Pasien, seorang pria berusia 35 tahun, dirawat di rumah sakit dengan “muntah berulang selama 4 bulan”. 4 bulan yang lalu, muntah yang tidak diketahui asal usulnya, yang terdiri dari isi lambung, dengan empedu dan makanan yang terus-menerus dalam kasus yang parah, dapat diatasi dengan puasa dan cairan. Baru-baru ini, gejalanya memburuk dan ia dirawat dengan “obstruksi duodenum” untuk penanganan lebih lanjut. Gastroskopi, pencitraan gastrointestinal, dan MRI menunjukkan obstruksi duodenum yang melebar dengan situs horizontal di fossa iliaka kanan (lihat gambar). Setelah persiapan pra-operasi, “prosedur diseksi dan Ladd” dilakukan. Secara intraoperatif, usus halus terlihat berputar searah jarum jam di sekitar mesenterium ke obstruksi duodenum yang melebar, yang didiagnosis sebagai malrotasi usus. Pita Ladd dan adhesi perut dilepaskan, usus yang terputar diposisikan ulang, kolon asendens dan kolon transversal ditempatkan di rongga perut sebelah kiri, usus kecil ditempatkan di rongga perut sebelah kanan, dan usus buntu diangkat. Pemulihan pascaoperasi berjalan lancar. Ia mulai makan pada hari kedua pascaoperasi setelah buang angin, tanpa muntah, dan dipulangkan pada hari keempat.
Malrotasi usus kongenital disebabkan oleh gerakan rotasi kanal usus yang tidak lengkap atau abnormal selama perkembangan embrio, yaitu arteri mesenterika superior (SMA) adalah sumbu rotasi, yang mengakibatkan variasi posisi usus dan perlekatan mesenterium yang tidak lengkap, sehingga mempersulit obstruksi usus atau torsi usus. 80% kasus terjadi pada periode neonatal, dengan sebagian kecil kasus pada masa bayi atau kanak-kanak, dan sangat jarang terjadi pada usia dewasa. Insiden ini satu kali lebih tinggi pada pria daripada wanita.
Ada beberapa jenis malrotasi yang berbeda, dengan midgut berputar secara abnormal 180° searah jarum jam sehingga fleksur duodenojejunal berada di depan arteri mesenterika superior (Gambar C), sementara kolon proksimal berputar searah jarum jam di belakang arteri mesenterika superior dan mesenterium usus kecil, dan sekum terus berjalan ke perut kanan bawah sehingga bagian tengah kolon transversal tetap berada di belakang arteri, seperti dalam kasus ini. Jika midgut proksimal terus berputar 180° searah jarum jam pada sumbu arteri mesenterika superior, fleksur duodenojejunal bergerak ke kiri posterior arteri mesenterika superior, di mana sekum bermigrasi dan tetap berada di rongga perut kiri.
Diagnosis: Diagnosis sebagian besar dapat diperoleh berdasarkan manifestasi klinis, pencitraan sinar-x, gastroskopi, CT atau MRI, dll.
(1) Film polos tegak lurus abdomen: mungkin menunjukkan pembesaran lambung dan duodenum atau tanda gelembung ganda, dengan berkurangnya kandungan udara dalam usus halus. Dilatasi lumen usus yang ditandai dengan tingkat cairan yang meningkat menunjukkan kemungkinan obstruksi kerah tertutup atau nekrosis usus.
(2) Enema barium: Enema barium konvensional yang menunjukkan posisi abnormal sekum atau usus besar adalah fitur rontgen dari penyakit ini.
(3) Pencitraan saluran pencernaan bagian atas: Pada semua kasus displasia usus halus, terdapat posisi abnormal duodenum atau fleksur duodenojejunal dan jejunum, dan pencitraan saluran pencernaan bagian atas lebih bersifat diagnostik (lihat Gambar A).
(4) Ultrasonografi abdomen untuk melokalisasi vena mesenterika superior (SMV) penting untuk diagnosis penyakit ini. Ketika ada malrotasi usus kecil, USG menunjukkan bahwa SMV tidak berada di anterior vena cava inferior, tetapi bergeser ke aspek anterior aorta abdominalis, langsung di anterior SMA atau ke kiri (Gambar C).
(5) CT dan MRI memiliki arti penting yang sama seperti USG untuk lokalisasi pembuluh mesenterika superior.
Pengobatan: Pasien yang tidak menunjukkan gejala dapat dibiarkan tidak aktif dan di bawah pengamatan. Gejala obstruksi atau nyeri perut akut merupakan indikasi untuk pembedahan dan harus ditangani dengan pembedahan dini setelah persiapan pra-operasi yang diperlukan. Tanda-tanda pendarahan usus atau peritonitis adalah indikasi torsi dan harus ditangani sebagai hal yang mendesak.
