Perawatan invasif minimal untuk keringat di tangan

Keringat tangan primer (Palmar hiperhidrosis) adalah sejenis penyebab yang tidak diketahui, yang disebabkan oleh hiperfungsi simpatis, tidak terpengaruh oleh suhu eksternal kelenjar keringat tangan hipersekresi abnormal negara, sekitar 3 persen dari kaum muda di kawasan Asia yang menderita keringat tangan, dengan setinggi 12,5 persen kecenderungan keluarga. Pengobatan keringat tangan telah lama menjadi masalah pelik, meskipun ada banyak metode pengobatan, tetapi seringkali tidak efektif, Kux dkk. Pada abad terakhir, 5O tahun, rantai simpatis toraks pertama yang memutus pengobatan keringat tangan telah berhasil. Dalam beberapa tahun terakhir, simpatektomi toraks di bawah torakoskopi TV (VATS) telah dilaporkan sebagai prosedur invasif minimal dan aman untuk pengobatan keringat di tangan dan telah dipopulerkan. Dari Februari 2005 hingga Februari 2012, 63 kasus keringat di tangan telah ditangani dengan neurotomi simpatis T3-4 bilateral di bawah VATS, dan efek terapeutiknya memuaskan. 1. Data klinis 1.1 Data umum Di antara 63 kasus dalam kelompok ini, 37 kasus adalah laki-laki dan 26 kasus adalah perempuan. Usia 16-45 tahun, usia rata-rata 22,6 tahun. Semuanya datang ke klinik dengan keluhan utama keringat berlebih pada telapak tangan, dan pada kasus yang parah, keringat pada tangan berbentuk butiran-butiran yang berjatuhan. Di antara mereka, ada 6 kasus tingkat I ringan (lembab), 18 kasus tingkat II sedang (berkeringat berlebihan dengan pemfigus), dan 39 kasus tingkat III berat (tetesan keringat), dengan total 63 kasus. Setelah pasien masuk, kami dengan hati-hati menanyakan riwayat medis dan melakukan pemeriksaan yang relevan untuk menyingkirkan keringat berlebih yang disebabkan oleh hipertiroidisme atau penyakit lain jika diperlukan, dan kami secara rutin melakukan elektrokardiogram, rontgen dada atau CT, dan pengambilan sampel darah rutin serta tes laboratorium sebelum operasi. 1.2 Metode pembedahan Intubasi endotrakeal lumen ganda dengan anestesi umum, memantau tanda-tanda vital dan suhu telapak tangan selama operasi. 2. Mengadopsi posisi semi-duduk 45 °, dengan kedua lengan diculik 90 °, ambil ruang interkostal pertama di garis midclavicular dan ruang interkostal ke-3 di garis aksila anterior sebagai dua sayatan kecil 12,5px untuk lubang observasi dan lubang operasi, gunakan torakoskop lensa 5mm untuk melihat rantai saraf simpatis di sulkus paraspinal, di depan kepala tulang rusuk, dan setelah memastikan tulang rusuk ke-2, potong sepenuhnya rantai saraf simpatis dengan elektrokauter pada permukaan permukaan tulang rusuk ke-3 atau ke-4, dan pada saat yang sama memperpanjang jarak potong di sepanjang tulang rusuk ke arah luar sebesar 1,5 ~ 50px. Pada saat yang sama, potongan diperpanjang ke luar sepanjang tulang rusuk sebesar 1,5-50px untuk memotong bundel saraf lalu lintas yang mungkin terjadi (bundel kuntz). Drainase dada sementara (kateter pediatrik dengan lubang samping atau selang infus) dengan cangkir bersegel air atau pengisap tekanan negatif ditinggalkan di lubang observasi di akhir prosedur dan dikeluarkan bersamaan dengan chokka setelah ekspansi paru-paru penuh. Dua sayatan kecil tidak perlu dijahit, dan koyo steril dioleskan ke kulit setelah penutupan kontralateral. Pembedahan kontralateral dilakukan dengan cara yang sama. 1.3 Perawatan Pasca Operasi Rontgen dada diambil pada hari pertama pasca operasi untuk mengetahui apakah terdapat hemopneumotoraks atau insufisiensi ekspansi paru, dan elektrokardiogram ditinjau untuk membandingkan nilai interval QT sebelum dan sesudah operasi. Pengobatan antibiotik profilaksis selama 24 jam, pereda nyeri pasca operasi tidak diperlukan, dan pasien dapat keluar dari rumah sakit pada hari ke-2 atau ke-3 pasca operasi. 1.4 Kriteria untuk mengevaluasi efek terapeutik Peningkatan suhu kulit telapak tangan yang terkena dampak pasca operasi sebesar 1 ~ 3 ℃ atau lebih dari periode sebelum operasi, dan perubahan menjadi kering dianggap efektif. Suhu kulit telapak tangan yang meningkat <1< span="">℃ atau masih basah dari sebelum operasi dianggap tidak efektif. 