Untuk menyelidiki karakteristik klinis mielopati serviks jebakan dan kebutuhan untuk dekompresi anterior dan posterior gabungan. Metode Dari Januari 2001 hingga Desember 2004, 23 kasus mielopati serviks jebakan diobati dengan pembesaran kanal unilateral posterior dan dekompresi anterior selektif dan fiksasi internal, termasuk 14 kasus stenosis tulang belakang yang berkembang, 6 kasus herniasi diskus raksasa, dan 3 kasus kalsifikasi ligamen longitudinal posterior.
Cakupan dekompresi adalah 3-5 lempeng vertebra pada pendekatan pembukaan tunggal posterior; pada pendekatan anterior, dekompresi dilakukan dengan pengangkatan diskus dan tulang sederhana atau reseksi subtotal selektif dari 1 hingga 2 badan vertebra. Semua kasus ditindaklanjuti selama lebih dari 6 bulan hingga 2 tahun, dan pencitraan pasca operasi menunjukkan bahwa garis halus asli atau kompresi sumsum tulang belakang seperti manik-manik telah berkurang dan kelengkungan fisiologis pada dasarnya ada, kecuali untuk 2 kasus dengan perubahan sinyal sumsum tulang belakang pra operasi yang jelas dan pemulihan pasca operasi yang buruk. Kesimpulan Satu tahap berurutan dan kemudian gabungan dekompresi anterior dapat memberikan dekompresi yang lebih lengkap untuk mielopati serviks jebakan, yang tidak hanya mengurangi risiko bedah dan biaya pengobatan, tetapi juga secara fundamental meningkatkan kemanjuran bedah dan merupakan pendekatan bedah yang layak untuk pengobatan mielopati serviks jebakan.
[Kata kunci] Mielopati servikal; pembedahan anterior; vertebroplasti
Clamping Cervical Myelopathy CCM mengacu pada jenis spondilosis servikal spinalis di mana aspek anterior dan posterior medula servikalis dikompresi dengan parah, sehingga mengakibatkan gangguan fungsi saraf sumsum tulang belakang. Penanganan konservatif sering kali tidak efektif dan intervensi bedah sekarang merupakan penanganan yang efektif. Bukan hal yang tidak biasa untuk menemukan jenis spondilosis serviks tulang belakang ini di mana operasi dekompresi posterior atau anterior saja tidak memperbaiki hasilnya, atau di mana gejalanya kambuh atau memburuk, sehingga memerlukan operasi ulang. Untuk alasan-alasan ini, dari Januari 2001 hingga Desember 2004, setelah evaluasi pra-operasi yang wajar, kami melakukan operasi dekompresi anterior dan posterior gabungan satu tahap untuk 23 kasus mielopati serviks jebakan, dan mencapai hasil yang lebih memuaskan, seperti yang dilaporkan di bawah ini.
1. Data klinis
1.1 Informasi umum
Ada 23 kasus dalam kelompok ini, 18 laki-laki dan 5 perempuan. Usia berkisar antara 43 hingga 68 tahun, dengan rata-rata 56,3 tahun; durasi penyakit berkisar antara 9 bulan hingga 7 tahun, dengan rata-rata 1,7 tahun; di antara mereka, ada 14 kasus stenosis tulang belakang perkembangan gabungan, 6 kasus herniasi diskus raksasa, dan 3 kasus kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior; skornya berkisar antara 2 hingga 12 menurut skor JOA Jepang, dengan rata-rata 5,7 poin. Semua kasus dalam kelompok ini menunjukkan kejengkelan progresif kerusakan meduler serviks. 21 kasus memiliki tanda Hoffman positif, 15 kasus memiliki klonus pergelangan kaki positif, 17 kasus memiliki refleks tendon hiperaktif, 11 kasus memiliki genggaman tangan yang melemah, 7 kasus memiliki gaya berjalan yang tidak stabil dan perasaan menginjak kapas di tungkai bawah, 9 kasus memiliki perasaan pengikat toraks dan perut, serta hipoestesia atau kehilangan sensasi di daerah yang berbeda dan dengan derajat yang berbeda, dan 4 kasus memiliki disfungsi sfingter.
