Mesothelioma pleura adalah tumor pleura yang berasal dari mesotelium pleura, dengan kasus jinak lebih jarang terjadi dan mesothelioma pleura ganas lebih sering terjadi. Diagnosis dini sulit dilakukan dan prognosisnya buruk. 80% kejadian dikaitkan dengan paparan asbes dan faktor penyebab lainnya mungkin termasuk infeksi virus simian, paparan non-spesifik terhadap senyawa industri dan genetika. Karena asbes masih banyak digunakan, kejadiannya diprediksi akan terus meningkat dan mencapai puncaknya dalam 10 tahun ke depan. Masih kurangnya pengobatan yang efektif dan median waktu bertahan hidup hanya 4-12 bulan. Diagnosis dan pengobatan mesothelioma pleura telah menjadi tantangan medis lain yang perlu kita hadapi setelah kanker paru-paru dan perlu diberi perhatian dan fokus lebih. Jin Minghua, Departemen Bedah Toraks, Rumah Sakit Dada Provinsi Shandong
1. Diagnosis mesothelioma pleura
Meningkatkan tingkat diagnosis, terutama tingkat diagnosis dini, sangat berharga untuk meningkatkan prognosisnya. Manifestasi klinis mesothelioma pleura bervariasi dalam beberapa tahun terakhir. Manifestasi klinis utama adalah efusi pleura (sekitar 60%) dan nyeri dada (sekitar 60%); gejala sistemik termasuk penurunan berat badan dan kelemahan, dll. <30% dari mereka yang memiliki gejala sistemik pada saat diagnosis biasanya muncul pada tahap akhir penyakit, dan <10% dari mereka yang tanpa gejala. Tanda-tanda umum termasuk tanda-tanda terkait efusi pleura (perkusi keruh, penurunan suara napas, dll.), fiksasi toraks, penurunan suara napas atau suara napas bronkial, jari-jari lesung dan alu (kurang umum) dan tanda-tanda invasi lokal (sindrom obstruksi vena cava superior, kompresi saraf atau esofagus, dll.). Temuan klinis ini tidak terlalu spesifik dan dapat dengan mudah dikacaukan dengan metastasis pleura, efusi pleura yang dienkapsulasi, dan kanker paru perifer, yang sering salah didiagnosis. 1.1 Pencitraan diagnostik Pencitraan memainkan peran penting dalam diagnosis mesothelioma pleura. Meskipun sensitivitas diagnostik dan spesifisitas radiografi dada sinar-X rendah, namun masih merupakan sarana diagnosis yang paling dasar. Mesothelioma pleura harus dipertimbangkan bila lesi memiliki manifestasi linier penebalan pleura, nodul atau massa, kerusakan osteolitik lokal pada tulang rusuk dan sejumlah besar efusi pleura. CT dada secara signifikan lebih baik daripada radiografi dada sinar-X dalam mengevaluasi tingkat dan derajat invasi dan kemanjurannya, dan juga dapat memandu tusukan; efek ruang aliran pembuluh darah, kemampuan pencitraan multiplanar dan resolusi jaringan lunak yang baik dari pencitraan resonansi magnetik membuatnya lebih unggul dari CT dalam menunjukkan keterlibatan pleura interlobular horizontal, pleura diafragma dan peritoneal subdiafragma, tetapi lebih rendah dari CT dalam mendeteksi kalsifikasi intra-tumoral dan kerusakan tulang rusuk. tomografi dapat mengidentifikasi metastasis kelenjar getah bening mediastinum serta metastasis jauh yang tidak diketahui, yang sangat membantu dalam pementasan dan perencanaan pengobatan serta memiliki potensi diagnostik yang baik. 1.2 Diagnosis histologis Biopsi pleura dan sitologi efusi pleura mudah dilakukan tetapi tidak memiliki tingkat positif yang tinggi. Secara khusus, biopsi torakoskopi televisi adalah cara terbaik untuk mendiagnosis mesothelioma pleura, karena memungkinkan pengamatan langsung terhadap ukuran dan distribusi lesi dan invasi organ-organ yang berdekatan, dan memungkinkan spesimen biopsi yang cukup diperoleh di bawah visualisasi langsung, dan relatif sederhana, tidak terlalu invasif dan mudah diterima oleh pasien. Tingkat diagnosis adalah 26% dengan thoracentesis saja, hingga 39% dengan biopsi pleura yang dikombinasikan dengan sitologi efusi pleura, dan hingga 98% dengan biopsi thoracoscopic. 1.3 Penyaringan untuk penanda Banyak pasien yang sudah berada dalam stadium lanjut pada saat diagnosis, sehingga para peneliti telah mencoba menyaring penanda dari darah dan cairan rongga plasma yang mudah dideteksi, spesifik dan sensitif, di antaranya protein terkait mesothelial terlarut dan protein penghubung tulang telah dipelajari. Ini adalah indikator diagnostik awal yang menjanjikan. 