Mesothelioma pleura ganas (MPM) adalah penyakit yang jarang terjadi, terutama invasif lokal, penyakit yang sangat ganas yang berasal dari sel mesotel pleura.
1. Etiologi dan epidemiologi[1]
Penyebab paling umum dari MPM adalah paparan asbes; selain itu, infeksi tuberkulosis, virus Rhesus40 , paparan nitrosamin, serat kaca, radiasi, torium oksitosik, zeolit, berilium dan asam hidrosianat, dan pneumonia aspirasi lipid dapat bertindak sebagai faktor penyebab, menyebabkan mutasi atau penghapusan pada gen manusia yang mengarah pada pengembangan MPM; penelitian lain menunjukkan bahwa MPM mungkin merupakan kelainan familial autosomal dominan. Insiden MPM di Australia adalah yang tertinggi di dunia, yaitu 3,54 per 100.000 orang yang berusia di atas 20 tahun. Prevalensi MPM sangat bervariasi di seluruh Tiongkok, mulai dari 0,1/100.000 hingga 0,6/100.000, dengan tren peningkatan secara keseluruhan. Di antara mereka, Kabupaten Dayao di Provinsi Yunnan memiliki insiden tertinggi, dengan insiden tahunan 8,5/100.000 (1977-1983) dan 17,75/100.000 (1987-1995). Rasio pria terhadap wanita adalah 2:1 hingga 3:1 di Tiongkok, sedangkan di Australia 6:1.
Biasanya diperlukan waktu 20 hingga 65 tahun dari paparan pertama terhadap asbes hingga timbulnya MPM. Pada tahun 1990-an, produksi dan penggunaan asbes dilarang di negara-negara maju di Eropa dan Amerika Serikat, yang puncak kejadian MPM diperkirakan sekitar tahun 2020. Perkembangan industri dan perlindungan tenaga kerja di Tiongkok tertinggal, dan asbes masih digunakan hingga saat ini, sehingga kejadian MPM akan terus tumbuh untuk waktu yang lama.
2. Diagnosis Di sebagian besar wilayah Cina, kejadian MPM rendah, sementara kurangnya tanda dan gejala spesifik telah menyebabkan tingkat kesalahan diagnosis penyakit yang tinggi, hingga 83,3% [2]. Dibutuhkan sekitar dua sampai tiga bulan dari timbulnya gejala untuk mengkonfirmasi diagnosis MPM, dengan 25% pasien membutuhkan waktu enam bulan setelah timbulnya gejala sebelum diagnosis definitif dibuat [3]. Oleh karena itu, dokter harus lebih waspada terhadap penyakit ini.
Pada tahap awal, pasien mungkin tidak menunjukkan gejala atau mungkin hanya mengalami sesak napas setelah berolahraga, dengan batuk, sesak napas, dan nyeri dada yang terus-menerus seiring dengan perkembangan penyakit. Pada tahap akhir, pasien dapat hadir dengan dyspnoea, deformitas toraks, aritmia, tamponade perikardial dan bahkan massa perut dan asites, atau dengan obstruksi usus. 60% hingga 95% pasien memiliki efusi pleura, yang dapat dilihat pada tahap apa pun, terutama dalam bentuk epitel; cairan pleura sebagian besar berdarah, dengan beberapa eksudat kuning jerami, yang dapat menjadi kental karena kekayaannya dalam asam hyaluronic dan beregenerasi lebih cepat setelah dikeringkan [1, 4].
Ciri khas MPM adalah invasi lokal, yang dapat bermetastasis di sepanjang tusukan jarum halus, torakoskopi, atau lokasi sayatan bedah, dengan insiden 2-51%. Metastasis ekstra-toraks ditemukan pada 54-82% otopsi, tetapi sering kali secara klinis tanpa gejala dan jarang menjadi penyebab kematian. Metastasis abdomen yang paling umum adalah ke hati, kelenjar adrenal dan ginjal, dan 3% hadir dengan metastasis intrakranial dan sebagian besar bersifat sarkomatosa.