1.2 Pemeriksaan pencitraan
Pemeriksaan X-ray dan MRI dilakukan sebelum operasi, dan CT scan juga dilakukan untuk mereka yang memiliki redundansi vertebra posterior yang parah atau kalsifikasi ligamen longitudinal posterior. Sumsum tulang belakang dikompresi oleh ligamen pada saat yang sama, menghasilkan perubahan “seperti benang” atau “seperti manik-manik” pada sumsum tulang belakang, dan dalam kebanyakan kasus sinyal sumsum tulang belakang tidak normal di area yang sangat terkompresi, dengan beberapa area menyumbang lebih dari 50% dari penampang sumsum tulang belakang.
1.3 Pendekatan bedah
Pasien yang untuk sementara tidak dapat mentoleransi pembedahan tahap pertama, diobati secara perioperatif atau dengan pembedahan bertahap. Semua kasus dalam kelompok ini diobati dengan anestesi umum dengan intubasi trakea dan vertebroplasti bukaan tunggal posterior dalam posisi tengkurap, dengan rentang dekompresi 3-5 lempeng vertebra (untuk gabungan herniasi diskus raksasa atau kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior, 3-4 lempeng dibuka untuk dekompresi; untuk gabungan stenosis tulang belakang yang sedang berkembang, vertebroplasti serviks 3-7 secara rutin dilakukan untuk mencegah kompresi “jendela plester” setelah dekompresi). Dalam kasus stenosis tulang belakang perkembangan gabungan, kanaloplasti serviks 3 hingga 7 secara rutin dilakukan untuk mencegah kompresi “plester terbuka” setelah dekompresi); pasien diputar ke posisi terlentang di bawah perlindungan kerah serviks, dan dekompresi yang ditargetkan dari segmen anterior yang sangat terkompresi dengan pengangkatan diskus dan tulang sederhana atau reseksi subtotal selektif dari satu hingga dua badan vertebra di bawah fiksasi penyebar leher Caspar, diikuti oleh tulang iliaka atau implantasi titanium mesh dengan fiksasi internal pelat dan penempatan rutin saluran pembuangan tekanan negatif. Setelah tiga hari istirahat di tempat tidur pasca-operasi, latihan fungsional semi-telentang, telentang, dan di samping tempat tidur dimulai di bawah kerah serviks. Kerah serviks dilepas setelah tiga bulan.
1.4 Hasil
Dalam kelompok kasus ini, waktu operasi berkisar antara 150 hingga 270 menit, dengan rata-rata 187 menit; perdarahan intraoperatif berkisar antara 110 hingga 950 ml, dengan rata-rata 336 ml; transfusi darah intraoperatif dan pascaoperasi berkisar antara 0 hingga 1000 ml, dengan rata-rata 379 ml; kelumpuhan akar saraf transien pascaoperasi dalam satu kasus, suara serak dalam dua kasus, penyembuhan tertunda dari luka leher posterior dalam dua kasus, dan hiponatremia dalam satu kasus, yang semuanya sembuh setelah pengobatan simtomatik. Tinjauan MRI menunjukkan bahwa kompresi sumsum tulang belakang relatif lengkap dan tonjolan sumsum tulang belakang menebal, tetapi sinyal tinggi yang terbatas masih ada di area lesi pada 6 kasus, terutama pada 2 kasus; X-ray menunjukkan fusi tulang di area implantasi dan area sumbu portal rata-rata dalam 3 bulan, dan deformitas retrofleksi serviks pada 5 kasus. Tingkat perbaikan pasca operasi berkisar antara 20% hingga 87%, dengan rata-rata 68,1%, menurut skor JOA 5 hingga 16, dengan rata-rata 12,4, sangat baik dalam 5 kasus, baik dalam 11 kasus, dapat diterima dalam 5 kasus dan buruk dalam 2 kasus. Hasil klinisnya memuaskan.
