Pencegahan dan pengobatan trombosis aterosklerotik harus didasarkan pada strategi pencegahan dan pengobatan yang komprehensif, yaitu manajemen yang komprehensif (horisontal, sectional) dan perhatian yang konstan (vertikal, longitudinal). Fokusnya harus pada pencegahan pembentukan lesi aterosklerotik, menstabilkan plak aterosklerotik agar tidak pecah, dan menggunakan obat antitrombotik yang efektif untuk mencegah pembentukan trombus yang dapat menyumbat pembuluh darah setelah plak pecah dan menyebabkan konsekuensi serius.
Untuk penyakit trombotik aterosklerotik, patologi dimulai pada masa remaja dan timbulnya penyakit dimulai pada usia pertengahan dan tua; kematian dan kecacatan terletak pada kejadian tersebut, pelaku pertama adalah trombus; pencegahan sejak usia muda akan bermanfaat bagi kehidupan dan memperpanjang usia.
Kita harus mempromosikan gaya hidup yang beradab dan sehat melalui pendidikan, seperti makan lebih sedikit dan lebih aktif, kontrol dan restrukturisasi pola makan secara total, serta berhenti merokok dan minum minuman keras. Kontrol total dapat diringkas sebagai “makan sup dulu baru makan, 80% kenyang tanpa makanan tambahan”; restrukturisasi dapat diartikan sebagai “tidak terlalu manis, tidak terlalu asin, tidak terlalu berminyak”. Mulailah dengan anak-anak untuk menghindari kelebihan berat badan atau obesitas. Penulis merekomendasikan metode sederhana: berdiri dengan perut rata di dada (tulang), berbaring rata atau di bawah tulang kemaluan (bagian) dalam posisi terlentang, dan menggapai di bawah tempat tidur tanpa terengah-engah. Pemeriksaan rutin dan deteksi tepat waktu faktor risiko seperti hipertensi, dislipidaemia dan diabetes dapat digunakan untuk mengendalikan faktor risiko ini melalui perubahan gaya hidup dan intervensi farmakologis untuk memperlambat atau menghindari timbulnya dan perkembangan lesi aterosklerotik. Bahkan ketika lesi hadir, intervensi perilaku dan farmakologis dapat digunakan untuk mencegah pecahnya plak dan terapi antitrombotik untuk mencegah pembentukan trombus berdasarkan pecahnya plak dan mencegah terjadinya peristiwa vaskular.
Setelah peristiwa vaskular terjadi akibat pecahnya plak dan trombosis, yang bisa dilakukan hanyalah memperbaiki situasi dan, selain pengobatan agresif dan pengurangan kerusakan, langkah berikutnya adalah mencegah peristiwa vaskular serupa terjadi lagi melalui intervensi aktif. Jika tidak dikontraindikasikan, aspirin dosis rendah harus diberikan seumur hidup kepada pasien yang telah mengalami kejadian vaskular. Obat pengatur lipid statin dapat menstabilkan plak dan mencegah kejadian vaskular lebih lanjut, dan pencegahan sekunder juga harus digunakan secara rutin.
Risiko utama bagi pasien dengan penyakit arteri perifer adalah infark miokard, infark serebral dan kematian vaskular. Sebagai seorang ahli bedah, Anda tidak hanya harus menyadari hal ini, tetapi juga menilai risiko kejadian kardiovaskular dan serebrovaskular dalam pekerjaan Anda dan mengambil langkah-langkah kuat untuk mencegah infark miokard dan kejadian vaskular lainnya. Penggunaan tekanan darah dan glukosa darah, penggunaan aktif betablocker, pengatur lipid statin, dan obat anti-platelet, dan bukan hanya pembuluh darah dan prosedur itu sendiri, harus dilakukan untuk menghindari kondisi serius seperti kematian vaskular.
Faktanya, pencegahan primer jauh lebih penting dan menyelamatkan lebih banyak pasien daripada pencegahan sekunder, karena ini adalah basis pasien yang besar dan keputusan untuk mengambil tindakan pencegahan primer tergantung pada keberadaan, jumlah dan intensitas faktor risiko. Selain perubahan gaya hidup dan pengendalian faktor risiko, pasien berisiko tinggi harus mengonsumsi aspirin jangka panjang.
Pedoman yang diterbitkan oleh British Hypertension Society (BHS) pada tahun 1999 dan 2004 dan oleh European Society of Cardiology pada tahun 2003 termasuk aspirin sebagai antitrombotik dan pedoman ini merekomendasikan intervensi lipid agresif pada semua pasien dengan hipertensi.
Pencegahan primer: aspirin 75 mg/hari jika pasien berusia ³ 50 tahun, memiliki tekanan darah terkontrol di bawah 150/90 mmHg dan memiliki kerusakan organ target (misalnya hipertrofi ventrikel kiri, kerusakan ginjal atau proteinuria), diabetes melitus atau salah satu dari risiko penyakit kardiovaskular 10 tahun ³ 20%.
Pencegahan sekunder (termasuk pasien dengan diabetes tipe 2): pasien dengan kejadian kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya (misalnya infark miokard, angina pektoris, penyakit serebrovaskular iskemik, penyakit pembuluh darah perifer atau penyakit pembuluh darah aterosklerotik), kecuali jika dikontraindikasikan, gunakan aspirin 75 mg/hari antitrombotik pada semua pasien.
Diabetes merusak fungsi sel endotel dan menginduksi atau memperburuk aterosklerosis; aktivasi trombosit; peningkatan sintesis atau aktivitas zat koagulasi; penurunan aktivitas fibrinolitik, dan reologi darah yang abnormal. Lesi aterosklerotik diabetes secara aktif meradang dan plak lebih mungkin pecah, yang menyebabkan trombosis dan kejadian vaskular.
American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan: pengobatan dengan aspirin (75C325 mg/hari) pada semua orang dewasa dengan diabetes dan penyakit makrovaskuler (Tingkat Bukti A); pertimbangkan untuk memulai pencegahan primer aspirin (75C325 mg/hari) pada pasien berusia ³40 tahun dengan diabetes dan satu atau lebih faktor risiko kardiovaskular lainnya.