Setelah hampir setengah abad melakukan eksplorasi yang melelahkan, orang telah memperoleh pemahaman awal tentang fungsi limpa. Dari ketidakbergunaan limpa hingga munculnya operasi pengawetan limpa hingga operasi pengawetan limpa elektif saat ini, operasi limpa di Tiongkok telah membuat kemajuan besar dan konsep modern operasi limpa telah diterima oleh sebagian besar ahli. Namun demikian, pemahaman kita tentang fungsi organ misterius ini masih sedikit, dan masih banyak kontroversi dan masalah yang belum terselesaikan dalam bedah limpa. Eksplorasi berkelanjutan dan pemahaman yang benar tentang fungsi limpa dalam keadaan fisiologis dan patologis akan membantu menyelesaikan kontroversi tersebut, sehingga pengobatan terbaik dapat diadopsi untuk situasi yang berbeda dan pembedahan limpa dapat dilakukan secara rasional. I. OPSI membuka pintu untuk mempelajari fungsi limpa Prinsip-prinsip pengobatan limpa traumatik mencerminkan proses perkembangan pemahaman masyarakat tentang fungsi limpa. Kocher, seorang ahli bedah terkenal, pernah mengusulkan pada tahun 1911 bahwa tidak ada salahnya bagi organisme setelah splenektomi, dan limpa harus diangkat ketika terluka. Hal ini terutama disebabkan oleh fakta bahwa ada lebih sedikit penelitian tentang fungsi limpa pada saat itu, dan dianggap tidak berbahaya untuk memotongnya, yang membuat splenektomi total menjadi “standar emas” untuk pengobatan trauma limpa, dan berlanjut hingga pertengahan abad ke-20. Tahun 1952, King dan Schumacker melaporkan infeksi yang mencurigakan pasca splenektomi (OPSI) untuk pertama kalinya, yang membuat orang perhatian dan eksplorasi fungsi limpa, dan bahwa pengangkatan limpa tidak berbahaya. Penelitian telah menunjukkan bahwa infeksi Streptococcus pneumoniae menyumbang sekitar 80% dari OPSI, dan infeksi basil Gram-negatif juga mendapatkan perhatian [1]. Infeksi bakteri dan penyerapan toksin secara bersamaan merangsang reaksi kaskade dengan mendorong pelepasan mediator inflamasi dan sitokin (misalnya, IL-6, TNF-α, faktor pengaktif trombosit, radikal bebas oksigen, dll.), yang mengakibatkan kerusakan endotel yang luas dan eksudasi serta agregasi leukosit, yang menjadi dasar untuk sepsis berat dan insufisiensi multiorgan. Pembersihan bakteri oleh limpa terutama dilakukan oleh makrofag intrasplenik, sementara IL-1 dan faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) yang diproduksi oleh limpa dapat meningkatkan fagositosis oleh makrofag alveolar, dan G-CSF juga memusuhi efek merusak dari lipopolisakarida (LPS) bakteri gram negatif pada organisme dengan cara menghambat pelepasan TNF-α [2]. Saat ini, diketahui bahwa limpa memiliki fungsi kekebalan yang kuat selain fungsi hematopoietik, penyimpanan, penyaringan, dan penghancuran. Penemuan peptida pro-fagositik tidak hanya memberikan bukti kuat untuk fungsi kekebalan anti-infeksi limpa, tetapi juga menunjukkan bahwa limpa memiliki fungsi endokrin. Meskipun limpa memiliki banyak fungsi penting, limpa tidak seperti jantung, hati, ginjal, dan organ lain yang penting bagi kehidupan, oleh karena itu, dalam pekerjaan klinis, cedera traumatis pada limpa harus mengikuti prinsip “menyelamatkan nyawa terlebih dahulu, melestarikan limpa yang kedua”, dan limpa tidak boleh dipotong secara sembarangan, juga tidak boleh diawetkan secara membabi buta, dan pengawetan limpa harus sesuai dengan waktu, tempat, dan orangnya. Limpa harus diawetkan “sesuai dengan waktu, tempat dan orangnya.” Jika tidak, pengejaran sepihak untuk mengawetkan limpa sering kali akan bertentangan dengan keinginan seseorang dan bahkan dapat menimbulkan konsekuensi yang serius. Singkatnya, menurut waktu, yaitu menurut tingkat keparahan cedera limpa, waktu konsultasi, dan status sistemik pasien, jika cedera limpa serius, konsultasi terlambat, pasien sudah dalam keadaan syok, atau dikombinasikan dengan cedera serius pada organ lain, maka perlu untuk memahami kontradiksi utama, dan sejauh mungkin, menangani cedera limpa atau bahkan