Limpa kompleks didefinisikan sebagai limpa raksasa, atau limpa yang tidak besar tetapi memiliki infiltrasi pembuluh darah yang parah, dilatasi pembuluh darah kolateral yang ekstensif sehingga perdarahan intraoperatif sangat mudah terjadi, fibrosis peripleura yang ekstensif, perlekatan pembuluh darah yang padat yang menyebabkan fiksasi limpa, atau bahkan perlekatan yang sangat kuat pada lempeng, dan beberapa limpa yang mengalami hemoragik, sehingga pembedahan menjadi berisiko dan sulit dilakukan. Makalah ini secara retrospektif merangkum data klinis dari 126 kasus splenektomi kompleks yang dirawat dari Januari 2005 hingga Desember 2011, dan merangkum cara melakukan pembebasan seluruh limpa, menyelesaikan hemostasis pada limpa dan menghindari kerusakan pada organ di sekitarnya. DATA DAN METODE 1.1 Data umum 126 pasien dengan splenektomi kompleks, 86 pria dan 40 wanita, dikumpulkan secara retrospektif dari Januari 2005 hingga Desember 2011. Usia rata-rata adalah 42,8±7,6 tahun (14-72 tahun). Kriteria limpa raksasa pada kelompok ini adalah tepi bawah limpa melebihi level umbilikus atau tepi kanan limpa melebihi garis positif anterior selama inspirasi dalam pada posisi terlentang datar atau berat limpa >3,0 Kg [2]. 98 kasus limpa raksasa memiliki penyakit utama sebagai berikut: 84 kasus hipertensi portal sirosis pasca hepatitis B, 12 kasus hipertensi portal sirosis akibat schistosomiasis, dan 2 kasus limpa raksasa akibat penyakit hematologi. Terdapat 84 kasus limpa yang melekat secara ekstensif, yang terdiri dari splenomegali schistosomal, splenomegali akibat hipertensi portal, dan splenomegali infeksi, termasuk 50 kasus limpa raksasa yang melekat secara ekstensif pada pembuluh darah. 28 kasus lainnya hanya mengalami pembesaran ringan hingga sedang tetapi memiliki perlekatan pembuluh darah yang luas dan padat di sekitar limpa. Terdapat 52 kasus fungsi hati Anak A dan 74 kasus kelas B. 1.2 Pembedahan: berbaring dalam posisi horizontal dan anestesi umum. Sayatan perut bagian atas tengah dibuat ke kiri di sekitar umbilikus bawah untuk mengekspos batas traumatis sepenuhnya. Splenektomi total dilakukan pada semua kasus. Ligasi arteri limpa dilakukan pada semua pasien. Perdarahan intraoperatif rata-rata adalah 227±60 ml, dengan maksimum 650 ml. Waktu operasi rata-rata untuk splenektomi adalah 75±16 menit. Hasil 1. Periode perioperatif Semua pasien dalam kelompok ini dipulangkan tanpa kematian bedah atau komplikasi serius seperti kebocoran pankreas, cedera lambung dan kolon. 14 pasien (11,1%) mengalami komplikasi pascabedah. Komplikasi utama termasuk: (1) perdarahan intra-abdomen: 5 kasus (4,0%). Kelima pasien memiliki sirosis hepatitis B dan fungsi hati sebelum operasi adalah Anak B. Tabung drainase limpa menguras >1000 ml darah segar dalam waktu 24 jam pasca operasi, dan sulit untuk mempertahankan kisaran tekanan darah normal pada tanda-tanda vital. Tiga kasus yang tersisa tidak memiliki titik perdarahan yang jelas, semuanya mengalami perdarahan dari permukaan diafragma dan tempat tidur limpa, ketika fungsi koagulasi diperiksa ulang pada ketiga pasien ini, ditemukan bahwa waktu protrombin (PT) secara signifikan diperpanjang semua> 20 detik, sementara trombosit pra operasi semuanya di bawah 20 & akut; 109 / L. Setelah hemostasis lengkap lagi, mereka dipulangkan dari rumah sakit, dan mereka yang memiliki fungsi koagulasi abnormal dan trombosit rendah Pasien dengan koagulasi abnormal dan trombosit rendah diberikan obat untuk meningkatkan pembekuan darah dan transfusi trombosit, yang kemudian meningkat secara signifikan. (2) Asites masif: 10 kasus (7,9%), semua pasien Anak B dengan perdarahan intraoperatif >400 ml, disembuhkan setelah perawatan konservatif dengan diuretik, perlindungan hati, dan suplementasi albumin. (3) Komplikasi paru: 7 kasus (5,6%), termasuk 4 kasus infeksi paru pasca operasi dan 6 kasus efusi pleura kiri, yang disembuhkan setelah aspirasi antiinflamasi atau thoracentesis. (4) Abses