Temuan non-spesifik pada X-ray dan CT termasuk efusi pleura, kerusakan tulang rusuk, penipisan sudut tulang rusuk-diafragma, pelebaran mediastinum dan bayangan jantung yang membesar. Temuan spesifik meliputi: (i) penebalan nodular pleura, biasanya setebal 5-15 mm, kadang-kadang sampai 25 mm, atau dikaburkan oleh cairan pleura; (ii) penebalan pleura fisura paru; (iii) massa yang terbatas; dan (iv) berkurangnya volume pleura pada sisi yang terkena, yang dapat diimbangi dengan adanya efusi pleura [1, 4]. Selain itu, lesi terisolasi di dalam paru-paru [5] atau massa bulat dengan ukuran variabel yang disebarluaskan di dalam paru-paru juga telah ditunjukkan.
CT adalah tes yang paling berharga untuk lesi pleura. Khususnya, 20% pasien dengan mesothelioma hadir dengan plak pleura yang terkalsifikasi, yang dapat salah didiagnosis sebagai penyakit jinak [1].
Ultrasonografi memiliki keunggulan dibandingkan CT dalam mengidentifikasi cairan dan lesi non-fluida, mikrofluida, dan penebalan pleura, dan memungkinkan visualisasi lesi yang dinamis sebagai respons terhadap gerakan pernapasan. Karena resolusi jaringan lunaknya yang tinggi, terutama sensitif terhadap lemak subpleural, MRI dapat mengidentifikasi nodul jaringan lunak berbasis pleura atau efusi terbatas, dan sangat bernilai tinggi dalam diagnosis, staging dan evaluasi hasil MPM.
PET/CT dapat digunakan untuk: (i) diferensiasi mesothelioma pleura jinak dan ganas, terutama pada pasien dengan riwayat paparan asbes dan penebalan pleura yang difus; (ii) staging MPM; (iii) kasus dengan efusi pleura tetapi tidak ada kelainan pada CT dan MRI; (iv) evaluasi respons tumor terhadap pengobatan, dll.
Tingkat diagnostik sitologi cairan pleura sangat rendah; aspirasi jarum halus jaringan di bawah lokalisasi meningkatkan tingkat diagnostik.
Metode diagnostik bedah meliputi torakoskopi diagnostik, torakoskopi bedah, biopsi toraks pembedahan dan mediastinoskopi, yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi, di antaranya torakoskopi bedah juga dapat memberikan pengobatan, seperti mengendalikan cairan pleura dan melakukan pleurodesis.
Secara garis besar, MPM diklasifikasikan sebagai terbatas atau menyebar; klasifikasi histologis meliputi epitel, sarkomatoid dan bifasik [1]. CEA dan CD15 sering diekspresikan pada adenokarsinoma tetapi tidak pada MPM, dan antigen membran epitel diekspresikan dalam membran sel MPM tetapi tidak dalam plasma sel adenokarsinoma. Selain itu, CK5, CK6 dan calreticulin juga lebih spesifik untuk MPM. Ketika hasil imunohistokimia ambigu, diagnosis dapat dibuat dengan menggunakan mikroskop elektron – standar emas – karena MPM memiliki mikrovili yang panjang dan bercabang, lebih banyak butiran yang menjembatani dan filamen tensegritas [9].
Baru-baru ini, kami merawat seorang pasien dengan MPM epitelial. Bagian jaringan dikonsultasikan oleh beberapa ahli patologi, beberapa di antaranya mendiagnosis adenokarsinoma hipofraksinasi, diikuti dengan pewarnaan imunohistokimia untuk calreticulin (+), vimentin (+), CEA (-), faktor transkripsi tiroid-1 (-) dan CD68 (+), yang mendukung diagnosis MPM. Menariknya, pasien memiliki ekspresi CEA serum yang tinggi pada dua dari tiga tes CEA serum pra-bedah, sementara CEA serum tidak diekspresikan dalam jaringan tumor. Hal ini mencerminkan keragaman biologis MPM.
Saat ini, setidaknya lima sistem pementasan untuk MPM telah lahir, dan sebagian besar sekarang mengacu pada sistem pementasan TNM yang dikembangkan oleh International Mesothelioma Group pada tahun 1995, tetapi dibandingkan dengan pementasan kanker paru-paru, itu belum cukup mencerminkan sifat sebenarnya dari patologi dan biologi yang terkait dengan tingkat kelangsungan hidup, dan, pada saat yang sama, mempengaruhi pilihan pengobatan dan evaluasi kemanjuran.