mengangkat limpa dengan cepat, sehingga dapat mengontrol pendarahan, dan menciptakan kondisi untuk resusitasi dan operasi penting lainnya, dan tidak boleh mengejar pengawetan limpa hingga menyebabkan situasi yang tragis;. Menurut kondisi dan fasilitas medis setempat, apakah kondisi dan fasilitas medis setempat memiliki teknologi dan peralatan untuk menilai secara komprehensif tingkat cedera limpa dan fungsi limpa, seperti computed tomography (CT), single photon emission computed tomography (SPECT), USG warna di samping tempat tidur, dll., Dan apakah mereka dapat menyelesaikan pemantauan ketat perawatan pengawetan limpa dan perawatan darurat keadaan darurat; Menurut pasien, hal ini terutama mengacu pada tingkat teknis dan pengalaman operator, serta kemampuannya untuk mengadopsi strategi perawatan yang tepat sesuai dengan kondisinya. Kemampuan untuk mengadopsi strategi perawatan yang tepat sesuai dengan kondisi pasien. Ketiganya saling melengkapi dan sangat diperlukan. Penanganan trauma limpa klinis harus mengacu pada standar penilaian cedera limpa yang dikemukakan oleh Konferensi Nasional Bedah Limpa ke-6 pada tahun 2000, dan ketika ada kondisi untuk mempertahankan limpa, satu atau kombinasi dari beberapa metode harus dipilih sesuai dengan kondisi cedera untuk mempertahankan sebagian atau seluruh struktur dan fungsi limpa. Menghindari cedera limpa medis dan splenektomi yang tidak disengaja Meskipun limpa tidak diperlukan untuk mempertahankan hidup, pencegahan cedera limpa medis tidak boleh diabaikan. Pembedahan pada organ yang berdekatan dengan limpa harus selalu diwaspadai untuk menghindari cedera yang tidak disengaja dan reseksi limpa. Jika pengalaman teknis operator dan kondisi setempat memungkinkan, limpa harus dibebaskan secara hati-hati dari perlekatan dengan organ atau jaringan yang berdekatan, dan limpa yang normal harus dipertahankan sejauh mungkin. Alasannya adalah sebagai berikut: pertama, saat ini kita hanya mengetahui sedikit sekali tentang fungsi limpa, dan tidak sepenuhnya jelas apa efek sampingnya, terutama efek jangka panjang, pengangkatan limpa yang normal akan berdampak pada organisme; kedua, saat ini sudah jelas bahwa individu yang menjalani splenektomi total rentan terhadap infeksi serius, terutama pada anak-anak yang memiliki insiden OPSI lebih tinggi, dan begitu hal ini terjadi, angka morbiditas dan mortalitasnya sangat tinggi; ketiga, cedera limpa medis dan splenektomi yang tidak berbahaya bertentangan dengan konsep invasif minimal dan perilaku etis dokter bedah. Oleh karena itu, kami berharap para ahli bedah akan memperbarui konsep mereka, memperdalam pemahaman mereka, dan meningkatkan kewaspadaan mereka, sehingga mereka dapat sepenuhnya mengungkapkan bidang operasi selama operasi, secara ketat mematuhi standar operasi, beroperasi dengan lembut dan hati-hati, dan tidak ceroboh, sehingga dapat menghilangkan cedera limpa medis sejauh mungkin. Dalam praktiknya, jika limpa terluka secara tidak sengaja, prinsip umum pengobatannya adalah anak-anak harus mengutamakan pengawetan limpa, untuk mengurangi kejadian infeksi serius di kemudian hari, dan pada saat yang sama, karena proporsi jaringan ikat yang relatif besar pada limpa anak-anak, tingkat keberhasilan pengawetan limpa relatif tinggi. Lansia perlu dirawat dengan hati-hati, karena elastin dalam limpa menurun seiring bertambahnya usia dan periosteum menjadi lebih tipis, sehingga lebih sulit untuk mengawetkan limpa. Selain itu, fungsi kardiorespirasi lansia menurun, sehingga kegagalan pengawetan limpa akan sangat sulit untuk ditangani, dan dengan mudah menyebabkan rawat inap yang berkepanjangan serta peningkatan angka kesakitan dan kematian. Perlu dipikirkan bagaimana menimbang risiko dan manfaatnya, dan sangat penting untuk menghindari cedera limpa secara medis. Splenektomi dan splenoproteksi pada beberapa kasus Saat ini, terdapat banyak kontroversi mengenai apakah akan memotong atau mempertahankan limpa dalam pengobatan