subphrenic kiri: 2 kasus (1,6%), disembuhkan dengan USG atau lokalisasi CT dan tusukan atau drainase. Komplikasi pasca operasi yang umum terjadi adalah (1) flebitis emboli vena limpa: 11 kasus (8,7%), dikonfirmasi dengan USG atau/dan CT, yang menghilang setelah dilakukan antiinflamasi, antikoagulan dan trombolisis; (2) emboli vena limpa dan emboli vena porta pada 12 kasus, dimana 9 kasus merupakan emboli vena limpa (6 kasus sirosis hepatitis B; 3 kasus sirosis skistosom) dan 3 kasus emboli vena limpa Tingkat emboli adalah 50,0% setelah splenektomi untuk sirosis schistosomal dan 7,1% (6/84) setelah splenektomi untuk sirosis hepatitis B, dengan perbedaan yang signifikan (t = 13,4, p <0,01). Diskusi Untuk splenektomi yang kompleks, pertanyaan yang paling penting adalah: ? Ketika limpa sangat besar dan memiliki perlekatan yang luas di sekitarnya, terutama pada sirosis schistosomiasis, perlekatan ini merupakan perlekatan pembuluh darah yang parah dan luas yang dapat merobek limpa dan menyebabkan perdarahan yang tidak terkendali jika tidak disadari;? Ketika penyakit pankreas menyebabkan kontraktur ligamentum peripleura dan terdapat sirkulasi kolateral vaskular yang melimpah akibat hipertensi portal regional, operasi harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari kerusakan pada dinding lambung dan ekor pankreas;? Karena invasi bedah yang besar, serta fakta bahwa sebagian besar pasien memiliki hipertensi portal sirosis dan koagulasi yang buruk, sering kali terjadi perdarahan bandel yang meluas, sehingga kami harus menilai dan menanganinya dengan hati-hati dari tiga aspek: pra operasi, intra operasi dan pasca operasi[3]. 1. Pentingnya penilaian pra operasi Kami umumnya lebih memperhatikan limpa raksasa, tetapi sebelum operasi, penting untuk tidak meremehkan limpa yang agak membesar, karena kemudahan splenektomi bergantung pada kemudahan pengelolaan perlekatan peripleura dan hilus limpa. Pada pasien dengan hipertensi portal, terutama hipertensi portal regional, sirkulasi lateral di dalam ligamentum peripleura sering kali melebar secara ekstensif dan parenkim limpa membentuk perlekatan yang padat dengan ligamentum peripleura, dinding perut dan diafragma, dengan jaringan yang tebal dan keras serta aliran darah yang melimpah. Hal ini menjadikannya semakin penting bagi kami untuk menilai kesulitan dan kompleksitas splenektomi pada pasien dengan hipertensi portal yang berasal dari pankreas. Jika limpa berada dalam posisi supinasi pada pemeriksaan fisik, hal ini sering mengindikasikan adanya perlekatan yang luas.4 Gambar CT dan USG dari varises yang berliku-liku dan menebal di sekitar limpa menunjukkan bahwa splenektomi sangat sulit dilakukan. 2. Poin dan tindakan pencegahan intraoperatif Rutinitas pembedahan kami adalah pertama-tama membuka ligamentum gastrokolik, meraba arteri limpa yang berdenyut di batas superior pankreas, dan mengikat arteri limpa secara ganda di tempat yang paling mudah terlihat, tetapi jangan memotongnya. Secara umum, arteri limpa cenderung sklerotik pada pasien dengan hipertensi portal, sehingga ligatur harus dikencangkan dengan tepat untuk menghindari pemotongan pembuluh darah terlalu erat dengan ligatur dan diseksi intratekal. Pada 126 pasien yang telah kami tangani, semua ligasi arteri limpa berhasil. Kami menekankan bahwa pada splenektomi yang kompleks, bahkan dengan perlengketan inflamasi lokal yang parah dan perluasan sirkulasi kolateral yang luas, penting untuk menekankan ligasi arteri limpa terlebih dahulu untuk menghindari perdarahan intraoperatif. Saat mengikat arteri limpa, terkadang terdapat perlekatan yang signifikan antara arteri limpa dan vena limpa, yang harus dilindungi dengan hati-hati untuk menghindari robeknya vena limpa saat membebaskan arteri limpa [5]. Membebaskan limpa adalah titik kritis dalam splenektomi kompleks. Dalam kebanyakan kasus, limpa diangkat segera setelah arteri limpa diligasi dan ligamentum peripleura dipisahkan