Obstruksi usus adalah kondisi bedah umum dengan tingkat kematian yang tinggi bila tidak ditangani dengan benar. Ada banyak alasan untuk situasi ini: banyak operasi untuk obstruksi usus dilakukan dalam situasi darurat, di mana pasien belum menjalani persiapan pra-operasi yang memadai dan sering dikombinasikan dengan gangguan air-elektrolit dan asam-basa, malnutrisi atau anemia; beberapa penyakit kronis (seperti diabetes atau penyakit kardiovaskular) tidak dikontrol dan disesuaikan secara memadai; sebagian besar pasien memiliki riwayat operasi sebelumnya dan memiliki situasi perut yang kompleks; di antara pasien tanpa riwayat operasi perut, remaja kebanyakan disebabkan oleh kelainan bawaan seperti kelainan saluran pencernaan, yang jarang terjadi dan membuat diagnosis dan manajemen yang benar menjadi sulit; meningkatnya insiden penyakit pembuluh darah mesenterika pada pasien paruh baya dan lanjut usia, dikombinasikan dengan proporsi yang lebih tinggi dari penyakit kronis komorbid dan faktor lainnya, telah secara signifikan meningkatkan morbiditas dan mortalitas komplikasi. Dari kondisi usus itu sendiri, ketidakmampuan untuk mempersiapkan usus dan banyaknya isi usus yang sering berada di rongga usus dapat dengan mudah menyebabkan kontaminasi rongga perut dan kesulitan dalam anastomosis; karena oedema, kongesti atau iskemia di saluran usus dan perbedaan diameter yang besar antara ujung distal dan proksimal dari obstruksi, baik anastomosis manual maupun penggunaan anastomosis lebih sulit dioperasi daripada operasi elektif, dan rentan terhadap kebocoran anastomosis dan penyembuhan yang buruk. Dari sudut pandang dokter bedah, pembedahan darurat sebagian besar dilakukan oleh dokter bedah muda dengan sedikit pengalaman dalam menanganinya, dan terbatasnya waktu yang tersedia untuk observasi dan pemahaman tentang kondisi tersebut, membuatnya sulit untuk menjamin hasil pengobatan. Oleh karena itu, penting untuk meningkatkan kesadaran akan obstruksi usus dan mempersiapkan diri secara memadai sebelum pembedahan untuk meningkatkan hasil pengobatan dan mengurangi komplikasi. Hal terpenting yang perlu diketahui oleh pasien dengan obstruksi usus, bukan hanya ada atau tidaknya obstruksi usus, tetapi juga tingkat obstruksinya. Kekhawatiran terbesar bagi para dokter adalah, bahwa jika mereka tidak segera mengoperasi, mereka mungkin melewatkan kesempatan untuk mengoperasi dan membahayakan pasien; tetapi jika mereka mengoperasi dengan segera, apakah mereka akan mengoperasi pasien yang tidak boleh dioperasi dan menyesalinya jika mereka membuka rongga perut. Untuk mengatasi masalah ini, penting untuk memiliki pemahaman yang baik mengenai kondisi ini. Pertama-tama, karakteristik obstruksi usus harus didefinisikan dengan jelas: kolik paroksismal atau persisten adalah ciri terpenting dari obstruksi usus mekanis dan gangguan suplai darah usus. Jika dikombinasikan dengan demam, peningkatan jumlah darah, suara usus hiperaktif atau muntah, ini menunjukkan kondisi yang serius; jika disertai dengan keluarnya cairan anal seperti kopi, ini bahkan lebih mengindikasikan gangguan aliran darah usus dan memerlukan perawatan bedah darurat; pasien dengan distensi abdomen kronis tanpa kolik, suara usus lemah atau tidak ada, atau situasi yang bebas dari gangguan aliran darah usus, atau situasi yang tidak dapat diobati. Penanganan bedah darurat sering kali tidak diperlukan. Pada pasien dengan riwayat pembedahan sebelumnya, karakteristik prosedur pembedahan sebelumnya dan gejala pascaoperasi serta tanda-tanda