Obstruksi usus adalah keadaan di mana isi usus tidak dapat berfungsi dengan baik atau terhalang dalam perjalanannya. Menurut penyebab obstruksi, dapat dibagi menjadi obstruksi usus mekanis, obstruksi usus dinamis, dan obstruksi usus hemodinamik; menurut ada atau tidak adanya obstruksi aliran darah pada dinding usus, dapat dibagi menjadi obstruksi usus sederhana dan obstruksi usus yang dicekik; menurut ketinggian lokasi obstruksi, dapat dibagi menjadi obstruksi usus tinggi dan obstruksi usus rendah.
Ketika obstruksi usus sederhana terjadi, gerak peristaltik meningkat di atas obstruksi untuk mengatasi hambatan jalannya isi usus. Pada saat yang sama, rongga usus melebar oleh akumulasi cairan dan gas. Cairan terutama berasal dari sekresi gastrointestinal yang tertahan; udara yang tertelan, gas yang disebarkan ke dalam rongga usus oleh darah, dan gas yang dihasilkan oleh penguraian bakteri dari isi usus, membuat sejumlah besar akumulasi gas dalam rongga usus. Semakin rendah lokasi obstruksi usus dan semakin panjang, semakin jelas dilatasi saluran usus. Di bawah obstruksi, saluran usus mengalami atrofi, kosong atau hanya menumpuk sedikit kotoran.
Pada obstruksi usus akut, saluran usus melebar dengan cepat, dinding usus menipis dan tekanan dalam lumen usus meningkat, menyebabkan gangguan aliran darah ke dinding usus pada titik tertentu. Awalnya, refluks vena tersumbat, kapiler dan vena kecil dinding usus menjadi tertekan, dan dinding usus menjadi padat, oedematous dan menebal. Akibat hipoksia, permeabilitas kapiler meningkat dan terdapat bintik-bintik perdarahan pada dinding usus, dengan eksudat berdarah yang bocor ke dalam rongga usus dan perut. Dengan berkembangnya gangguan aliran darah, selanjutnya terjadi penyumbatan aliran darah arteri dan trombosis, yang menyebabkan nekrosis iskemik pada tabung usus.
Manifestasi klinis utama dari obstruksi usus meliputi nyeri perut, muntah, distensi perut dan berhentinya buang air besar dan kelelahan, umumnya semakin tinggi lokasi obstruksi, semakin awal muntah terjadi. Tergantung pada komplikasinya, manifestasi klinis yang lebih kompleks dapat terjadi.
Dengan meluasnya penggunaan CT dan kemajuan teknologi CT, terutama penerapan CT spiral, CT memainkan peran yang semakin penting dalam diagnosis obstruksi usus. CT dapat mengungkapkan penebalan dinding usus dan suplai darah abnormal ke dinding usus yang tidak dapat diungkap oleh film polos perut atau barium enema, dan apakah ada perubahan patologis pada mesenterium dan rongga perut, dll. CT memiliki banyak keuntungan dalam mendefinisikan penyebab obstruksi, lokasi obstruksi dan menentukan pencekikan, dan penting untuk mengamati perubahan kondisi dan memandu pengobatan. Hal ini penting untuk mengamati perubahan dan memandu pengobatan. Oleh karena itu, CT dapat menjadi pilihan pertama pemeriksaan untuk obstruksi usus di rumah sakit di mana tersedia.
Waktu pemeriksaan CT paling baik dipilih untuk dilakukan sebelum dekompresi gastrointestinal, sehingga lokasi dan derajat obstruksi dapat ditentukan dengan benar. Dalam kasus di mana secara klinis tidak jelas apakah ada obstruksi usus atau obstruksi yang tidak lengkap, agen kontras yang mengandung yodium 2-4% oral dapat digunakan. Pemindaian penyempurnaan sangat bermanfaat untuk diagnosis dan harus dilakukan sebagai tes rutin untuk obstruksi usus.
(i) Tanda-tanda dasar obstruksi usus
Temuan radiografi.