2. Diskusi
2.1 Karakteristik klinis mielopati serviks jebakan
Mielopati servikal adalah penyakit sumsum tulang belakang di mana tulang belakang servikal rusak oleh cakram yang menonjol di depan ruang servikal, tulang yang hiperplastik, dan ligamentum flavum yang menebal dan mengalami degenerasi di bagian belakang, sehingga mengakibatkan penyempitan ruang cakram-kuning yang berlebihan. Secara klinis, stenosis tulang belakang perkembangan sering ditemukan dalam kombinasi. Pada pencitraan MRI, sumsum tulang belakang serviks “seperti benang” atau “manik-manik” dengan kompresi anterior yang parah, dan dalam kebanyakan kasus terdapat kelainan sinyal tinggi pada sumsum tulang belakang pada gambar T2-tertimbang dari area yang sangat terkompresi, dengan bagian dari area yang diperhitungkan untuk Dalam kebanyakan kasus, gambar T2-weighted dari area yang sangat terkompresi memiliki kelainan sinyal yang tinggi di sumsum tulang belakang. Karena onset penyakit yang lambat dan berbahaya, durasi penyakitnya lama dan kompresinya parah, sehingga gejala gangguan neurologis sumsum tulang belakang sangat jelas, dengan kehilangan motorik dan sensorik yang ada pada saat yang bersamaan. Skor JOA pra-operasi rata-rata dalam kelompok ini hanya 5,7, yang menunjukkan bahwa kualitas hidup pasien dan kemampuan untuk bekerja telah berkurang atau hilang secara signifikan.
2.2 Perlunya operasi gabungan anterior-posterior untuk mielopati serviks jebakan
Menurut penelitian tentang perjalanan alami spondilosis serviks, 70-80% spondilosis serviks pada sumsum tulang belakang mengalami perkembangan progresif, dan intervensi bedah merupakan sarana penting untuk memulihkan fungsi sumsum tulang belakang. Dalam kasus mielopati serviks jebakan, kompresi anterior-posterior yang parah pada korda serviks dan durasi penyakit yang lama membuatnya semakin penting untuk mempertimbangkan pembedahan sesegera mungkin setelah diagnosis. Dalam dua kasus kami, meskipun dekompresi kanal tulang belakang lebih menyeluruh, hasil pasca operasi buruk, yang mungkin terkait dengan pemulihan fungsi saraf sumsum tulang belakang yang tidak dapat dipulihkan karena degenerasi edema setelah kompresi yang berkepanjangan dari sumsum tulang belakang leher.
Pembesaran kanal serviks posterior dan dekompresiplasti adalah prosedur pembedahan yang efektif untuk pengobatan spondilosis servikal servikal multisegmen dan stenosis tulang belakang perkembangan. Namun, dalam praktik klinis, kita sering menjumpai pasien dengan kompresi anterior dan posterior yang parah pada spondilolistesis medula spinalis yang memiliki hasil dekompresi posterior yang buruk atau memburuk. Prinsip dekompresi pada pembesaran kanal tulang belakang servikal posterior dan dekompresi adalah “prinsip tali busur”, yang berarti bahwa pembesaran kanal tulang belakang membebaskan sumsum tulang belakang dari kompresi posterior dan sumsum tulang belakang bergerak ke belakang untuk menghindari kompresi anteriornya, tetapi “efek penjangkaran” dari ligamentum dentate menyebabkan sumsum tulang belakang bergerak kembali sampai batas tertentu. Namun, “efek penahan” dari ligamentum dentate membatasi luasnya perpindahan posterior sumsum tulang belakang, dengan pembukaan 1 cm memungkinkan sumsum tulang belakang bergerak kembali 4-6 mm, sehingga lesi dari sisi ventral sumsum tulang belakang tidak membaik secara substansial dan masih menekan sumsum tulang belakang leher ke anterior ke berbagai tingkat.