perut sangat menentukan untuk diagnosis obstruksi usus dan pilihan pengobatan dan harus diklarifikasi sebelum pembedahan. Bahkan dengan keluhan, gejala, dan tanda yang sama, dokter yang berbeda dengan kualifikasi yang berbeda mungkin memiliki pemahaman yang berbeda tentang kondisi tersebut karena pengalaman, gaya berpikir, dan pengetahuan mereka yang berbeda, dan diskusi singkat di antara beberapa dokter akan lebih membantu dalam mengklarifikasi diagnosis dan merumuskan rencana perawatan yang masuk akal. Jika ini adalah episode pertama obstruksi usus adhesif, ini berarti bahwa usus belum memiliki masalah sebelumnya dengan saluran, dan bahwa episode saat ini mungkin merupakan kombinasi dari obstruksi makanan di atas penyempitan progresif lumen usus. Tentu saja, jika obstruksi semakin memburuk dan terdapat perbedaan diameter yang besar antara ujung proksimal dan distal obstruksi, maka akan sulit untuk memulihkan patensi dengan sendirinya, dan pembedahan akan diperlukan sesegera mungkin. Jika terdapat episode berulang dari obstruksi usus sebelumnya, ini berarti bahwa masalah penyempitan usus tetap ada dan pengobatan non-bedah sering gagal untuk menyelesaikan masalah sepenuhnya dan diperlukan pembedahan. Anda tidak boleh menolak pembedahan karena “semakin banyak Anda mengoperasi, semakin banyak perlengketan yang akan Anda miliki”, karena “perlengketan” dan “obstruksi” adalah dua konsep yang berbeda. Tujuan pembedahan bukan untuk mengobati perlengketan, tetapi untuk mengobati obstruksi. Obstruksi usus pascaoperasi dini terkadang sulit ditangani. Obstruksi usus inflamasi pascaoperasi awal disebabkan oleh kombinasi oedema, penebalan dan adhesi di dinding usus. Karena usus melekat dengan kuat, padat dan oedematous, sangat sulit untuk memisahkannya melalui pembedahan dan rentan terhadap kerusakan usus yang luas dan komplikasi pascaoperasi fistula usus, sehingga pembedahan tidak dianjurkan. Dengan pengobatan non-bedah seperti nutrisi parenteral total, penghambat pertumbuhan dan glukokortikoid, mayoritas pasien dapat pulih [2]. Namun, obstruksi usus awal setelah operasi perut tidak semuanya merupakan obstruksi usus inflamasi, pasien individu dapat mengalami obstruksi usus mekanis seperti kolik perut setelah pemulihan sebagian fungsi usus. Tentu saja, banyak faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pengelolaan obstruksi usus pasca operasi awal, seperti keadaan operasi terbaru, kesulitan operasi ulang, tingkat gangguan dan gangguan pada perut, kemampuan pasien untuk mentolerirnya, cara operasi, dukungan dan pemahaman pasien dan keluarganya, dampaknya pada reputasi ahli bedah sebelumnya, dll. Oleh karena itu, jenis obstruksi usus ini rentan terhadap penyimpangan dalam pengelolaan dan perlu ditangani dengan sangat serius. Tindakan pengobatan non-bedah pada periode perioperatif Jika keputusan dibuat untuk mengobati obstruksi usus secara non-bedah, setiap tindakan pengobatan harus dilakukan dan tidak boleh hanya formalitas: dekompresi gastrointestinal bukan hanya tabung drainase yang dipasang ke dalam perut pasien, yang tidak mencapai tujuan dekompresi usus; ujung tabung dekompresi harus ditempatkan di proksimal ke obstruksi sehingga saluran usus tetap kosong dan obstruksi dapat dengan mudah dihilangkan. Untuk mengurangi distensi usus akibat isi usus, selain puasa dan dekompresi gastrointestinal, penghambat pertumbuhan dalam jumlah yang memadai harus digunakan untuk meminimalkan sekresi dan kehilangan cairan pencernaan. Meningkatkan tekanan osmotik koloid plasma