Kelengkungan usus yang melebar terlihat dalam bentuk lengkungan pada film polos abdomen berdiri. Ketika tegangan fleksur usus rendah, bidang fluida pada fleksur usus berbentuk lengkungan lebar dan panjang, kolom gas di atas bidang fluida rendah dan rata, dan bidang fluida menenggelamkan bagian atas dinding bawah fleksur usus berbentuk lengkungan, yang disebut tanda bidang fluida panjang; jika bidang fluida pada fleksur usus sempit dan kolom gas tinggi, itu adalah tanda bidang fluida pendek, atau ada dua bidang fluida yang berdekatan satu sama lain, dan fleksur usus tiup di atasnya terus menerus berbentuk “U” terbalik, yang menunjukkan bahwa lumen usus Jika terdapat akumulasi gas yang besar dalam fleksur usus, gas dapat berkumpul di bawah lipatan mukosa yang edematous dan menebal di tepi rongga usus, dan serangkaian bidang cairan kecil dapat terlihat pada film polos berdiri, tersusun secara diagonal di tepi rongga usus, yang disebut tanda manik-manik. Jika lebih banyak cairan terakumulasi, cairan dapat membanjiri fleksur hepar dan limpa usus besar dan membentuk bidang cairan yang lebar di kolon transversal, atau bidang cairan kecil yang disusun paralel dapat terlihat di tepi kolon asendens atau kolon desendens di kedua sisi, yang disebabkan oleh sejumlah kecil gas yang terakumulasi di bawah tepi lipatan semilunar.
Temuan ultrasonografi.
Saluran usus di atas obstruksi secara signifikan melebar dan lumen usus terisi dengan sejumlah besar cairan. Peristaltik terlihat jelas pada ujung proksimal obstruksi, dengan aliran cairan berkecepatan tinggi, aliran balik dan tanda “gas di atas air”. Pada obstruksi usus paralitik, gerak peristaltik berkurang atau tidak ada. Lipatan mukosa pada bagian longitudinal dari kolateral usus terdefinisi dengan baik dan dapat disertai dengan oedema dan penebalan, yang bermanifestasi sebagai “tanda kunci piano” atau “tanda taji ikan”. Pembengkokan dan pemuntiran kolateral usus dapat membentuk “tanda biji kopi”.
Temuan CT
Apabila terjadi obstruksi usus, rongga usus akan melebar seiring dengan menumpuknya cairan dan gas, dan semakin rendah lokasi obstruksi dan semakin lama rongga melebar, maka akan semakin jelas terlihat. Penting untuk dicatat bahwa kanal usus yang atrofi, terutama kanal mesenterika, mungkin tergeser oleh kompresi usus yang melebar; pada obstruksi tingkat rendah, jejunum bagian atas mungkin tidak melebar (terutama setelah dekompresi gastrointestinal).
Pelebaran kanal usus, yang secara signifikan lebih besar diameternya, terlihat sebagai bidang gas-cairan atau mungkin terisi penuh dengan cairan, dan dinding usus menipis. Kolapsnya kanal usus distal yang ditandai dan perbedaan diameter yang nyata antara ujung distal dan proksimal dari obstruksi merupakan tanda yang sangat berharga dalam diagnosis obstruksi usus.
Katup ileocecal yang melebar dapat dengan mudah disalahartikan sebagai massa, karena mungkin memiliki peningkatan yang lebih jelas pada pemindaian peningkatan dan ilusi penebalan dinding usus yang terbatas, yang dapat dibedakan dengan simetri morfologi dan adanya dilatasi kolon asendens dan ileum. Obstruksi hemikokel kanan juga dapat menyebabkan dilatasi apendiks dengan cairan, yang tampak sebagai struktur tubular kecil dengan dinding tipis dan halus yang menempel pada dinding bawah sekum yang melebar.
(ii) Tipe kolateral tertutup dari obstruksi usus
Obstruksi usus kerah tertutup biasanya disebabkan oleh torsi usus akibat rotasi kolateral usus di sepanjang sumbu panjang mesenterium, atau oleh adhesi pita fibrosa yang menyempitkan dua ujung bagian tabung usus bersama-sama untuk membentuk kolateral tertutup. Hal ini dapat dilihat pada sebagian usus halus, seluruh usus halus dan kolon sigmoid.