dengan hati-hati, dengan menyisakan 1 hingga 2 pembuluh lambung pendek di kutub paling atas ligamentum splenogastrik terlebih dahulu. Teknik untuk mengangkat limpa adalah dengan mengulurkan tangan kanan ke bagian terdalam dari fossa limpa, putar ke atas ke kanan dan pegang limpa di lengan kanan sambil meletakkan kapas besar di dalam fossa limpa, rawat hilus limpa terlebih dahulu sesuai dengan pembedahan hilus limpa sekunder [6] dan akhirnya rawat 1 hingga 2 yang sebelumnya dipertahankan untuk sementara waktu. cabang-cabang pembuluh lambung yang pendek. Ketika ligamen peripleura, retroperitoneum lateral dan diafragma kaya akan sirkulasi kolateral, atau ketika limpa tidak dapat digerakkan karena peradangan peripleura yang berulang, prosedur harus dilakukan secara bertahap, mengikuti prosedur "dangkal ke dalam, mula-mula mudah lalu sulit", untuk menghindari skenario memalukan berupa perdarahan yang dalam dan ketidakberdayaan. Karena limpa raksasa yang kompleks sering dikaitkan dengan varises yang lebih parah, tali fibrosa sering kali kaya akan pembuluh darah kolateral dan harus diikat, daripada hanya merobek dan memisahkan bagian-bagian besar dan merawat semuanya bersama-sama [7]. Ligamen peripleura harus dipisahkan sedekat mungkin dengan limpa untuk membebaskan dan manipulasi yang tepat untuk mencegah perdarahan yang tidak disengaja yang disebabkan oleh manipulasi yang tidak tepat, seperti menarik pengait dan melukai limpa. Pada pasien dengan hipertensi portal, ligamen splenogastrik sering kali disertai dengan pembuluh darah yang menebal secara tidak normal. Untuk mencegah ligamen terlepas akibat distensi lambung pada periode awal pasca operasi, kita harus menghindari ligatur yang besar dan melakukan penjahitan bila perlu. Ligamen limpa dan kolon harus ditangani sedemikian rupa untuk menghindari cedera pada kolon dan pembuluh darah yang tertambat. Pada kasus stenosis hiatus splenorenalis yang parah, prioritas harus diberikan pada pengikatan ligamentum splenorenalis bagian dorsal, sehingga sisi limpa dapat ditangani di bawah penglihatan langsung setelah pemaparan yang memadai. Terakhir, ligamentum diafragma limpa, yang dalam dan sulit untuk divisualisasikan, harus dijepit, dipotong, dan diikat di bawah penglihatan langsung jika memungkinkan. Pengalaman kami dalam pengelolaan hilus limpa adalah bahwa ligatur yang besar atau kerusakan pada ekor pankreas harus dihindari dan bahwa pembuluh kutub limpa harus diikat jika memungkinkan. Hal ini memiliki keuntungan berupa ligasi yang andal, lebih sedikit iskemik dan jaringan nekrotik pada tunggul, serta lebih sedikit kebocoran pankreas pasca operasi dan demam limpa. Jika hilus limpa melekat pada peritoneum posterior dengan cara seperti lempeng, pengalaman kami adalah bahwa peritoneum posterior dipotong dari margin peritoneum mural ligamen splenorenal, dan setelah memisahkan jaringan nodus ekstraperitoneal, limpa diputar ke depan dan ke dalam dan vena varises kecil dari peritoneum posterior diikat, yang menunjukkan aspek dorsal ekor pankreas dan pembuluh darah limpa, tetapi perawatan hilus limpa ini lebih aman dan menghindari kemungkinan perdarahan [8]. Penting juga untuk merawat luka saat limpa diangkat, dan pengalaman kami adalah melakukan peritonealisasi luka, dengan sangat berhati-hati saat memasukkan jarum karena adanya pleksus Retzins di retroperitoneum yang telah membentuk cabang-cabang kolateral, dan menggunakan kawat Prolene 4-0 yang tidak invasif sangat disarankan. Sebagai kesimpulan, aspek terpenting dari splenektomi kompleks adalah penilaian pra operasi yang cermat terhadap hubungan anatomi antara limpa dan organ-organ di sekitarnya, manajemen intraoperatif yang cermat untuk menghindari perdarahan intraoperatif, menghindari pembedahan besar dan ligasi hilus limpa, dan memperhatikan ekor pankreas, yang harus ditangani sedekat mungkin dengan limpa. Jika poin-poin ini diperhitungkan, maka splenektomi kompleks aman dan layak dilakukan.