melalui diuresis, infus plasma atau albumin membantu meringankan edema dinding usus, memperbesar diameter internal kanal usus dan meningkatkan suplai oksigen ke mukosa usus; menghilangkan asites membantu meningkatkan motilitas usus. Dukungan nutrisi adalah pilihan yang diperlukan untuk pasien dengan obstruksi usus karena meningkatkan tekanan osmotik koloid plasma dengan meningkatkan status nutrisi dan mampu menyediakan nutrisi yang dibutuhkan tubuh. Banyak pasien menderita konstipasi kronis sebelum pembedahan, tetapi faktor ini sering diabaikan oleh pasien dan tenaga kesehatan profesional. Selama pemulihan fungsi usus setelah pembedahan, sejumlah besar air diserap dari isi usus dan, bersama dengan gangguan dinamika usus, tinja yang kering menyumbat usus, sehingga mudah terjadi gejala obstruksi usus. Jika faktor konstipasi pra-operasi ini diabaikan, maka akan mudah untuk salah menilai kondisi ketika berhadapan dengan obstruksi usus pasca-operasi, atau bahkan salah menerapkan perawatan bedah. Namun demikian, jika riwayat ini dipahami dan tindakan seperti enema, kateterisasi dan promosi buang air besar digunakan, obstruksi usus sering kali dapat sembuh dengan sendirinya. Nilai diagnostik dan signifikansi film polos abdomen tidak perlu diuraikan, tetapi CT sangat bermanfaat dalam diagnosis obstruksi usus: tumor, batu feses dan lesi yang menempati lainnya dapat diungkap oleh CT, dilatasi usus yang menyebar sering menunjukkan dismotilitas, dilatasi usus parsial dan kolaps usus parsial menunjukkan bagian tertentu dari usus dengan obstruksi pada bagian tersebut, menunjukkan obstruksi usus mekanis. CT juga dapat mengungkapkan kelainan seperti asites, penebalan dinding kanal usus, dan adhesi antara dinding usus, yang semuanya penting untuk mengidentifikasi penyebab obstruksi dan memilih pengobatan. Misalnya, pada obstruksi usus inflamasi pascaoperasi awal, CT menunjukkan penebalan dinding usus, hilangnya batas dinding usus dan berkurangnya atau bahkan hilangnya lumen usus; pada torsi usus, akar mesenterika terlihat terpelintir dalam bundel, dan bayangan vaskular konsentris terlihat pada pemindaian yang disempurnakan; pada obstruksi usus akibat kepompong perut, usus terlihat terkurung dalam peritoneum, menyerupai massa. Kontras yodium oral secara klinis berharga dalam mengevaluasi tingkat patensi usus dan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit pada pasien yang diobati secara non-operatif [3]. Apa yang disebut kotoran seperti kopi dan asites berdarah adalah tanda-tanda pencekikan usus, yang seharusnya tidak pernah ditafsirkan sebagai indikasi untuk eksplorasi bedah, apalagi menunggu secara pasif karena tidak adanya gejala yang disebutkan di atas sampai muncul. Perilaku semacam itu merupakan pengabaian tugas yang serius. Sudah diketahui bahwa perlengketan usus mudah terjadi setelah pembedahan perut dan, secara umum, semakin kompleks pembedahannya, semakin parah perlengketan, yang dimulai segera setelah pembedahan, memburuk dalam waktu sekitar 2 minggu dan paling parah dalam waktu 3 bulan, setelah itu perlengketan mulai melonggarkan secara bertahap. Karena alasan ini, yang terbaik adalah melakukan dua operasi perut setidaknya 3 bulan terpisah atau dalam waktu 2 minggu. Tentu saja, jika pasien mengalami obstruksi usus mekanis pasca-operasi yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan non-operasi, maka pembedahan harus selalu dilakukan, tetapi prosedurnya harus dipilih secara hati-hati dan tidak boleh terlalu rumit. Selain kompleksitas operasi