kanker lambung, lesi ekor pankreas, dan hipertensi portal. Kontroversi ini terutama berfokus pada apakah hal tersebut mempengaruhi efek penyembuhan penyakit primer, fungsi apa yang dimainkan oleh limpa pada kasus-kasus di atas, dan apa efek jangka panjang dari splenektomi/pengawetan limpa, dll. Studi yang lebih mendalam masih diperlukan. Dalam pengobatan kanker lambung, beberapa ahli menganjurkan pembedahan radikal yang diperluas berdasarkan prinsip “memotong tumor sejauh mungkin”, yang membuatnya tidak dapat dihindari untuk mengangkat limpa dalam banyak kasus. Beberapa ahli percaya bahwa limpa memiliki fungsi kekebalan anti infeksi dan anti tumor yang penting, dan sangat menganjurkan pembedahan radikal pengangkatan limpa untuk kanker lambung. Tidak ada kekurangan bukti yang mendukung kedua pandangan tersebut, dan diperlukan lebih banyak penelitian terkontrol secara acak yang prospektif untuk menjawab pertanyaan mana yang lebih baik atau lebih buruk. Dengan penelitian yang lebih dalam mengenai patogenesis tumor, kini diketahui bahwa beberapa keganasan merupakan penyakit sistemik, yang dibuktikan dengan pergeseran strategi pengobatan untuk kanker payudara. Jadi, apakah pembedahan untuk kanker lambung selalu meningkatkan prognosis? Sebuah studi acak terkontrol prospektif [3] menunjukkan bahwa kombinasi splenektomi atau pankreatektomi meningkatkan angka komplikasi pasca operasi dan kematian di rumah sakit pada operasi D2 radikal, sementara kelangsungan hidup jangka panjang tidak membaik. [4] Dalam tindak lanjut jangka panjang terhadap 126 pasien kanker lambung setelah reseksi radikal, kelompok yang mempertahankan limpa memiliki tingkat kekambuhan yang jauh lebih baik (26,8 persen) dan tingkat kematian secara keseluruhan (41,4 persen) daripada kelompok splenektomi (masing-masing 67,2 persen dan 71,6 persen). Kesimpulan serupa diperoleh pada beberapa penelitian lain [5-7], yaitu angka komplikasi, angka kekambuhan, dan angka kematian pada bedah kanker lambung radikal dengan pengawetan limpa lebih rendah dibandingkan dengan kelompok splenektomi. Dengan kemajuan teknik pembedahan, pengangkatan kelenjar getah bening arteri limpa dan arteri parasplenikus secara menyeluruh dengan tetap mempertahankan limpa telah dimungkinkan, dan hal ini tidak mempengaruhi radikalitas pembedahan dalam banyak kasus. Mengenai apakah limpa pasien kanker lambung memiliki hipofungsi kekebalan anti-tumor atau fungsi kekebalan anti-tumor yang negatif, dan bagaimana menilai dua arah dan pentahapan temporal kekebalan anti-tumor limpa pada kasus-kasus tertentu, belum ada standar kuantitatif ilmiah. Oleh karena itu, kami percaya bahwa indikasi untuk splenektomi gabungan selama operasi kanker lambung adalah: tumor telah menginvasi atau bermetastasis ke limpa, dan terdapat pembesaran dan fusi kelenjar getah bening limpa yang sulit untuk dihilangkan sepenuhnya. Jika tidak, operasi pengawetan limpa dapat dipertimbangkan dengan tepat sesuai dengan kondisinya. Istilah “sesuai dengan kondisi” dan “tepat” berarti bahwa tindakan ini harus dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan kondisi lokal, serta tingkat teknis operator, dan bahwa memperpanjang waktu anestesi, waktu operasi, serta kehilangan darah dan cairan dalam jumlah besar hanya karena ingin mempertahankan limpa, bahkan memengaruhi radikalitas tumor, jelas akan menyebabkan lebih banyak trauma dan hasil yang lebih buruk bagi pasien. Pasien akan lebih trauma dan memiliki prognosis yang lebih buruk, yang akan lebih merugikan daripada menguntungkan. Pengawetan limpa direkomendasikan untuk lesi tubuh-ekor pankreas jinak. Indikasi utama untuk melakukan koksigektomi pankreas dengan pengawetan limpa adalah: trauma tulang ekor pankreas, tumor endokrin pankreas, kista pankreas, sistadenoma pankreas, pankreatitis kronis, dan hiperplasia sel pulau neonatal. Selain itu, kanker stadium awal yang terbatas pada bagian ekor tubuh pankreas yang tidak menyusup ke limpa dan parenkim