Dalam kasus kompresi anterior dan posterior yang parah pada mielopati servikal, secara teoritis dekompresi servikal anterior dapat mencapai dekompresi langsung, karena kompresi anterior sering lebih jelas daripada posterior, tetapi dalam praktiknya secara signifikan lebih sulit dan berisiko untuk dilakukan. Hal ini sering dikombinasikan dengan stenosis tulang belakang, dan secara klinis diterima bahwa stenosis tulang belakang servikal dengan >40% stenosis penampang melintang meningkatkan kemungkinan cedera tulang belakang.
Adanya sinyal yang tinggi pada sumsum tulang belakang pada pencitraan T2-weighted pada kebanyakan kasus, yang menyumbang lebih dari 50% penampang sumsum tulang belakang, menunjukkan bahwa sumsum tulang belakang mengalami iskemik dan oedematosa lokal, dan mungkin berisiko tinggi, dan karenanya rentan terhadap faktor eksternal. Pada saat yang sama, kanal servikal posterior diperbesar dan didekompresi untuk memberikan bantalan dan ruang untuk operasi anterior. Selain itu, penting untuk mempertimbangkan bahwa dekompresi anterior dan fiksasi internal beberapa segmen dapat berdampak pada fungsi pasca operasi tulang belakang leher dan degenerasi diskus yang berdekatan. Tidak perlu secara langsung mendekompresi dan secara medis mengganggu semua segmen yang terpengaruh.
Untuk pasien dengan mielopati serviks jebakan, kombinasi dari plikasi sekuensial satu tahap yang diikuti oleh dekompresi anterior dan fiksasi internal adalah mungkin. Pengalaman klinis kelompok ini menunjukkan bahwa tingkat perbaikan pasca operasi kelompok ini adalah 20% hingga 87%, dengan rata-rata 68,1%, dan tidak ada komplikasi serius, yang menunjukkan perlunya prosedur ini.
2.3 Pertimbangan untuk operasi gabungan anterior dan posterior
Oleh karena itu, pemeriksaan yang komprehensif dan sistematis harus dilakukan sebelum operasi, dan pengobatan perioperatif dan pengendalian penyakit yang relevan harus dilakukan, dan akhirnya penilaian komprehensif fungsi kardiopulmoner pasien dan kemampuan fisik untuk mentolerir operasi diperlukan. Ahli bedah tulang belakang yang terampil dalam pendekatan anterior dan posterior, serta ahli anestesi dan perawat yang berpengalaman, diharuskan untuk melakukan tes bangun yang diperlukan sebelum pembalikan dan reposisi intraoperatif untuk memahami status fungsional saraf tulang belakang, lebih disukai dengan pemantauan potensi yang ditimbulkan somatosensori.
Untuk mengurangi perdarahan intraoperatif, ketika mengangkat laminae di “pembukaan” posterior, pleksus vaskular epidural yang melekat pada laminae harus dipisahkan dengan hati-hati untuk mencegah pecahnya yang menyebabkan perdarahan; jika “portal” laminae terlalu longgar, itu harus diubah secara tegas menjadi laminektomi penuh untuk mencegah penutupan atau perpindahan lebih lanjut. Jika ditemukan pelonggaran yang berlebihan pada “portal” lamina, maka harus diubah secara tegas menjadi laminektomi penuh untuk mencegah sumsum tulang belakang terkompresi dengan menutup pintu lagi setelah penjahitan atau pemindahan; memutar dan mereposisi di bawah perlindungan kerah serviks, dan pembedahan anterior harus dilakukan di bawah perlindungan spacer serviks Caspar untuk mencegah pelonggaran berlebihan pada segmen yang didekompresi.
Karena periode tindak lanjut yang terbatas dari kumpulan data ini, kemungkinan komplikasi akhir dan hasil jangka panjang masih harus diamati pada tindak lanjut lebih lanjut.