terakhir dan kontaminasi rongga perut, pemeriksaan fisik perut juga dapat membantu dalam menilai kemungkinan pemisahan usus yang melekat. Jika perut keras, ini menunjukkan adhesi perut yang parah; jika perut lunak, usus yang melekat dapat dengan mudah dipisahkan. CT abdomen juga dapat memberikan gambaran tentang tingkat adhesi dan kemungkinan pemisahan usus. Pilihan sayatan didasarkan pada pertimbangan berikut: membuat sayatan yang paling dekat dengan lesi memudahkan operasi, misalnya untuk tumor gastrointestinal atau operasi awal lainnya, tetapi untuk operasi ulangan atau operasi multipel, terutama jika ada perlengketan di bawah sayatan, jika perut dimasuki langsung di sepanjang sayatan asli, meskipun paling dekat dengan lesi dan bekas luka sayatan asli dapat dihilangkan secara insidental, saluran usus sering kali rusak di banyak tempat tepat setelah memasuki perut. Saluran usus sering rusak di banyak tempat, dan bahkan ketika saluran telah dipotong, tidak diketahui apakah sudah memasuki rongga perut. Menurut statistik luar negeri, sekitar 30% pasien yang dioperasi untuk obstruksi usus adhesif mengalami kerusakan usus subincisional jika mereka masuk ke perut melalui sayatan asli. Untuk jenis pembedahan ini, bagian adhesi yang paling serius harus dihindari, dan metode yang paling umum adalah memperpanjang sayatan asli, sehingga lebih mudah untuk memasuki rongga perut dari bagian yang diperpanjang, dan kemudian secara bertahap memisahkan bagian adhesi yang lebih berat, yang dapat mengurangi kemungkinan cedera usus. Jika sayatan lain dibuat dari bagian lain, suplai darah di antara kedua sayatan harus diperhitungkan. Penulis pernah bertemu dengan seorang pasien yang menjalani dua kali operasi yang hanya berselang 2 minggu dengan sayatan median abdomen dan sayatan trans-rektal abdomen, yang keduanya panjang, sehingga mengakibatkan nekrosis pada seluruh dinding perut di antara kedua sayatan tersebut, yang menyebabkan cacat dinding perut. Sayatan pada jenis pembedahan ini harus menghindari cedera radiasi, dan untuk pembedahan panggul, sayatan melintang atau melengkung sering dibuat di perut bagian tengah dan bawah. Dari sudut pandang pencegahan obstruksi usus pasca operasi, kemungkinan terjadinya perlengketan pada usus di bawah sayatan (25%) juga secara signifikan lebih kecil daripada sayatan longitudinal (70%). Diameter usus distal dan proksimal dari obstruksi sering ditemukan sangat jauh terpisah selama obstruksi usus, dalam hal ini anastomosis ujung-ke-sisi atau lateral harus digunakan, daripada anastomosis ujung-ke-ujung, untuk menghindari intususepsi atau obstruksi pasca operasi, atau bahkan fistula anastomotik. Obstruksi distal ke anastomosis adalah penyebab umum obstruksi pasca operasi yang tidak teratasi dan fistula usus, sehingga seluruh saluran pencernaan harus dieksplorasi sepenuhnya sebelum anastomosis usus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya obstruksi ganda. Banyak ahli bedah yang memiliki kebiasaan membiarkan segmen usus yang tersumbat terbuka dengan cara anastomosis lateral ketika sulit untuk mengangkat segmen yang sakit, atau ketika perlengketan tidak dapat dipisahkan. Ini harus digunakan dengan hati-hati. Penulis telah melihat seorang pasien yang memiliki tujuh anastomosis lateral dalam satu operasi dan masih mengalami obstruksi usus pasca operasi. Faktanya, dalam kasus ini, bahkan jika kanal usus dipulihkan, sindrom usus pendek dan sindrom kolateral buta akan terjadi akibat hubungan arus pendek yang berlebihan, yang akan lebih dari