pankreas yang tidak melekat erat pada limpa dapat diupayakan untuk mempertahankan limpa. Meskipun splenektomi telah dilaporkan memiliki dampak negatif pada hasil jangka panjang tumor ganas di bagian ekor tubuh pankreas [8], dan secara klinis, karena sulitnya deteksi dini tumor ganas di bagian ekor tubuh pankreas, yang sebagian besar sudah dalam stadium lanjut pada saat konsultasi, pengawetan limpa dikhawatirkan akan sulit dilakukan. Ketika sifat tumor tidak dapat diidentifikasi secara intraoperatif, bagian beku dapat digunakan untuk mengklarifikasi sifat tumor, dan jika masih tidak dapat ditentukan, reseksi limpa direkomendasikan untuk menghilangkan masalah di masa depan. Koksigektomi pankreas dengan pengawetan pembuluh darah limpa harus lebih disukai karena mendekati fisiologi dan dapat mempertahankan fungsi penyaringan darah dan fungsi pembentukan bakteri limpa secara maksimal. Jika ada kesulitan dalam mengawetkan pembuluh limpa, pembuluh limpa juga dapat dipotong sebelum cabang-cabang pembuluh limpa (pembuluh lambung pendek, pembuluh pasca-lambung, pembuluh omentum lambung kiri) dikirim keluar, dan limpa tidak akan mengalami nekrosis karena sirkulasi kolateral yang cukup, tetapi limpa harus diperiksa lagi untuk tanda-tanda iskemik sebelum menutup perut, untuk menghindari infark limpa pada periode pasca operasi. Saat ini, teknologi laparoskopi berkembang pesat, dan reseksi laparoskopi tubuh-ekor pankreas dengan pengawetan limpa semakin banyak dilaporkan, yang terutama digunakan untuk lesi tubuh-ekor pankreas jinak, dan hasilnya bagus jika kasusnya dapat dipilih dengan tepat [9]. Mengenai retensi limpa pada hipertensi portal, ada banyak perdebatan, terutama yang melibatkan: bagaimana limpa pada hipertensi portal memiliki fungsi kekebalan tubuh; bagaimana mempertahankan limpa mempengaruhi fibrosis hati; apakah limpa residual akan membesar dan hiperfungsional lagi, dan sebagainya. Beberapa ahli dalam negeri telah menunjukkan bahwa proliferasi limfosit pada limpa yang membesar akibat hipertensi portal meningkat, dan limpa masih mempertahankan fungsi kekebalan tertentu pada saat ini, studi eksperimental Akahoshi et al [10] mengkonfirmasi bahwa limpa mengeluarkan sejumlah besar TGF-β pada model sirosis tikus, yang berperan dalam mempercepat perkembangan sirosis hati. Sitokin lain yang terkait dengan limpa dalam mendorong fibrosis hati termasuk endotelin, IL-6, dan TNF-α. Tidak ada bukti yang jelas apakah limpa hanya berperan negatif dalam perkembangan sirosis. Ada berbagai prosedur penyapihan dan shunting yang tersedia untuk perawatan bedah hipertensi portal. Di luar negeri, ada yang menggunakan operasi Warren, yaitu pirau vena splenorenalis distal, yang tidak hanya mengurangi hipertensi portal, tetapi juga mempertahankan fungsi limpa, dengan hasil yang ideal. Sirosis pasca-hepatitis di Cina sering dikombinasikan dengan splenomegali dan hipersplenisme yang parah, dan sulit untuk memperbaiki hipersplenisme secara menyeluruh hanya dengan melakukan operasi Warren. Di Cina, ada penelitian tentang pengobatan hipertensi portal dengan melakukan penyempitan arteri limpa shunt splenorenalis distal dengan hasil yang baik, tetapi karena jumlah kasus yang dilaporkan sedikit dan waktu pengamatan yang singkat, diperlukan pengamatan tindak lanjut jangka panjang dengan sampel yang besar. Setelah 26 tahun pengamatan, dipastikan bahwa transplantasi jaringan limpa autologus yang dikombinasikan dengan anastomosis transeksi esofagus setelah splenektomi parsial sangat efektif dalam pengobatan jangka panjang untuk hipertensi portal, dengan fungsi kekebalan limpa yang baik tanpa memperburuk fibrosis hati. Mereka menyimpulkan bahwa mempertahankan pedikel limpa, transplantasi sebagian limpa ke dalam retroperitoneum, dan anastomosis transeksi esofagus untuk memblokir aliran darah abnormal di sekitar fundus esofagogastrik adalah efektif. Disarankan agar penelitian prospektif dapat dilakukan untuk mengamati efek jangka pendek