1. Persiapan pra-operasi
(1) Untuk obstruksi usus tinggi akut dengan dehidrasi, penggantian cairan pra-operasi dan koreksi ketidakseimbangan asam-basa harus dilakukan dengan cepat. Dengan darah dalam tinja, distensi abdomen dan gejala iritasi peritoneum yang menunjukkan torsi, secara aktif mempersiapkan operasi segera selama 1 hingga 2 jam.
(2) Untuk obstruksi kronis yang tidak lengkap dengan malnutrisi dan anemia, persiapkan 3 sampai 5 hari sebelum operasi dengan lavage lambung setiap hari, cairan intravena, plasma atau asam amino, dan untuk anemia, transfusi darah utuh dan operasi sesegera mungkin setelah koreksi anemia dan malnutrisi.
(3) Dokter bedah harus memahami berbagai patologi dan komplikasi malformasi sebelum pembedahan agar dapat melakukan pembedahan dengan benar. 2. Prinsip-prinsip pembedahan: Lepaskan obstruksi dan pulihkan patensi usus.
Prosedur ini terdiri atas langkah-langkah berikut ini.
(1) Operasi mesenterika umum: Jika saluran usus dalam posisi normal dan ada mesenterium umum, sekum dan kolon asendens dipasang ke peritoneum posterior di sisi lateral kanan rongga perut, dan lapisan membran plasma lateral posterior usus besar dijahit sebentar-sebentar ke peritoneum posterior dengan jahitan sutra halus, yang harus diatur dengan ketat untuk mencegah gerakan abnormal hemikokel kanan. Mesenterium kolon menaik miring dari flap ileocecal ke arah fleksur duodenojejunal, dan jahitan kasur dibuat di sisi dorsal mesenterium dan peritoneum posterior untuk memperbaiki mesenterium kolon. (2) Reposisi usus: apabila seluruh usus halus diangkat ke luar sayatan, maka usus halus dapat ditemukan terpelintir pada akar mesenteriknya, dengan sekum dan sebagian usus besar yang juga terpelintir dan melilit akar mesenterik, sering kali searah jarum jam. Torsi bisa 360° hingga 720°. Seluruh usus halus diangkat dengan tangan dan mesenterium usus halus diputar ke arah yang berlawanan dari torsi untuk mencapai restorasi lengkap, di mana usus halus menjadi lebih berwarna dan rongga usus mengembang, tetapi obstruksi duodenum belum sepenuhnya terangkat.
(3) Pelonggaran sekum: setelah usus kecil di atas diatur ulang, kita dapat melihat bahwa sekum terletak di perut kanan atas, menutupi duodenum, atau sabuk peritoneum yang menghubungkan sekum dan usus besar menekan bagian ke-2 dan ke-3 dari duodenum dan menyebabkan obstruksi duodenum. Oleh karena itu, pelepasan apendiks diperlukan untuk memotong pita peritoneum dekat dengan sisi kanan sekum dan membebaskan sekum dan kolon ke kiri, sehingga duodenum yang tertutup terpapar (kedua operasi Ladd).
(4) Pembalikan rotasi usus: Usus yang terpelintir harus diputar 360° dengan arah berlawanan arah jarum jam untuk membalikkan usus besar transversal di belakang arteri ke depan arteri mesenterika superior. Untuk mencegah kompresi duodenum oleh kolon transversal yang terbalik, semua tali yang melekat di dekat fleksur duodenojejunal harus dilepaskan dan duodenum harus diluruskan dan dipindahkan ke rongga perut kanan dengan awal jejunum.
(Sekum dan kolon asendens harus didorong ke kiri, kantung hernia harus terbuka di belakangnya, tepi kantung harus dipotong dengan hati-hati di tempat yang bukan tempat pembuluh darah, lubang harus diperlebar, usus kecil harus dikeluarkan dan dihaluskan, kantung harus dijahit, dan dinding kantung harus dipasang ke peritoneum posterior. Karena ada arteri kolon yang berjalan di sepanjang tepi anterior dinding hernia mesenterika kolon, penting untuk tidak sembarangan memotong dinding atau mengangkat kantung hernia untuk menghindari kerusakan pada pembuluh darah.
(6) Apendektomi: Setelah operasi Ladd, daerah ileocecal berakhir di sisi kiri perut, yang dapat menyebabkan kesulitan diagnostik dan terapeutik jika terjadi radang usus buntu di masa depan, sehingga usus buntu harus diangkat secara insidental.
Prognosis: Hasil pembedahan untuk malrotasi usus sederhana cukup memuaskan. Dalam kasus malrotasi gabungan tanpa nekrosis usus, nyeri perut kronis, disfungsi pencernaan dan penyerapan, anemia dan malnutrisi mungkin tetap ada setelah pembedahan. Pada kasus displasia torsi dengan reseksi usus halus yang ekstensif, sindrom usus pendek dapat terjadi setelah pembedahan, sehingga memerlukan nutrisi ekstra gastrointestinal jangka panjang untuk mempertahankan hidup.