1.4 Eksplorasi metode diagnostik berbasis chip gen Perkembangan pesat teknologi biologi molekuler telah memungkinkan untuk menganalisis perubahan profil ekspresi gen selama perkembangan tumor melalui teknologi microarray gen dengan throughput dan paralelisme yang tinggi, dan banyak penelitian baru telah dilakukan untuk mengeksplorasi metode baru diagnosis berbasis microarray gen. Meskipun diagnosis berbasis microarray gen masih dalam tahap penelitian, namun telah menunjukkan prospek yang baik untuk diaplikasikan. 1.5. Mengetik Mesothelioma pleura biasanya diklasifikasikan ke dalam tipe terbatas dan difus berdasarkan pola pertumbuhan dan morfologi kasar, dengan tipe terbatas sebagian besar jinak dan beberapa menjadi ganas tingkat rendah, dan tipe difus yang berasal dari pleura itu sendiri, yang hampir selalu sangat ganas. Biasanya ada empat jenis jaringan: (1) epitel, yang menyumbang sekitar 40% kasus dan sering dikaitkan dengan efusi pleura dan memiliki prognosis yang baik; (2) sarkomatosa, yang menyumbang sekitar 20% kasus dan biasanya tidak terkait dengan efusi pleura dan memiliki prognosis yang paling buruk; (3) campuran, yang menyumbang sekitar 35% kasus; dan (4) hiperplasia jaringan ikat, yang merupakan jenis yang paling tidak umum, terhitung sekitar 5% kasus. 1.6, Pementasan Untuk memprediksi prognosis pasien dan memandu pengobatan, para peneliti telah mencoba berbagai metode pementasan. Pada tahun 1990, International Union Against Cancer (IUAC) mengusulkan metode pementasan berdasarkan pementasan yang berlaku untuk tumor lain, yang secara empiris disempurnakan oleh International Society for Mesothelioma pada tahun 1994 untuk memberikan deskripsi pementasan yang lebih rinci dan ilmiah dan untuk mengevaluasi pementasan dalam kaitannya dengan prognosis jangka panjang dan kelangsungan hidup pasien. uji klinis prospektif untuk mengevaluasi pengobatan baru. Meskipun pementasan pasien dengan pencitraan sangat penting, namun pementasan yang benar untuk sebagian besar pasien hanya dapat ditentukan dengan pembedahan. 2. Status saat ini dan kemajuan dalam pengobatan Meskipun ada berbagai pendekatan untuk pengobatan mesothelioma pleura, seperti pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi, sampai saat ini belum ada bukti yang menunjukkan pendekatan mana yang lebih baik. Namun, dalam beberapa tahun terakhir, perawatan multidisiplin dan komprehensif telah menunjukkan hasil yang menggembirakan, dan beberapa perawatan baru sedang dalam penelitian intensif, membawa harapan baru untuk pengobatan mesothelioma pleura. 2.1 Pembedahan dan radioterapi Tujuan pembedahan adalah mengangkat tumor untuk meredakan gangguan pernapasan dan meningkatkan efikasi tindakan terapi adjuvan. Pneumonektomi ekstrapleural total dan pleurodesis parsial adalah dua metode pembedahan yang paling umum digunakan. Yang pertama memerlukan pengangkatan lengkap mural dan pleura viseral, paru-paru, diafragma dan bagian dari perikardium yang terkena, yang sangat invasif dan memiliki tingkat kematian perioperatif yang tinggi. Yang terakhir ini memerlukan pengangkatan (stripping) sebanyak mungkin pleura viseral dan mural sambil mempertahankan jaringan paru-paru, dan relatif kurang invasif dan banyak digunakan dalam praktik klinis. Waktu kelangsungan hidup median adalah 13 bulan. Tujuan utama radioterapi untuk mesothelioma pleura adalah: radioterapi profilaksis untuk menghindari implantasi sel tumor metastasis selama thorakoskopi atau pengangkatan saluran pembuangan dada; menghilangkan gejala; dan terapi ajuvan pasca-bedah sebagai bagian dari perawatan komprehensif. Kebutuhan untuk memperhitungkan sepenuhnya perlindungan organ-organ vital di sekitarnya seperti jantung, paru-paru, kerongkongan, dan sumsum tulang belakang ketika memberikan radioterapi ke dada meningkatkan kesulitan memberikan dosis radiasi yang memadai sambil menghindari komplikasi serius. Untuk pasien pada stadium awal, radioterapi dada dosis tinggi setelah perawatan bedah lengkap dapat mengurangi tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan waktu bertahan hidup. 