Latar Belakang Selama dua dekade terakhir, peningkatan pemahaman tentang penyakit arteri koroner, ditambah dengan kemajuan dalam teknik pengobatan yang relevan, telah menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam hasil untuk pasien dengan penyakit arteri koroner yang parah. American College of Cardiology Foundation (ACCF) baru-baru ini menerbitkan evaluasi ulang berbasis bukti mengenai kemanjuran cangkok bypass arteri koroner (CABG) untuk memandu pengambilan keputusan klinis. Kesimpulannya, CABG secara signifikan mengurangi kebutuhan revaskularisasi dibandingkan dengan intervensi koroner perkutan (PCI) pada 1 tahun pasca-prosedur (kurang dari 5% vs. hampir 25%), dan keuntungan ini berlanjut hingga 5 tahun pasca-prosedur (10% vs. 45%). Pasien diabetes, khususnya, memiliki tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi setelah CABG daripada PCI. Meskipun PCI dapat meredakan gejala angina, namun tidak meningkatkan kelangsungan hidup atau menghindari infark miokard (MI) pada pasien yang belum pernah mengalami sindrom koroner akut. Meta-analisis menunjukkan bahwa stent logam telanjang tidak meningkatkan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan angioplasti balon. Demikian pula, stent yang menggunakan obat (drug-eluting) tidak meningkatkan kelangsungan hidup pasien dibandingkan dengan stent logam polos. Pada 10 tahun setelah CABG, tingkat patensi cangkok arteri mammae internal lebih dari 90%, dan hanya 1% yang mengalami stenosis aterosklerosis yang signifikan. Cangkok arteri mamaria interna bilateral meningkatkan hasil kardiovaskular pada pasien, tetapi mungkin terdapat risiko infeksi luka sternum yang lebih tinggi pada pasien obesitas dan diabetes. Oklusi terjadi pada sekitar 25% pasien dalam waktu 1 tahun setelah pencangkokan vena safena, dengan tingkat oklusi tahunan sebesar 1% hingga 2% dalam waktu 5 tahun dan 4% hingga 5% antara 5 dan 10 tahun. setelah 10 tahun, sekitar separuh cangkok vena safena tetap paten, sementara separuh lainnya mengalami aterosklerosis. Arteri radial, yang lebih berotot dan lebih rentan terhadap kejang, memiliki tingkat oklusi lebih dari 70% dan hanya diindikasikan untuk lesi yang terletak di sisi kiri. Tingkat patensi 1 tahun lebih tinggi dengan CABG dengan sirkulasi ekstrakorporeal dibandingkan dengan CABG dengan sirkulasi non-inhalasi, dan hasil neuropsikiatri serta penggunaan sumber daya sebanding untuk keduanya. Anestesi inhalasi tidak hanya meningkatkan aliran darah intrakardiak dibandingkan dengan anestesi non-inhalasi, tetapi juga terbangun dengan cepat setelah ekstubasi. Asalkan tidak ada kontraindikasi (misalnya riwayat cedera radiasi sebelumnya atau keadaan khusus lainnya yang membatasi aliran darah), dianjurkan agar arteri mamaria interna kiri dipilih untuk pembuatan bypass turun anterior kiri. Karena aliran yang lambat berarti risiko oklusi cangkok yang tinggi, cangkok arteri tidak boleh digunakan untuk membuat bypass koroner kanan kecuali jika stenosisnya parah. Stent koroner tidak boleh digunakan pada pasien yang tidak dapat mematuhi atau mentoleransi terapi antiplatelet ganda (dual antiplatelet therapy/DAPT) karena risiko tinggi terjadinya emboli ulang dan dengan demikian mortalitas: setidaknya 30 hari DAPT untuk stent logam telanjang dan setidaknya 1 tahun DAPT untuk stent drug-eluting. Aspirin 100-325 mg/d harus diberikan selama periode perioperatif untuk mengurangi risiko perdarahan dan meningkatkan hasil akhir pasien. Aspirin biasanya dimulai dalam waktu 6 jam setelah operasi, yang meningkatkan patensi cangkok vena safena. Aspirin dengan dosis kurang dari 100 mg, meskipun efektif pada pasien dengan penyakit arteri koroner, kurang efektif dalam mempertahankan patensi vena safena. Thienopyridines seperti clopidogrel dan ticagrelor sebaiknya dihentikan 5 hari sebelum CABG; obat-obat ini dikontraindikasikan secara mutlak selama 24 jam sebelum pembedahan untuk menghindari risiko perdarahan. Prasugrel, di sisi lain, harus dihentikan setidaknya 7 hari sebelum operasi. Semua pasien harus menerima statin pada periode perioperatif. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien yang tidak diobati dengan statin memiliki peluang lebih tinggi untuk mengalami komplikasi kardiovaskular setelah CABG. Penggunaan beta-blocker perioperatif dapat mengurangi kejadian dan dampak fibrilasi atrium terkait CABG. Penggunaan beta-blocker jangka pendek atau jangka panjang juga mengurangi risiko iskemia dan kematian. Pasien dengan diabetes harus menerima infus insulin terus menerus setelah operasi untuk mengontrol glukosa darah di bawah 180 mg/dl. Untuk saat ini, masih belum jelas seberapa besar manfaat mengontrol glukosa darah hingga mencapai target 140 mg/dl. Ultrasonografi peri-aorta lebih baik daripada palpasi atau ultrasonografi trans-esofagus dalam mendeteksi lokasi dan tingkat keparahan aterosklerosis aorta asenden. Aterosklerosis aorta asendens menimbulkan risiko stroke perioperatif pada pasien CABG. CABG tidak boleh dilakukan pada pasien dengan takikardia ventrikel yang persisten dengan jaringan parut miokard, namun tidak ada bukti iskemia saat ini. Rehabilitasi jantung pasca operasi harus dipertimbangkan pada semua pasien. Rehabilitasi biasanya dimulai 1 bulan setelah operasi, 3 kali seminggu selama 3 bulan, dan dapat meningkatkan toleransi latihan pasien sekitar 1/3.