I. Bagaimana melakukan reperfusi dini pada pasien AMI usia lanjut
AMI telah menjadi penyebab utama kematian pada pasien yang lebih tua, dan studi registri GRACE menunjukkan bahwa angka kematian akibat AMI meningkat hampir dua kali lipat dengan setiap peningkatan usia pasien selama 10 tahun. Pasien AMI lansia dan keluarga mereka cenderung menolak intervensi koroner perkutan darurat karena kurangnya kesadaran akan penyakit, kekhawatiran tentang intervensi itu sendiri dan biaya pengobatan, dan alasan lainnya, kehilangan waktu terbaik untuk merawat mereka dengan prognosis yang buruk. Oleh karena itu, strategi pengobatan reperfusi yang aman dan efektif harus dipilih untuk pasien lanjut usia dalam jendela waktu optimal untuk AMI, dengan mempertimbangkan semua faktor.
II. Karakteristik AMI tingkat tinggi
1. Gejala klinis dan kinerja EKG tidak lazim.
Studi registri NRMI menunjukkan bahwa 96,3% pasien AMI di bawah 65 tahun memiliki elevasi segmen ST yang khas, sementara hanya 69,9% pasien berusia ≥85 tahun yang memiliki gabungan blok cabang berkas kiri, dan 33,8% memiliki blok cabang berkas kiri.
2, rentan terhadap komplikasi serius.
Dalam studi GUSTO-Ⅰ, tingkat kematian 30 hari adalah 3,0% pada pasien di bawah 65 tahun dengan infark miokard elevasi segmen ST, dibandingkan dengan peningkatan 10 kali lipat menjadi 30,3% pada pasien berusia ≥85 tahun.
3. Terapi reperfusi yang efektif tidak tersedia.
Alasan utama untuk hal ini adalah presentasi yang tertunda, gejala atipikal, perubahan EKG atipikal atau kontraindikasi gabungan terhadap terapi reperfusi. Selain itu, terdapat lesi multi-vessel yang lebih kompleks pada pasien AMI usia lanjut, kesulitan dalam menentukan arteri yang berhubungan dengan infark, dan persentase revaskularisasi lengkap yang rendah. Preferensi pasien dan keluarga serta kurangnya bukti dari penelitian tentang terapi reperfusi untuk STEMI pada pasien yang lebih tua juga merupakan faktor penting yang mempengaruhi.
4. PCI darurat dapat secara signifikan meningkatkan prognosis.
Dalam studi MITRA, meskipun tingkat pasien yang menerima terapi reperfusi secara signifikan lebih rendah pada orang tua daripada kelompok yang lebih muda, terapi reperfusi mengurangi angka kematian secara lebih signifikan pada kelompok lansia.
5. PCI darurat lebih unggul daripada trombolisis pada pasien STEMI usia lanjut.
Studi GUSTO IIb menemukan bahwa PCI darurat memiliki prognosis yang lebih baik daripada trombolisis pada semua kelompok usia, dan angka kematian atau reinfark 30 hari secara signifikan lebih rendah pada pasien berusia 70-79 tahun. Selain itu, meta-analisis menunjukkan bahwa PCI darurat secara signifikan mengurangi kematian pada pasien berusia di atas 70 tahun dibandingkan dengan trombolisis. Namun, tingkat keberhasilan reperfusi lebih rendah pada pasien yang lebih tua di atas 80 tahun. Meskipun PCI darurat lebih unggul daripada trombolisis pada pasien yang lebih tua, prognosis yang buruk tidak berubah seiring dengan bertambahnya usia. analisis subkelompok dari studi GUSTO-IIb tentang angioplasti menunjukkan bahwa angka kematian atau reinfark 30 hari meningkat 1,32 kali lipat untuk setiap peningkatan usia pasien selama 10 tahun.
Kesimpulannya, PCI darurat meningkatkan prognosis pasien STEMI usia lanjut dan menghindari risiko perdarahan intrakranial yang terkait dengan terapi trombolitik, dan oleh karena itu harus menjadi modalitas pilihan yang penting untuk terapi reperfusi pada pasien usia lanjut dengan indikasi di pusat-pusat jantung jika tersedia.
C. Pertimbangan untuk PCI darurat pada pasien usia lanjut dengan AMI
1. PCI pada pasien usia lanjut dikaitkan dengan risiko tinggi, komplikasi, mortalitas tinggi dan prognosis buruk, dan dokter harus berkomunikasi sepenuhnya dengan keluarga pasien.
2. Lesi vaskular multipel sering terjadi, dan hanya pembuluh darah terkait infark yang biasanya diobati pada fase akut; jika revaskularisasi lengkap diperlukan, pertimbangkan untuk menyelesaikan prosedur secara bertahap untuk mengurangi risiko.
3. Meminimalkan jumlah zat kontras, sebaiknya gunakan zat kontras isotonik, perhatikan hidrasi perioperatif dan lindungi fungsi ginjal.
4. Pasien dengan gagal jantung gabungan harus mempertimbangkan counterpulsation balon intra-aorta dan dipersiapkan untuk pencangkokan bypass arteri koroner darurat jika perlu.
5, dikombinasikan dengan penyakit pembuluh darah perifer adalah hal yang umum, perhatian harus diberikan untuk menghindari komplikasi seperti cedera pada pembuluh darah perifer, dan pengobatan intervensi dengan selubung panjang atau rute arteri radial dapat dipertimbangkan jika perlu.
6. Pengobatan antitrombotik harus disertai dengan kepedulian yang tinggi terhadap risiko perdarahan. Disarankan agar penilaian risiko perdarahan rutin dilakukan pada orang tua, pemantauan diperkuat pada pasien dengan risiko perdarahan yang lebih tinggi, menyeimbangkan risiko antitrombotik dan perdarahan, dan penggunaan antikoagulan baru (misalnya bivalirudin) dan aplikasi penekan asam dan pelindung mukosa lambung jika perlu.