1.5 Hasil Saturasi oksigen intraoperatif dan pemantauan elektrokardiografi tidak menunjukkan perubahan yang signifikan pada semua pasien dalam kelompok ini, dan operasi berhasil diselesaikan dengan lumboendoskop. Waktu operasi rata-rata adalah 31 menit, dan tidak ada kasus perdarahan, aritmia jantung, henti jantung, dan komplikasi serius lainnya selama operasi, dan tidak ada kasus pemindahan ke dada terbuka atau kematian selama operasi. Tidak ada kasus sindrom Horner, bradikardia atau hemotoraks pada periode pasca operasi. Komplikasi pasca operasi termasuk sejumlah kecil pneumotoraks (kurang dari 20%) pada 2 kasus (3,2%), sejumlah kecil emfisema subkutan pada 3 kasus (4,8%), nyeri yang samar-samar pada dada dan punggung pada 19 kasus (30,2%), kulit kering pada telapak tangan pada 10 kasus (15,9%), dan keringat berlebih pada punggung dan telapak kaki pada 11 kasus (17,5%). Semua gejala pasien jelas berkurang atau hilang, di antaranya 31 kasus dari 39 telapak tangan pasien yang parah menjadi kering dan 8 kasus sedikit lembab; 24 kasus telapak tangan pasien ringan-sedang semuanya menjadi kering; dan suhu telapak tangan dari semua 63 kasus meningkat ≥1,5-3,0 ℃, dengan tingkat efektivitas 100%. Pemulihan pasca operasi berjalan lancar, dan pasien dipulangkan dari rumah sakit dalam waktu 2~3 hari. Studi atau pekerjaan normal dilanjutkan 1 ~ 2 minggu setelah keluar dari rumah sakit. Waktu tindak lanjut pasca operasi adalah 1,5 ~ 28 bulan, dan tidak ada kasus kekambuhan. 2 . Diskusi Studi anatomi telah menemukan bahwa aktivitas kelenjar keringat pada tangan dipersarafi oleh rantai simpatis toraks, yang pusatnya terletak di segmen sumsum tulang belakang ke-2 hingga ke-6. Pengobatan keringat tangan primer meliputi terapi bedah dan non-bedah. Terapi non-bedah meliputi astringen, antiperspiran, obat penenang, dan obat antikolinergik, tetapi kemanjuran terapi ini sangat kecil dan efeknya tidak bertahan lama. Mekanisme neurotomi simpatis toraks untuk pengobatan keringat di tangan terutama dengan memotong atau menghilangkan rantai neurotomi simpatis toraks, memblokir serat postganglionik yang dipancarkan darinya untuk didistribusikan dengan saraf ke kelenjar keringat pada kulit yang dipersarafi oleh anggota tubuh bagian atas, yang dianggap sebagai satu-satunya pengobatan yang efektif untuk pengobatan keringat di tangan saat ini [5-6]. 2.1 Indikasi Pembedahan (1) Kasus keringat tangan primer tingkat sedang atau lebih tinggi dengan pengobatan medis yang tidak efektif atau berulang, yang secara signifikan memengaruhi kehidupan dan pekerjaan sehari-hari pasien. (2) Hiperhidrosis sekunder yang disebabkan oleh penyakit sistem saraf pusat, hipertiroidisme atau hipermetabolisme, gangguan saraf, dan penyakit lain yang mendasari telah disingkirkan. (3) Mereka yang tidak memiliki lesi pleura atau paru dengan pemeriksaan rontgen dada atau CT. Riwayat operasi toraks sebelumnya atau denyut jantung <60 kali/menit merupakan kontraindikasi untuk operasi. 2.2 Keunggulan simpatektomi toraks torakoskopik TV Bedah toraks terbuka tradisional bersifat traumatis, memiliki banyak komplikasi, memengaruhi fungsi dan estetika, dan sulit diterima oleh sebagian besar pasien. Munculnya torakoskopi TV telah sepenuhnya mengubah status quo perawatan keringat tangan, yang memiliki keuntungan dari trauma kecil, posisi yang akurat, keamanan dan keandalan, pemulihan pasca operasi yang cepat, komplikasi yang lebih sedikit, dan efek terapeutik yang tepat dan tahan lama. Penerapan sayatan kecil 12,5px pada kelompok ini tidak terlalu traumatis dan lebih tersembunyi, yang sejalan dengan persyaratan bedah invasif minimal, dan pasien dengan senang hati menerimanya. 2.3 Kisaran pemutusan rantai saraf simpatis toraks Berbagai laporan telah dilaporkan, dan sekarang telah dikonfirmasi bahwa ada T2-3, T3-4 dan pemutusan rantai saraf simpatis lainnya yang semuanya efektif dalam mengobati keringat di tangan [7]. Sejumlah besar data eksperimental dan klinis telah membuktikan bahwa sebagian besar persarafan simpatis pada tangan berasal dari segmen T2 hingga T4. Liu Yanguo et al [8] menyimpulkan bahwa lokasi tunggal yang lebih rendah dari simpatektomi T3 dan T4 pada keringat tangan pasti efektif dalam keringat tangan, dengan tingkat efektifitas 100%, tetapi neurotomi simpatis T4 secara signifikan mengurangi kejadian efek samping pembedahan, dan dapat membuat tangan pasien setelah pembedahan mempertahankan keadaan sedikit