Temuan X-Ray
Rentang kecil kolateral usus berbelit-belit yang terbentuk pada sumbu mesenterium diperpendek oleh kontraktur edema mesenterium, menghasilkan susunan khusus kolateral usus, seperti bentuk “C”, bentuk “8”, bentuk kelopak, bentuk tali pisang, dll., yang dapat dengan mudah divisualisasikan dalam posisi terlentang.
Ketika tabung usus proksimal dari kolateral tertutup terisi gas dan cairan, kolateral tertutup akan mengembang membentuk kolateral berbentuk oval dengan tepi yang halus, seperti biji kopi, sehingga disebut tanda biji kopi. Apabila fleksur usus yang tertutup terisi penuh dengan cairan, maka akan tampak sebagai massa jaringan lunak bulat dengan garis luar yang lebih jelas, yang disebut tanda pseudotumour. Biasanya, jejunum terletak di perut kiri atas dan ileum di perut kanan bawah. Ketika usus halus diputar 180° atau ganjil, ileum bergeser ke perut kiri atas dan jejunum ke perut kanan bawah.
Pada torsi sigmoid kerah tertutup, kolon sigmoid secara nyata melebar dan dapat melebihi 10 cm dalam diameter transversal, dan dalam posisi berdiri, dua bidang cairan yang lebar terlihat. Kolon sigmoid yang melebar berbentuk tapal kuda, dengan bagian atas tapal kuda yang membulat mencapai perut bagian tengah dan atas. Pada pemeriksaan barium enema, barium mengisi bagian bawah kolon sigmoid dan meruncing ke atas, dengan ujungnya mengarah ke satu sisi dalam bentuk paruh.
Temuan CT
Ketika level pemindaian melewati kolateral tertutup, mungkin tampak sebagai dua loop usus yang melebar, dan ketika level mendekati akar kolateral tertutup, jarak antara dua loop usus yang berdekatan terlihat secara bertahap mendekat, dan ketika kolateral tertutup sejajar dengan level pemindaian, tampak sebagai kolateral berbentuk U yang melebar. Saat level pemindaian melewati akar dari kolateral tertutup, deformasi kanal usus terlihat, dan dalam kasus torsi usus, bayangan densitas jaringan lunak segitiga terlihat. Ketika pemindaian melewati input dan output dari kolateral tertutup, dua loop atrofi usus yang berdekatan terlihat. Apabila sumbu panjang segmen input atau output dari kolateral tertutup sejajar dengan level CT scan, ujung input menjadi semakin tipis dan segmen output menjadi lebih tebal akibat torsi, yang muncul sebagai “tanda paruh” pada gambar CT.
Pada obstruksi usus kerah tertutup, gambar CT dari bundel pembuluh darah mesenterika juga memiliki karakteristik tertentu, menunjukkan bahwa pembuluh mesenterika dari agunan usus yang melebar menyatu secara radial ke arah akar agunan tertutup, dan pembuluh mesenterika yang menyatu dapat membentuk “tanda pusaran” selama torsi usus.
Obstruksi usus kerah tertutup bisa berkembang menjadi obstruksi usus yang tercekik, seperti dijelaskan di bawah ini.
(iii) Obstruksi usus yang sempit
Temuan CT
Selain tanda-tanda dasar obstruksi usus, CT juga dapat dikaitkan dengan manifestasi CT berikut ini apabila obstruksi usus menyebabkan gangguan aliran darah di dinding usus.
(1) Dinding usus menebal secara sirkuler dan simetris, dengan ketebalan sekitar 0,5 sampai 1,0 cm, yang mungkin terdistribusi secara segmental. Dinding usus mungkin tampak berlapis-lapis, menunjukkan “tanda target” atau “tanda halo ganda”, yang merupakan tanda penebalan lapisan submukosa edema. Pada jejunum, hilangnya lipatan annular usus yang melebar bisa terlihat.
(2) Pada pemindaian peningkatan, dinding usus pada lesi tidak menguat atau penguatannya berkurang secara signifikan. Pada pemindaian tertunda, dinding usus normal tidak lagi diperkuat, sementara dinding lesi tampak diperkuat dan dapat mencapai tingkat penguatan dinding usus normal dari waktu ke waktu.
(3) Tanda paruh burung yang halus pada torsi usus berubah menjadi tanda paruh burung yang bergerigi akibat penebalan oedema pada dinding usus pada obstruksi dan kongesti serta oedema pada mesenterium.
