I. Definisi
Stress ulcers (SU) adalah erosi gastrointestinal akut dan ulkus yang terjadi pada tubuh dalam kondisi stres berat seperti berbagai jenis trauma berat dan penyakit kritis, dan pada akhirnya dapat menyebabkan perdarahan gastrointestinal, perforasi dan kerusakan lesi yang ada. SU juga dikenal sebagai lesi mukosa lambung akut (AGML), gastritis erosif akut, dan gastritis hemoragik akut, dll. Oleh karena itu, pencegahan SU merupakan bagian integral dari penyelamatan pasien yang sakit kritis.
II. Etiologi terjadinya ulkus stres (stresor)
Berbagai penyakit dapat menyebabkan terjadinya SU, di antaranya stresor yang paling umum adalah:
1. Trauma kranial berat (juga dikenal sebagai ulkus Cushing)
2. Luka bakar parah (juga dikenal sebagai Curling ulcers)
3 . Trauma berat dan berbagai prosedur pasca operasi yang sulit dan kompleks
4.Infeksi sistemik yang serius
5.Sindrom disfungsi multi-organ (MODS) dan/atau kegagalan multi-organ (MOF)
6, syok, resusitasi jantung, paru, dan otak setelah pembedahan
7, Kecelakaan kardiovaskular
8. Stres psikologis yang parah, seperti trauma, stres yang berlebihan, dll.
Patogenesis ulkus stres
Melemahnya fungsi pertahanan mukosa lambung dan peningkatan relatif aksi faktor kerusakan mukosa lambung adalah mekanisme utama patogenesis SU.
1. Berkurangnya pertahanan mukosa lambung: gangguan mikrosirkulasi terlokalisasi pada mukosa di bawah tekanan, berkurangnya penghalang mukosa (bikarbonat) dan fungsi penghalang epitel.
2, peningkatan sekresi asam lambung: di antara berbagai faktor cedera, asam lambung memainkan peran penting pada tahap awal penyakit, faktor cedera lainnya termasuk peningkatan sekresi pepsinogen, dan berbagai mediator inflamasi yang diproduksi dalam kondisi iskemik.
3. Disregulasi neuroendokrin: hipotalamus, nukleus paraventrikular, dan sistem limbik adalah pusat integrasi dalam menanggapi stres. Mediator sentral seperti hormon pelepas tirotropin (TRH), 5-hidroksitriptamin (5-HT), dan amina kortikosteroid mungkin terlibat dan memediasi perkembangan SU.
IV. Manifestasi klinis dari ulkus stres
1. Gambaran klinis:
(1) Semakin parah penyakit primer, semakin tinggi kejadian (SU), semakin agresif penyakitnya dan semakin tinggi tingkat kematiannya.
(2) Tidak ada gejala prodromal yang jelas (seperti sakit perut, refluks asam, dll.), manifestasi klinis utama adalah perdarahan saluran cerna bagian atas (muntah darah atau tinja hitam) dan gejala syok hemoragik. Pada pasien tanpa perdarahan terbuka, cairan lambung positif atau tes darah okultisme feses dan penurunan konsentrasi hemoglobin ≥20g/L yang tidak dapat dijelaskan harus dianggap sebagai kemungkinan stress ulcer dengan perdarahan.
(3) Apabila perforasi terjadi pada SU, tanda dan gejala abdomen akut mungkin ada.
(4) Terjadinya SU sebagian besar terkonsentrasi dalam waktu 3 hingga 5 hari dari produksi penyakit primer, dan dapat diperpanjang hingga 2 minggu dalam beberapa kasus.
2. Ciri-ciri endoskopi dari ulkus radikal.
(1) Lesi paling sering terjadi pada tubuh lambung, tetapi juga dapat dilihat pada esofagus, duodenum dan jejunum.
(2) Morfologi lesi didominasi oleh erosi dan ulkus multipel, yang pertama menunjukkan beberapa bintik perdarahan atau bercak perdarahan, dan kedalaman ulkus dapat mencapai submukosa, lapisan otot intrinsik dan lapisan membran plasma.
V. Diagnosis ulkus stres
Jika ada riwayat stres, perdarahan saluran cerna bagian atas dan perforasi dalam waktu 2 minggu setelah timbulnya penyakit asli, endoskopi harus dilakukan segera setelah kondisinya memungkinkan, dan diagnosis SU dapat ditegakkan jika terdapat lesi seperti erosi dan ulkus.
VI. Pencegahan ulkus stres
Pencegahan ulkus stres adalah penting dan harus menjadi prioritas bagi pasien berisiko tinggi dengan pemantauan gastrointestinal.