sepadan dengan biayanya. Bagi mereka yang tidak dapat dipisahkan dari perlekatan, jika perlekatannya tidak besar, perlekatan tersebut dapat dihilangkan. Jika perlekatannya besar, tidak disarankan untuk memisahkannya secara paksa, dan enterostomi distal atau proksimal dapat dibuat untuk meredakan obstruksi, dan usus kecil dapat diintubasi atau distoma secara eksternal. Setelah jangka waktu tertentu, adhesi dan obstruksi pada ujung distal stoma sebagian besar akan sembuh dengan sendirinya, di mana stoma dapat dikembalikan. Pada sebagian pasien, setelah obstruksi dipulihkan, integritas usus dapat dipulihkan dengan mengeluarkan stoma secara langsung, bahkan tanpa operasi pengangkatan stoma. Pemisahan adhesi yang dipaksakan sering kali menyebabkan konsekuensi yang tidak dapat dikelola: fistula usus, infark ulang pasca operasi, perdarahan masif dari permukaan plasma usus, reseksi usus yang luas dan sindrom usus pendek, dan lain-lain. Dalam kasus kepompong perut atau perlengketan usus yang luas dan parah, jika operator tidak cukup percaya diri untuk menyelesaikan operasi, maka tidak disarankan untuk memaksakan operasi dan mengakhirinya lebih awal hanya dengan perawatan yang paling sederhana untuk meringankan gejala dan memfasilitasi operasi selanjutnya. Jika tidak, semakin banyak operasi yang dilakukan, semakin sulit operasi berikutnya dan semakin besar risiko bagi pasien. Setelah debridemen parsial dari perlengketan, gejala obstruksi usus sangat mungkin memburuk karena obstruksi tidak sepenuhnya terangkat dan saluran usus mengalami oedematous dan lumpuh pasca operasi, kadang-kadang mengharuskan operasi ulangan untuk obstruksi usus ketika waktunya belum matang, sehingga membuat operasi pembedahan menjadi sangat sulit. Pada penyakit Crohn usus halus, obstruksi usus sering dikombinasikan dengan fistula internal dan abses antara kolateral usus, dan sejumlah besar usus halus terjebak bersama dalam suatu massa. Pada pasien seperti itu, puasa, nutrisi parenteral, glukokortikoid atau antibodi monoklonal TNF dapat diberikan terlebih dahulu. Dalam kasus abses abdominal atau interkapsular gabungan, drainase abses dapat dilakukan terlebih dahulu untuk mengurangi tingkat peradangan secara signifikan, dan obstruksi seringkali dapat dihilangkan, bahkan jika obstruksi tidak dihilangkan, tingkat reseksi usus akan berkurang secara signifikan. Kesulitan lain dalam pembedahan obstruksi usus adalah penentuan tingkat suplai darah, terutama ketika berhadapan dengan iskemia usus yang luas/lumpur atau penyakit pembuluh darah mesenterika, ahli bedah sering kali sangat bertentangan: jika mereka ingin memiliki anastomosis yang memuaskan, anastomosis harus dibuat di lokasi dengan suplai darah yang benar-benar dapat diandalkan, dan tabung usus dengan suplai darah yang tidak pasti harus diangkat, yang sering kali mengakibatkan pengangkatan terlalu banyak tabung usus dan dapat dengan mudah menyebabkan sindrom usus pendek; jika mereka ingin mempertahankan lebih banyak tabung usus, maka tabung usus yang tidak sepenuhnya Jika lebih banyak usus yang akan dipertahankan, usus yang tidak sepenuhnya nekrotik tidak boleh dibuang, karena hal ini akan meninggalkan anastomosis dengan suplai darah yang tidak pasti dan membuatnya rentan terhadap fistula atau striktur anastomotik pasca operasi. Bahkan, tidak perlu melakukan anastomosis usus segera setelah reseksi usus. Jika stoma eksternal ditempatkan pada ujung tabung usus yang terputus, semua masalah terpecahkan: tabung usus yang tidak nekrotik secara pasti