(4) Pembuluh mesenterika kehilangan struktur normalnya dan secara bertahap menebal dan memancar keluar dari obstruksi.
(5) Munculnya asites. Dimulai dari jumlah yang kecil dan terkumpul di ruang peritoneal, secara bertahap menjadi jumlah yang besar dan terdistribusi secara difus, meningkatkan kepadatan rongga peritoneal dan mesenterium.
(6) Dengan adanya infark dinding usus, pneumatisasi terlihat di dalam dinding usus. Bayangan gas juga dapat dilihat pada vena mesenterika dan vena portal, dan trombosis arteri dan vena mesenterika dapat dideteksi pada pemindaian yang ditingkatkan.
(iv) Diagnosis lokalisasi
Lokasi obstruksi dapat ditentukan berdasarkan ciri morfologi kolateral usus yang melebar dan area migrasi dari saluran usus yang melebar dan atrofi. Jika jumlah kolateral usus yang melebar sedikit dan sebagian besar terletak di perut bagian atas, lokasi obstruksi akan berada di jejunum, dan lipatan lingkar jejunum dari usus yang melebar dapat terlihat. Jika sebagian besar kolateral ileum yang melebar menutupi seluruh perut dengan sejumlah besar bidang cairan gas, dan tidak ada gas atau hanya sedikit gas di usus besar, tetapi tidak ada dilatasi atau cairan yang rata, lokasi obstruksi berada di ileum distal. Obstruksi kolon dimanifestasikan oleh dilatasi ujung proksimal obstruksi dengan bidang gas-cairan, dan kantong kolon dan lipatan semilunar terlihat di kolon yang melebar. Usus halus sebagian besar tidak dilebarkan atau kurang dilebarkan.
Jenis kekuatan obstruksi usus sebagian besar bermanifestasi sebagai inflasi difus dan dilatasi usus kecil dan besar, dengan usus besar yang lebih jelas, dan bidang gas dan cairan terlihat di dalamnya, dan sejumlah besar gas juga terlihat di perut.
(v) Diagnosis etiologi
Penyebab obstruksi usus sangat kompleks dan bervariasi, seperti perlengketan usus, tumor primer atau sekunder, penyakit Crohn, lesi vaskular, parasit, batu tebal, massa tinja, hernia perut, divertikulitis kolon kronis, intususepsi, torsio usus dan sebagainya. CT dapat memainkan peran yang lebih besar dalam diagnosis patologis obstruksi dibandingkan dengan film polos abdomen.
Perlekatan usus menyumbang sekitar 1/3 dari obstruksi, dan penggunaan teknik jendela lebar memberikan visualisasi yang baik dari tali, lokasi dan hubungan perlekatan dengan usus dan dinding perut di sekitarnya. Dalam kasus obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor, CT biasanya dapat secara akurat menunjukkan lokasi tumor dan tingkat invasi jaringan dan organ di sekitarnya. Pemindaian peningkatan sangat penting untuk diagnosis dan perhatian harus diberikan untuk mencari tanda-tanda tumor lainnya seperti metastasis hati, pembesaran kelenjar getah bening dan infiltrasi usus dan organ di sekitarnya.
Pada stenosis inflamasi, penyempitan lumen usus lebih jelas terlihat pada CT daripada stenosis yang disebabkan oleh tumor. Obstruksi usus batu empedu lebih jarang terjadi dan memiliki presentasi CT yang khas yang dikenal sebagai trias Rigler: pneumatosis dan dilatasi jaminan usus; batu empedu kalsifikasi ektopik di perut bagian bawah; dan sejumlah kecil gas di kantong empedu atau saluran empedu.
Ketika mendiagnosis obstruksi usus pada CT, masalah-masalah berikut ini juga harus dipertimbangkan: ada atau tidak adanya hernia intra dan ekstra-abdominal; adanya lebih dari dua penyebab (misalnya, adhesi dengan torsi usus atau hernia abdominal); obstruksi saluran usus di lebih dari dua tempat (misalnya, stenosis multipel saluran usus akibat tuberkulosis, obstruksi usus perekat yang luas, dll.); dan apakah malformasi usus kongenital digabungkan.