dan jangka panjang dari prosedur ini dan untuk mengevaluasi apakah prosedur ini dapat digunakan sebagai prosedur standar untuk hipertensi portal. Telah diketahui bahwa memotong limpa itu mudah, tetapi sulit untuk mengawetkannya. Operasi pengawetan limpa sering kali memiliki risiko tinggi perdarahan pasca operasi. Oleh karena itu, seperti yang telah disebutkan di atas, pengawetan limpa harus disesuaikan dengan waktu, tempat, dan orangnya, dan beberapa metode harus digunakan jika tersedia untuk memastikan keamanan operasi. Secara umum diyakini bahwa mempertahankan setidaknya 20% hingga 30% jaringan limpa dapat memastikan fungsi normal limpa yang tersisa. Dalam kasus cedera limpa, perlu untuk memilih satu atau beberapa metode seperti hemostasis koagulasi adhesif, perbaikan jahitan, ligasi arteri limpa, splenektomi parsial, splenektomi yang dikombinasikan dengan transplantasi jaringan limpa autologus, dll. Menurut lokasi dan tingkat cedera, ada metode lain menggunakan frekuensi radio untuk mengobati trauma limpa dan splenektomi parsial, yang memiliki efek hemostasis yang baik, dan dapat dicoba [11]. Upaya harus dilakukan untuk melestarikan pembuluh darah limpa selama reseksi ekor tubuh pankreas dengan memisahkan pembuluh darah limpa dari pankreas dengan hati-hati dan dengan hati-hati mengikat dan memutuskan cabang arteriovenosa limpa. Jika ada kesulitan, arteri limpa harus dipotong sebelum arteri lambung pendek dan arteri lambung posterior, dan reseksi ekor pankreas dengan pengawetan limpa dan pengangkatan pembuluh limpa harus dilakukan. Bagian pankreas harus ditangani dengan benar selama operasi, dan saluran pankreas utama harus dijahit, dan harus dipastikan kembali bahwa tidak ada penyumbatan peredaran darah di limpa sebelum perut ditutup. Pasca operasi, jaga agar drainase tetap lancar dan pantau kadar amilase dalam cairan drainase. Ketika transplantasi jaringan limpa autologus splenektomi parsial dilakukan pada hipertensi portal, harus diperhatikan untuk mempertahankan cabang pembuluh darah limpa atau pembuluh darah lambung yang pendek, dan limpa harus ditransplantasikan di rongga retroperitoneal di atas ginjal kiri di mana sirkulasi kolateral berlimpah. Splenektomi raksasa adalah operasi yang sulit dan berisiko, yang dapat menyebabkan perdarahan jika tidak hati-hati, dan penjepitan buta untuk menghentikan perdarahan saat panik dapat menyebabkan kerusakan pada lambung, usus besar atau ekor pankreas, yang dapat menyebabkan konsekuensi serius pada beberapa kasus (misalnya, pasien dengan hipertensi portal). Splenektomi raksasa harus memperhatikan hal-hal berikut: (1) sesuai dengan ukuran limpa menggunakan sayatan yang sesuai, anestesi yang baik dan paparan yang memadai; (2) pemisahan ligamen peri-limpa dan perlekatan harus dekat dengan limpa, dari yang dangkal hingga yang dalam, dari yang pertama mudah hingga yang sulit, selangkah demi selangkah, untuk mencegah kerusakan pada limpa yang disebabkan oleh perdarahan; (3) untuk menghindari banyak ligatur, jika perlu, ligatur untuk mencari yang tepat, untuk mencegah perdarahan pasca operasi; (4) limpa harus dikuasai untuk menggerakkan kekuatan limpa, jangan menggunakan kekerasan, putar limpa dengan cara yang moderat, fosa limpa segera diisi dengan larutan garam hangat. Fosa limpa harus diisi dengan kasa garam hangat tepat waktu; ⑤ Ubah strategi pembedahan sesuai dengan situasi aktual; ⑥ Jika tidak ada kontraindikasi, persiapkan transfusi darah limpa; ⑦ Ingatkan dokter anestesi untuk memperhatikan hemodinamik pasien sebelum dan sesudah sayatan limpa; ⑧ Penerapan teknik dan peralatan baru yang tepat, seperti sistem penutupan pembuluh darah LigaSure, dapat menyederhanakan operasi dan efeknya tepat; ⑨ Setelah splenektomi, tingkatkan tekanan darah dan periksa dengan cermat trauma apakah ada perembesan darah; ⑩ Fosa limpa secara rutin dipasang dengan dua tabung perekat untuk drainase, dan jika perlu, ditambahkan hisap tekanan negatif atau drainase kanula.