lembab, seperti orang yang hampir normal, yang bahkan lebih layak untuk direkomendasikan. Kami menggunakan pemutusan rantai saraf simpatis T3 dan 4, dan pada saat yang sama memperpanjang jarak pemutusan di sepanjang permukaan tulang rusuk ke luar sebesar 1,5-2,0 cm untuk memotong kemungkinan keberadaan bundel saraf lalu lintas (bundel kuntz), kemanjuran pengobatannya tepat, tingkat efektivitasnya 100%, kejadian keringat kompensasi pasca operasi adalah 11/63 (17,5%), dan tidak ada satu pun kasus sindrom Horner, dan operasi intra operasi sederhana, dan waktu operasi singkat, dan efeknya adalah Operasi ini sederhana, waktu operasinya singkat, dan efeknya tepat. 2.4 Pencegahan dan penanganan komplikasi Komplikasi pembedahan umumnya ringan dan sedikit. (1) Pneumotoraks dan emfisema subkutan: metode pencegahannya meliputi penempatan rutin drainase dada tertutup setelah operasi, menempatkan kateter ke dalam sayatan untuk pembuangan dan pengisapan tekanan negatif, atau menyambungkan cangkir yang disegel air, dan melepaskannya setelah paru-paru mengembang sepenuhnya, dll. Kami menggunakan kateter untuk pembuangan dan pengisapan tekanan negatif. Kami menggunakan kateter pembuangan dan hisap tekanan negatif, dokter anestesi mengembang sepenuhnya paru-paru dan mempertahankan tekanan jalan napas positif selama beberapa detik dan kemudian menariknya bersamaan dengan choca, yang memiliki efek yang baik. Hanya ada 2 kasus pneumotoraks dan 3 kasus emfisema subkutan pada kelompok kami, yang dapat sembuh sendiri tanpa perawatan khusus. (2) Pendarahan: alasan umum adalah bahwa kiasma atau pembuluh interkostal dekat dengan rantai saraf simpatis, dan pembuluh darah terluka secara tidak sengaja saat saraf terputus, yang lebih sering terjadi di sisi kanan daripada di sisi kiri. Selain itu, perdarahan dapat terlihat ketika perlekatan apikal bebas. Kami menggunakan pemotongan segmental rantai saraf simpatis T3 atau T4 untuk menghindari cedera pada pembuluh darah, dan perdarahan kecil dalam operasi dapat dihentikan dengan elektrokoagulasi atau penjepit titanium. Pendarahan dapat sepenuhnya dicegah dengan operasi bedah yang halus dan rentang gerak yang moderat, dan tidak ada komplikasi pendarahan pada kelompok ini. (3) Hiperhidrosis kompensasi: ini adalah masalah yang selalu dieksplorasi selama lebih dari 60 tahun sejak pertama kali prosedur pembedahan ini dibuat, dan ini juga merupakan komplikasi yang paling umum, yang membawa masalah baru pada pasien, dengan insiden 30% hingga 75% yang dilaporkan dalam literatur [9], dan mekanismenya belum diketahui. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa ahli telah mengambil pendekatan bahwa mengurangi cakupan reseksi rantai simpatis atau menurunkan segmen yang dipotong dapat secara signifikan mengurangi terjadinya efek samping seperti keringat kompensasi. Kami secara rutin memotong rantai saraf simpatis T3 atau T4, terdapat l1 kasus (17,5%) hiperhidrosis kompensasi pasca operasi dengan berbagai tingkat di punggung dan kaki, yang lebih rendah daripada yang dilaporkan dalam literatur, dan gejala sebagian besar pasien adalah ringan dan dapat secara bertahap berkurang tanpa perawatan khusus. (4) Sindrom Horner: merupakan komplikasi yang paling serius, yang mengakibatkan pengecilan pupil ipsilateral, ptosis kelopak mata, entropi bola mata, dan kurangnya keringat pada wajah akibat kerusakan langsung atau tidak langsung pada ganglion bintang. Tidak ada satu kasus pun dalam kelompok kami, dan kami percaya bahwa kuncinya terletak pada lokalisasi intraoperatif yang akurat dari batang simpatis T2 dan penanganan yang benar dari batang simpatis. Pertama, tulang rusuk ke-2 sering terlihat pada posisi tertinggi dari puncak toraks, dan tulang rusuk ke-1 sering tertutup oleh jaringan adiposa kuning dan tidak dapat dilihat. Kedua, operasi dengan elektrokoagulasi harus cepat dan tepat untuk meminimalkan kerusakan konduksi panas pada ganglion bintang. Kesimpulannya, diseksi rantai simpatis toraks torakoskopi televisi untuk keringat tangan primer dapat menggantikan pendekatan torakotomi terbuka tradisional, yang tidak terlalu traumatis, dengan lebih sedikit komplikasi, operasi sederhana, pemulihan cepat, bekas luka kecil, mudah diterima oleh pasien, dan secara klinis layak untuk dipromosikan.