1. Berikut ini diklasifikasikan sebagai kelompok berisiko tinggi untuk SU.
(1) Usia lanjut (usia ≥ 65 tahun);
(2) Trauma berat (trauma kranioserebral, luka bakar, komplikasi toraks dan abdomen, operasi besar yang sulit, dll.);
(3) Syok gabungan atau hipotensi persisten;
(4) Infeksi sistemik yang parah;
(5) MODS yang rumit, ventilasi mekanis >3d;
(6) Penyakit kuning yang parah;
(7) Gangguan koagulasi gabungan;
(8) Pasca transplantasi organ;
(9) Imunosupresi berkepanjangan dan nutrisi ekstra gastrointestinal;
(10) Riwayat ulkus dalam waktu 1 tahun;
2. Manajemen aktif penyakit primer, menghilangkan stresor; anti infeksi, anti shock, pencegahan dan pengendalian hipertensi intrakranial, perlindungan jantung, otak, ginjal dan fungsi organ vital lainnya.
3. Memantau saluran pencernaan, memasukkan tabung lambung, secara teratur menguji pH asam lambung atau melakukan tes pH lambung 24 jam, dan secara teratur menguji darah okultisme feses.
4. Bagi mereka yang memiliki riwayat ulkus, gastroskopi dapat dilakukan sebelum periode perioperatif pembedahan besar untuk mengklarifikasi apakah ada ulkus gabungan.
5. Pencegahan narkoba
(1) Obat penekan asam.
(1) Profilaksis pra-operasi: Untuk pasien yang akan menjalani pembedahan besar dan diperkirakan akan mengalami komplikasi pasca-operasi SU, penekan asam oral atau antasida dapat diterapkan dalam waktu seminggu sebelum periode peri-operasi untuk meningkatkan pH lambung. Obat yang umum digunakan meliputi: penghambat pompa proton (PPI) omeprazol 20mg, 1 kali/d; penghambat reseptor histamin: famotidin 20mg, 2 kali/d; ranitidin 150mg, 2 kali/d, simetidin 400mg, 2 kali/d.
(2) Pencegahan untuk trauma berat dan kelompok berisiko tinggi: PPI harus diberikan secara intravena setelah timbulnya penyakit untuk menaikkan pH di lambung dengan cepat hingga di atas 4, misalnya omeprazole (40mg, 2 kali/d).
(2) Antasida termasuk: aluminium hidroksida, magnesium aluminium karbonat, larutan natrium bikarbonat 5%, dll., yang dapat disuntikkan melalui tabung lambung untuk membawa pH intragastrik ≥ 4.
(3) Agen pelindung mukosa termasuk: aluminium thioglycollate, prostaglandin E, dll., yang harus diberikan tidak kurang dari 2 minggu.
6.Terapi suportif
(1) Jika kondisinya memungkinkan, dorong pemberian makan dini untuk menetralkan asam lambung dan meningkatkan fungsi penghalang mukosa gastrointestinal.
(2) Jika terjadi hipoproteinemia, gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa, maka harus dilakukan suplementasi dan penyesuaian tepat waktu.
VII. Pengobatan ulkus stres yang dipersulit oleh perdarahan gastrointestinal
Begitu ditemukan gejala pendarahan saluran cerna seperti muntah darah atau tinja berwarna hitam, itu menandakan bahwa SU telah terjadi. Pada saat ini, selain terus mengobati penyakit aslinya, berbagai tindakan harus segera diambil untuk menghentikan pendarahan dan mengobati ulkus stres.
1. Segera transfusi darah dan rehidrasi untuk mempertahankan sirkulasi darah normal.
2. Dengan cepat meningkatkan pH intragastrik hingga ≥6 untuk meningkatkan agregasi trombosit dan mencegah lisis trombus, menciptakan kondisi yang diperlukan untuk hemostasis intragastrik.
(1) Obat yang direkomendasikan adalah injeksi PPI (omeprazole, dosis pertama 80mg, kemudian 40mg, pemeliharaan q8h)
(2) Injeksi H2 blocker, Famotidine (40mg), Cimetidine (800mg) IV dua kali sehari.
(3) Pemberian obat alkali secara intragastrik (misalnya, aluminium hidroksida, dll.) untuk menjaga pH cairan lambung di atas 6.
(4) Jika kondisinya memungkinkan, penghambat pertumbuhan juga dapat dipertimbangkan.
3. Bagi mereka yang mengalami infeksi bakteri gabungan pada luka bakar dll., aplikasi agen pelindung mukosa dan antibiotik harus diperkuat untuk mencegah perpindahan flora.
4.Untuk pasien dengan gangguan koagulasi, suspensi trombosit, kompleks protrombin dan obat lain untuk meningkatkan koagulasi dapat ditransfusikan.
5. Jika kondisi tidak dapat dikontrol setelah pengobatan obat, gastroskopi darurat harus segera dilakukan jika kondisinya memungkinkan, untuk memperjelas diagnosis, dan pengobatan hemostasis endoskopi dapat dilakukan.
6.Jika pendarahan tidak dapat dihentikan secara efektif dengan pengobatan dan intervensi endoskopi, perawatan bedah dapat dipertimbangkan jika situasinya memungkinkan untuk menyelamatkan nyawa pasien.
7. Setelah pendarahan berhenti, obat anti-ulkus harus dilanjutkan sampai ulkus sembuh. Obat yang direkomendasikan adalah PPI, H2 blocker, dll. Pengobatannya adalah 4-6 minggu.