2.2 Kemoterapi Tujuan utama kemoterapi adalah untuk meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, meningkatkan kualitas hidup dan meredakan gejala tumor. Hanya beberapa agen kemoterapi yang telah mencapai hasil yang baik sejauh ini. 2.2.1 Kombinasi kemoterapi dengan cisplatin dan agen anti-folat Kombinasi cisplatin dengan agen antifolat (pemetrexed, raltitrexed) telah mencapai hasil yang lebih baik daripada rejimen kemoterapi sebelumnya dan telah menjadi pengembangan penelitian penting dalam kemoterapi. 2.2.2 Kemoterapi agen tunggal Sejumlah uji coba non-acak telah menunjukkan bahwa kemoterapi agen tunggal konvensional kurang efektif. Adriamycin adalah agen tunggal yang paling banyak dipelajari dalam kemoterapi, tetapi tingkat respons terapeutiknya hanya 15%, dengan median waktu kelangsungan hidup 7-13 bulan, sementara kemoterapi agen tunggal lainnya seperti karboplatin, siklofosfamid, isosiklofosfamid dan paclitaxel memiliki tingkat respons terapeutik rata-rata 10%-20%. Agen kemoterapi baru yang telah muncul dalam beberapa tahun terakhir seperti liposomal anthracycline, gemcitabine dan pemetrexed juga memiliki kemanjuran yang tidak memuaskan sebagai agen tunggal. Pemetrexed adalah penghambat folat multi-target yang bekerja dengan menghambat berbagai enzim yang bergantung pada folat, dengan tingkat respons keseluruhan hanya 14% bila diterapkan sendiri. 2.2.3 Kemoterapi kombinasi Sebagian besar rejimen kemoterapi kombinasi didasarkan pada antibiotik antrasiklin atau obat berbasis platinum, dan sebagian besar rejimen ini memiliki tingkat respons kurang dari 20% dengan median kelangsungan hidup 6-12 bulan. 2.3 Terapi yang ditargetkan secara molekuler Terapi yang ditargetkan secara molekuler telah membuat terobosan penting pada kanker paru-paru non-sel kecil dan diharapkan bahwa terapi yang ditargetkan secara molekuler juga akan memberikan secercah harapan. Meskipun berbagai terapi yang ditargetkan telah dicoba dalam penelitian, namun hasilnya tidak memuaskan dan kelayakan klinis terapi yang ditargetkan secara molekuler menunggu studi yang lebih mendalam. 2.4 Imunoterapi dan terapi gen Imunoterapi dan terapi gen digunakan untuk menginduksi gangguan pada respons imun seluler dan humoral, sehingga memengaruhi respons imun terhadap tumor. Imunoterapi saat ini biasanya melibatkan pemberian interferon atau interleukin sistemik atau topikal di dada, tetapi hasil klinisnya beragam. Pengobatan lokal dapat menghambat produksi dan meningkatkan penyerapan efusi pleura, mengurangi produksi efusi yang dienkapsulasi dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien. Termokemoterapi infus toraks sering digunakan. Termokemoterapi adalah kombinasi panas dan kemoterapi, menggunakan efek biologis panas untuk membunuh sel tumor dan meningkatkan efek anti-tumor dari obat kemoterapi, dengan keduanya memainkan peran anti-tumor yang sinergis. Saat ini, efek pengobatan lokal telah dilaporkan secara tidak konsisten, dan diperlukan penelitian yang lebih mendalam. 3. Kesimpulan dan pandangan Mesothelioma pleura sangat ganas, berkembang dengan cepat dan masih belum memiliki pengobatan yang efektif, tetapi insidennya meningkat dan diperkirakan akan mencapai puncaknya pada tahun 2010-2020, yang menimbulkan tantangan baru, seperti dapatkah peran pembedahan dikonfirmasi oleh uji coba acak? Apakah peran radioterapi dalam pengobatan akan dikonfirmasi di masa depan? Kemoterapi kombinasi Pemetrexed dan cisplatin telah meningkatkan tingkat respons dan membuat kemajuan besar, tetapi adakah rejimen kemoterapi kombinasi yang lebih baik? Bagaimana kelayakan dan masa depan klinis imunoterapi, terapi gen dan terapi target? Ada banyak pertanyaan yang perlu ditelaah secara lebih mendalam. Meskipun masih kurangnya bukti medis berbasis bukti, dapat diprediksi bahwa model pengobatan multidisiplin dan terintegrasi akan menjadi arah penelitian masa depan dalam mesothelioma pleura. Dalam 2-3 tahun ke depan, uji klinis internasional besar yang saat ini sedang berlangsung diharapkan dapat memberikan informasi yang berguna untuk pengobatan mesothelioma pleura dan layak untuk kita harapkan.