3. Median waktu kelangsungan hidup (median survival time, MST) untuk pasien dengan MPM hanya beberapa bulan tanpa pengobatan, dan sebagian besar pasien meninggal akibat invasi tumor lokal. Secara terapeutik, mencapai kontrol lokal yang baik adalah kunci untuk kelangsungan hidup jangka panjang. Intervensi bedah adalah satu-satunya cara yang mungkin untuk mencapai hasil yang radikal. Namun demikian, sangat sedikit pasien yang cocok untuk pembedahan pada saat diagnosis definitif. Penanganan MPM berkisar pada pendekatan bedah dan non-bedah.
1) Perawatan multidisiplin bedah Modalitas bedah yang umum adalah pneumonektomi ekstrapleural (EPP) dan pleurodesis, yang melibatkan pengangkatan separuh pleura, diafragma, perikardium, dan paru-paru secara utuh, dengan tingkat kelangsungan hidup selama 2 tahun dan 5 tahun masing-masing 30-40% dan 5%-15%; dan secara signifikan memperpanjang kelangsungan hidup bebas tumor. Saat ini, angka kematian untuk EPP telah berkurang dari 30% menjadi 3,4%-8%, tetapi masih ada risiko komplikasi pascaoperasi yang lebih besar, yaitu lebih dari 50%, dan ahli bedah yang terampil dapat membuat EPP lebih aman.
Untuk MPM terbatas, pleurodesis juga dapat memberikan hasil yang lebih baik, serta angka kematian dan komplikasi operasi yang lebih rendah daripada EPP [11]. Pleurodesis torakoskopi berbantuan televisi juga menunjukkan hasil yang baik pada beberapa pasien tahap awal [17]. Dibandingkan dengan pleurodesis, radioterapi intensif hemithoracic setelah EPP lebih tepat dan tampaknya lebih efektif dalam mengendalikan kekambuhan tumor.
Sebuah studi retrospektif termasuk 945 pasien menunjukkan bahwa pembedahan meningkatkan kelangsungan hidup, dengan median kelangsungan hidup 20, 1 bulan pada pasien yang diobati dengan terapi multidisiplin bedah. Sementara meningkatkan efikasi, penambahan radioterapi konformal hemithoracic setelah EPP tidak meningkatkan komplikasi terkait pembedahan.
Sebuah studi multisenter menunjukkan bahwa EPP setelah kemoterapi fase III dengan gemcitabine dan cisplatin yang diikuti dengan radioterapi toraks menghasilkan MST 23 bulan. Pada delapan pasien lain dengan MPM stadium III atau IV, kemoterapi gemcitabine dan cisplatin fase IV yang diikuti oleh EPP dan kemudian radioterapi toraks setengah sisi (54 cGy) menghasilkan MST 33,5 bulan [20]. Hasil serupa diperoleh pada pasien dengan MPM stadium I hingga III yang diobati dengan kemoterapi neoadjuvan dengan gemcitabine dan karboplatin, diikuti oleh EPP dan radioterapi hemithoracic. Disarankan bahwa modalitas pengobatan ini dapat menjadi standar perawatan untuk MPM.
Setelah pembedahan, pasien MPM dengan metastasis kelenjar getah bening N2 kambuh lebih cepat dan tampaknya bukan kandidat untuk perawatan bedah. Pilihan modalitas pembedahan perlu mempertimbangkan luasnya penyakit, penyakit yang menyertai, dan modalitas pengobatan multidisiplin untuk mencapai kontrol lokal yang lebih baik.
2) Perawatan multidisiplin non-bedah untuk pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan, dapat mencakup kemoterapi, radioterapi, dan juga terapi biologis seperti sitokin.
Secara keseluruhan, kemoterapi untuk MPM tidak seefektif yang seharusnya, dengan MST 13 hingga 17 bulan untuk pasien yang diobati dengan kombinasi obat tunggal atau multi-obat.