Diagnosis mesothelioma pleura ganas sangat sulit karena penyakit ini dapat berkembang 30 hingga 40 tahun setelah terpapar asbes. Untuk mendapatkan diagnosis dini dan dapat diandalkan dari mesothelioma pleura ganas, pedoman merekomendasikan bahwa semua pasien yang dicurigai harus menjalani torakoskopi, kecuali dalam kasus dengan kontraindikasi terhadap pembedahan dan adhesi pleura.
Pada sekitar 10% kasus, metode pewarnaan standar tidak memberikan hasil yang memuaskan, sehingga penanda imunohistokimia spesifik harus digunakan pada saat biopsi pleura.
Status fisik pasien dan subtipe jaringan adalah satu-satunya faktor prognostik klinis yang penting. Mesothelioma pleura ganas sangat resisten terhadap kemoterapi dan hanya sebagian pasien yang dapat menjalani pembedahan radikal.
Faktor risiko
Asbes
Asbes adalah faktor penyebab utama pada mesothelioma pleura ganas dan terdiri dari enam mineral silikat yang membentuk serat yang sangat halus: ciliophorite, crocidolite, amosite, anthophyllite, tremolite dan actinolite. Serpentin, amosit dan crocidolite semuanya banyak digunakan dalam industri. Sebagian besar paparan asbes terkait dengan pekerjaan.
Mesothelioma lingkungan dikaitkan dengan paparan alami di beberapa daerah, seperti asbes yang ada di tanah sebagai komponen geologis. Di beberapa daerah, orang terpapar dengan mengecat dinding rumah mereka dengan asbes, atau dengan tinggal di dekat tambang asbes atau pabrik asbes. Anggota keluarga pekerja asbes sering menjadi sakit karena terpapar asbes pada pakaian kerja pekerja.
Semua orang yang terpapar asbes berisiko tinggi. Masa inkubasi rata-rata untuk mesothelioma pleura ganas adalah sekitar 40 tahun (15 hingga 67 tahun) setelah paparan asbes, dengan masa inkubasi lebih dari 15 tahun terhitung 99% dari semua kasus. Dalam kebanyakan kasus, plak pleura adalah tanda paparan asbes dan hubungan yang kuat dengan risiko mesothelioma telah dilaporkan, meskipun beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa tidak ada korelasi antara keduanya. Secara keseluruhan, tidak ada bukti yang jelas bahwa plak pleura saja dikaitkan dengan peningkatan risiko mesothelioma pleura.
Lebih dari 80% pasien pria dengan mesothelioma pleura ganas memiliki riwayat paparan asbes, tetapi pada pasien wanita, hanya ada sedikit riwayat paparan asbes. Ada hubungan dosis yang jelas antara paparan asbes dan mesothelioma pleura ganas, tetapi penyakit ini dapat terjadi pada orang yang terpapar asbes dosis kecil.
Mesothelioma pleura ganas terjadi terutama melalui paparan kerja terhadap asbes, tetapi juga dapat terjadi melalui paparan kerja tidak langsung atau paparan lingkungan terhadap asbes. Sebagian besar serat amfibol, khususnya crocidolite, amosite dan tremolite, lebih bersifat karsinogenik daripada serat serpentin berserat.
Faktor-faktor lain
Selain asbes, faktor patogenik potensial lainnya atau kofaktor untuk mesothelioma pleura ganas termasuk paparan serat alami lainnya (misalnya zeolit grossular, amfibol fluor) atau serat buatan manusia (keramik tahan api), serta radiasi pengion dan simian vacuolar virus 40 (SV40). Tembakau, di sisi lain, tidak memiliki peran yang signifikan dalam perkembangan mesothelioma.
Tidak ada bukti bahwa serat buatan manusia, seperti serat wol mineral (wol batu, wol kaca, wol terak), bersifat pleurotoksik pada manusia. Faktor genetik dapat meningkatkan kerentanan dan dengan demikian berkontribusi pada pembentukan mesothelioma pleura.
Epidemiologi
Insiden mesothelioma pleura ganas sangat bervariasi di berbagai negara di dunia, mulai dari 7 per juta (Jepang) hingga 40 per juta (Australia) per tahun, terutama terkait dengan konsumsi asbes di negara-negara ini selama beberapa dekade terakhir. Di Eropa, insiden mesothelioma pleura ganas adalah sekitar 20 per juta.
Pengobatan
Perawatan bedah
Tujuan pembedahan adalah untuk meringankan atelektasis akibat kompresi dengan mengangkat jaringan tumor dari lapisan viseral. Hipoventilasi restriktif dan nyeri dinding dada dapat diatasi dengan mengangkat jaringan tumor mural. Prosedur ini dapat dilakukan dengan bedah jantung terbuka atau bedah torakoskopik tertutup dengan bantuan televisi (VATS), dengan VATS lebih disukai. pleurektomi parsial/stripping tidak mencapai kesembuhan tetapi memberikan kelegaan, khususnya pada pasien yang fiksasi pleura kimianya telah gagal dan yang memiliki sindrom atelektasis.