tetapi memiliki suplai darah yang tidak pasti dapat ditempatkan secara eksternal, dan pengamatan dinamis pasca operasi akan menentukan apakah mereka harus direseksi atau dipertahankan sesuai dengan perubahan suplai darah. Hal ini memastikan suplai darah ke anastomosis usus dan sejalan dengan konsep operasi pengendalian kerusakan pada pasien yang sakit kritis. Untuk iskemia usus kronis, enteroskopi fibreoptik intraoperatif dapat dilakukan: mukosa usus sangat tidak toleran terhadap iskemia dan hipoksia, dan meskipun suplai darah ke lapisan otot plasma usus normal, mukosa usus mungkin iskemik dan nekrotik atau bahkan terlepas, yang dapat dilihat sekilas dengan enteroskopi intraoperatif dan memberikan dasar untuk tingkat reseksi usus. Kesimpulannya, jika luas reseksi usus kecil, area suplai darah yang meragukan harus dihilangkan untuk membuat suplai darah anastomotik dapat diandalkan. Namun demikian, jika reseksi usus yang ekstensif dilakukan dan ada kemungkinan sindrom usus pendek setelah pembedahan, area suplai darah yang meragukan harus dibiarkan di tempat untuk menghindari lebih banyak luka. Untuk menghindari fistula anastomotik, enterostomi harus dibuat dan stoma harus dikembalikan pada tahap elektif. Penanganan obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor stadium lanjut terutama ditujukan untuk menghilangkan obstruksi dan merupakan bentuk pembedahan reduksi. Pencegahan obstruksi ulang Obstruksi ulang lebih umum terjadi setelah obstruksi usus. Untuk menghindari masalah ini, berbagai upaya telah dilakukan, tetapi sejauh ini belum ada hasil yang memuaskan. Sekarang diyakini bahwa adhesi merupakan bagian integral dari penyembuhan jaringan, tetapi dalam keadaan normal, tubuh akan melepaskan adhesi itu sendiri melalui proses fibrinolisis dalam waktu singkat setelah terbentuk. Jika peritoneum rusak oleh peregangan yang berlebihan, pemotongan, kontusio, iskemia, pengeringan dan hematoma karena trauma atau intervensi bedah, proses fibrinolitik terhenti dan deposisi fibrin dan mekanisasi bahkan dapat terjadi, menghasilkan adhesi yang padat. Ada berbagai metode anti-adhesi, termasuk penggunaan heparin, glukokortikoid, NSAID dan natrium hyaluronat, yang semuanya tidak efektif dan bahkan memiliki efek samping. Langkah-langkah yang paling efektif untuk mencegah adhesi dan obstruksi saat ini dianggap untuk mengurangi iritasi peritoneum yang merugikan yang disebabkan oleh manipulasi bedah dan benda asing perut, untuk memperhatikan perlindungan usus dan peritoneum, untuk mengoperasi dengan hati-hati untuk mengurangi perdarahan dan ligasi yang dihasilkan dan elektrokoagulasi, untuk menyiram rongga peritoneum secara memadai sebelum menutup perut, untuk menghilangkan semua benda asing, termasuk jaringan inaktivasi autologus dan gumpalan darah, dan untuk menghilangkan permukaan kasar dari membran plasma bila memungkinkan. Dalam kasus kerusakan yang luas pada permukaan membran plasma usus, penyelarasan internal harus digunakan untuk mencegah reinfark dan penempatan agen anti-perekat tidak dianjurkan. Kesimpulan Penanganan bedah obstruksi usus harus diberi prioritas tinggi. Pemahaman yang cermat dan hati-hati tentang kondisi sebelum operasi, memilih waktu yang tepat, personel yang tepat dan prosedur yang tepat akan mengarah pada hasil perawatan yang ideal. Jika operasi tidak dapat diselesaikan dengan memuaskan, jangan bertindak sembrono agar tidak mengakhiri operasi jika tidak dapat dilanjutkan, tetapi “tetaplah sederhana” untuk memfasilitasi perawatan di masa mendatang.