Pembedahan radikal didefinisikan sebagai pengangkatan semua tumor yang terlihat dengan mata telanjang dari setengah bagian toraks. Hal ini dapat dicapai dengan mengangkat seluruh pleura, paru-paru, perikardium, diafragma dan melakukan diseksi kelenjar getah bening sistemik dengan pneumonektomi ekstrapleural. Penelitian telah menunjukkan bahwa median kelangsungan hidup pasien setelah pembedahan radikal adalah 20 hingga 24 bulan dan tingkat kematian pasca-operasi berkurang hingga 5%, sedangkan tingkat kekambuhan tinggi sekitar 50%.
Radioterapi
Tujuan utama radioterapi paliatif adalah untuk menghilangkan rasa sakit dan dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan rasa sakit akibat invasi dinding dada. Namun, radioterapi profilaksis tetap kontroversial. Sebaliknya, informasi tentang radioterapi pascaoperasi terbatas pada studi retrospektif. Terapi radiasi tidak dianjurkan setelah pleurektomi atau diseksi. Diperlukan studi mendalam lebih lanjut tentang peran radioterapi pada mesothelioma pleura ganas.
Kemoterapi
Saat ini hanya ada satu studi acak yang mengevaluasi kemanjuran kemoterapi pada mesothelioma pleura ganas. Tidak ada perbedaan kelangsungan hidup yang diamati antara kelompok kemoterapi dan plasebo, kecuali untuk keuntungan kelangsungan hidup yang ditemukan pada subkelompok vincristine. Penelitian telah menunjukkan bahwa kemoterapi kombinasi termasuk cisplatin dan agen anti-folat, pemetrexed atau raltitrexed meningkatkan kelangsungan hidup pasien.
Median kelangsungan hidup secara signifikan lebih lama pada kelompok cisplatin yang dikombinasikan dengan pemetrexed (12,1 bulan) atau cisplatin yang dikombinasikan dengan raltitrexed (11,4 bulan) daripada yang biasanya dilaporkan dalam literatur (7-9 bulan) Rejimen kemoterapi lainnya adalah: cisplatin yang dikombinasikan dengan etoposide, cisplatin yang dikombinasikan dengan doksorubisin, cisplatin yang dikombinasikan dengan gemcitabine, cisplatin yang dikombinasikan dengan interferon, dan oxaliplatin yang dikombinasikan dengan raltitrexed (atau gemcitabine atau vincristine). Kemoterapi yang optimal tidak diketahui. Pasien dapat diobati dengan rejimen kemoterapi yang sama lagi setelah obat kemoterapi lini pertama jika gejala klinis membaik dan penyakitnya sembuh dan kambuh.
Agen biomodulator
Interferon dan interleukin adalah agen eksperimental utama dalam pengobatan biologis mesothelioma ganas. Saat ini, tidak ada kemanjuran yang ditemukan untuk monoterapi dengan kedua agen ini dan mereka tidak direkomendasikan untuk digunakan di luar uji klinis. Dosis, metode pemberian (intrapleural, subkutan, intramuskular, dan intravena), jenis obat dan stadium penyakit bervariasi di antara uji klinis, sehingga hasil penelitian ini perlu ditafsirkan dengan hati-hati.
Terapi yang ditargetkan
Beberapa terapi yang ditargetkan secara biologis telah menunjukkan kemanjuran pada kanker paru-paru, usus besar, dan payudara, tetapi hanya sedikit penelitian yang telah diterapkan pada mesothelioma ganas. Obat-obatan yang telah diuji meliputi yang berikut ini.
(i) Thalidomide (obat anti-angiogenik): uji klinis telah menunjukkan >6 bulan penyakit yang stabil dan kelangsungan hidup median 230 hari pada pasien yang diobati.
Bevacizumab (antibodi monoklonal, penghambat faktor pertumbuhan endotel vaskular): satu studi menunjukkan bahwa pengobatan dengan cisplatin + gemcitabine tidak meningkatkan hasil ketika dikombinasikan dengan bevacizumab.
Gefitinib: penelitian telah menunjukkan bahwa gefitinib tidak efektif pada pasien dengan mesothelioma ganas.
Imatinib: Studi yang tersedia menunjukkan bahwa ini tidak efektif pada mesothelioma ganas.
Erlotinib: Tidak ada remisi objektif yang diamati pada pasien dalam studi klinis fase II.
Efikasi dapat dievaluasi dengan kriteria klinis (kontrol gejala dan kualitas hidup), kriteria pencitraan, dan kriteria kelangsungan hidup (waktu untuk perkembangan penyakit dan kelangsungan hidup secara keseluruhan).
Pembedahan saja tidak dapat menyembuhkan mesothelioma ganas, karena 1 hingga 2 cm lapisan pleura bagian dalam (terutama di perikardium dan mediastinum) di tepi tidak dapat dihilangkan. Oleh karena itu, sekarang dianggap bahwa dalam pengobatan mesothelioma pleura ganas, semua operasi pembedahan adalah R1 (dengan sisa tumor di tepi potongan), yang merupakan dasar teoritis untuk pengobatan komprehensif.
Lebih jauh lagi, radioterapi seluruh bagian dinding dada terbatas karena adanya organ-organ vital, seperti paru-paru bilateral, hati, dan terutama jantung, selain sumsum tulang belakang dan esofagus. Oleh karena itu, sulit untuk mengimplementasikan penyinaran dengan dosis total lebih dari 54 Gy untuk volume yang begitu besar, karena memerlukan teknik pengobatan yang ramping dan orientasi melalui apa yang dilihat oleh ahli bedah dan ahli patologi.
Indikasi
Sebelum menjalani pengobatan kombinasi multi-modalitas, pasien harus menjalani pemeriksaan berikut ini dan memenuhi persyaratan yang sesuai
(i) Pemeriksaan fisik: tidak ada tanda-tanda pertumbuhan tumor pada tulang rusuk atau abdomen, sementara atrofi toraks unilateral merupakan tanda penyakit lanjut.
Tes fungsi paru: Nilai fungsi paru harus memadai untuk kehidupan normal setelah pneumonektomi.
(iii) Cadangan fungsi jantung yang memadai tanpa hipertensi pulmonal dan aritmia harus ada.
Pemeriksaan garis: penyebaran di luar toraks ke diafragma, penyebaran ke sisi kontralateral dan penyebaran dengan beberapa titik keterlibatan dapat disingkirkan.
Pemeriksaan histologis: Subtipe histologis prognostik terbaik dari mesothelioma ganas adalah tipe epitel.
(vi) Gender: Tidak ada data yang kuat untuk mengonfirmasi bagaimana hasil pengobatan berbeda di antara gender.
Pengendalian gejala
Manajemen nyeri Nyeri yang disebabkan oleh mesothelioma biasanya merupakan hasil dari kombinasi nyeri yang melukai, nyeri neuropatik, dan faktor inflamasi. Pengendalian nyeri harus mengikuti prinsip-prinsip manajemen nyeri kanker. Selain penggunaan opiat, pasien sering kali memerlukan pereda nyeri tambahan. Untuk nyeri yang disebabkan oleh nodul tumor kecil, penerapan radioterapi paliatif dianjurkan.
Pengobatan dyspnoea
Aspirasi berulang cairan pleura harus dihindari jika fiksasi pleura dilakukan pada awal penyakit, atau sampai cairan pleura membentuk inklusi dan/atau paru terfiksasi dan ekspansi paru yang lengkap tidak memungkinkan. Pada pasien dengan efusi pleura berulang yang sangat lemah, aspirasi berulang sesekali atau drainase intratoraks adalah manajemen yang paling praktis. Fiksasi pleura efektif dalam mencegah efusi pleura berulang dan mungkin lebih disukai daripada talk steril. Fiksasi pleura biasanya paling efektif bila dilakukan pada awal perjalanan penyakit, tetapi tidak boleh dilakukan sampai jaringan yang cukup telah diperoleh untuk diagnosis. Dosis kecil morfin oral efektif dalam mengurangi sensasi dyspnoea dan juga dapat mengurangi kecemasan yang terkait. Oksigen dapat membantu, tetapi hanya boleh digunakan jika saturasi oksigen berkurang.
Pengobatan gejala lainnya
Untuk batuk, obat penekan batuk seperti sirup kodein atau forcodine harus digunakan. Penting untuk mengesampingkan atau mengobati penyakit penyerta seperti infeksi paru-paru atau gagal jantung dengan cara menjaga suplemen berenergi tinggi, makan dengan porsi yang lebih kecil, mengobati infeksi candida oral, dan menghindari dehidrasi dan konstipasi. Untuk keringat, hal ini dapat diperbaiki dengan menambahkan atau melepaskan pakaian, menggunakan kipas angin, dan minum obat seperti cimetidine. Kesulitan dalam menelan mungkin disebabkan oleh infeksi Candida oral atau kompresi eksternal esofagus oleh tumor. Flukonazol efektif dalam mengobati Candida. Konstipasi disebabkan oleh ketidakaktifan dan pola makan yang buruk dan merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari dari penggunaan opiat. Obat pencahar harus digunakan secara agresif dan teratur. Konstipasi juga merupakan tanda penyebaran tumor melalui diafragma ke dalam rongga peritoneum. Sebagai efek samping kemoterapi, pasien mungkin mengalami muntah, yang secara efektif diobati dengan antiemetik. Muntah juga dapat disebabkan oleh efek samping analgesik opioid dan pergantian obat mungkin efektif.