Glukokortikoid adrenal, disebut sebagai hormon, adalah hormon utama yang biasanya disekresikan oleh fasikulus kortikal adrenal dan dapat mengatur metabolisme gula, protein dan lemak, terutama memainkan peran penting dalam proses metabolisme glukosa, oleh karena itu dinamakan glukokortikoid adrenal. Glukokortikoid yang biasa digunakan dalam praktik klinis meliputi: deksametason, prednisolon, metilprednisolon, hidrokortison, betametason, dll. Glukokortikoid ini memiliki efek farmakologis antiinflamasi, imunosupresif, dan anti alergi yang kuat dan digunakan secara luas dalam pengobatan banyak penyakit klinis. Dalam keadaan darurat bedah saraf, glukokortikoid terutama digunakan dalam pengobatan cedera otak traumatis, perdarahan subretinal (SAH), perdarahan otak hipertensi, emboli lemak otak, krisis hipopituitarisme, dan infeksi intrakranial yang parah. 1.Penerapan glukokortikoid setelah cedera otak traumatis Tujuan utama penggunaan glukokortikoid setelah cedera otak traumatis adalah untuk mengurangi kerusakan saraf, mengurangi edema serebral, dan meningkatkan pemulihan fungsi neurologis. Namun demikian, efek glukokortikoid dalam pengobatan cedera otak traumatis selalu kontroversial. Para sarjana yang mendukung penggunaan glukokortikosteroid percaya bahwa penerapan glukokortikosteroid setelah cedera otak traumatis, terutama dalam dosis besar pada tahap awal, memiliki efek perlindungan otak yang signifikan, berdasarkan alasan berikut: 1) Dosis besar glukokortikosteroid, terutama metilprednisolon dan deksametason, dapat secara efektif mengurangi penghancuran penghalang darah-otak dan kerusakan sel endotel setelah cedera otak traumatis, dan hampir mengurangi tingkat edema serebral. 2) Dapat menghambat peroksidasi lipid membran sel setelah neurotrauma. 3) Menstabilkan saluran ion membran sel otak, mempertahankan transpor aktif Na + dan Ca2 + oleh membran, dan membangun kembali distribusi normal Na + dan Ca2 + di dalam dan di luar sel. 4) Mengais radikal bebas, sejumlah besar percobaan telah mengkonfirmasi bahwa glukokortikoid dapat mengais radikal bebas oksigen, menghambat peroksidasi lipid membran sel saraf, dan mengurangi edema otak. 5) Menghambat ekspresi sitokin pro-inflamasi seperti IL-1β dan TNF-α, dan mengurangi edema otak. Ekspresi sitokin mengurangi respon inflamasi setelah trauma otak, sehingga memberikan efek perlindungan otak.6), menurunkan produksi endotelin, monoamin dan prostaglandin, meningkatkan aliran darah di daerah cedera otak dan memperbaiki mikrosirkulasi lokal.7), menghambat sekresi cairan serebrospinal.8), memiliki efek diuretik, meningkatkan eliminasi Na +, K + dan Cl- dalam urin.9), glukokortikoid memiliki waktu paruh yang pendek dalam darah (180 menit untuk metilprednisolon, 200 menit untuk deksametason, 100 menit untuk hidrokortison). Jika dosis terapeutik diterapkan selama 3 sampai 5 hari dan kemudian dikurangi sampai dihentikan selama 3 sampai 5 hari lagi, dosis besar glukokortikoid sama amannya dengan dosis kecil, dan efek samping hormon terkait dengan durasi pengobatan tetapi tidak dengan ukuran dosis harian. Pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh para ahli yang menentang penggunaan glukokortikosteroid adalah: 1. Dapatkah glukokortikosteroid mengurangi oedema serebral yang disebabkan oleh trauma? (1), oedema serebral dibagi menjadi oedema serebral vaskular, sitotoksik, dan interstisial, dan data eksperimental menunjukkan bahwa efek glukokortikoid dalam mengurangi oedema serebral vaskular tidak memuaskan; (2), studi klinis menunjukkan bahwa glukokortikoid dosis tinggi tidak berpengaruh pada pengurangan tekanan intrakranial (ICP). Sebuah studi double-blind tentang efek dosis tinggi metilprednisolon dan deksametason pada beberapa ratus pasien otak yang mengalami trauma, mengamati perubahan TIK selama 24 hingga 48 jam, menghasilkan konsensus bahwa glukokortikoid tidak mengurangi TIK, dan sebaliknya, penggunaan metilprednisolon dapat meningkatkan TIK (lihat instruksi obat metilprednisolon). 2) Apakah aplikasi awal glukokortikoid dosis tinggi efektif? Studi eksperimental telah menemukan bahwa perubahan patofisiologis setelah cedera saraf pusat berlangsung cepat, dengan pecahnya neuron dan akson yang terjadi 6 jam setelah cedera, disertai edema, iskemia dan degenerasi progresif struktur saraf yang luas. Sebagian besar studi klinis telah gagal untuk mengkonfirmasi kemampuan glukokortikoid untuk mengobati edema serebral setelah trauma neurologis. Telah disarankan bahwa hal ini disebabkan oleh dosis rendah atau aplikasi glukokortikoid yang terlambat, sehingga menganjurkan dosis tinggi (yaitu 15-30 mg kg-1 untuk methylprednisolone dan 3-6 mg kg-1 untuk deksametason) dan pemberian awal (dalam waktu 6 jam setelah cedera). Namun, Zhou Liangfu[1] merangkum literatur dari tahun 1965 hingga 1988 dan menyimpulkan bahwa literatur setelah tahun 1979 memiliki desain yang lebih rumit, menggunakan metode double-blind, menggunakan GCS sebagai ukuran cedera (GCS <7-8 poin dalam rekam medis yang terdaftar), memberikan obat di tempat kejadian cedera atau awal pasca cedera (kebanyakan 3-6 jam pasca cedera), dan mengamatinya dalam kelompok dosis tinggi, plasebo dan dosis rendah untuk ICP, disabilitas, dan kecacatan. Mayoritas melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok pengobatan dan kelompok kontrol dalam hal kematian, kecacatan, dan kualitas hidup setelah enam bulan, kecuali beberapa ahli yang melaporkan bahwa glukokortikoid mungkin efektif. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa glukokortikoid tidak memiliki efek terapeutik pada cedera otak traumatis yang parah, terlepas dari apakah diberikan dalam dosis kecil atau besar, awal atau akhir setelah cedera. Glukokortikoid memiliki efek samping, terutama bila diterapkan dalam waktu yang lama, dan efek samping yang umum adalah sebagai berikut: (1) Insiden perdarahan gastrointestinal mencapai 50%[1], dan insidennya bahkan lebih tinggi pada mereka yang memiliki perdarahan gastrointestinal yang sudah ada sebelumnya atau ulkus. (2), gangguan metabolisme gula dan nitrogen. Hiperglikemia terlihat pada 20-85% pasien dan terjadi terutama setelah aplikasi dosis tinggi. Karena peningkatan ICP setelah cedera otak traumatis dapat menyebabkan hipoksia neuron, hiperglikemia yang menyebabkan hiperlaktatemia dapat memperburuk hipoksia neuron. Metabolisme nitrogen yang tidak normal juga akan memperburuk asidosis metabolik, yang merugikan pemulihan fungsional sistem saraf dan jaringan sistemik. (3), Penekanan sistem kekebalan tubuh. (4), Penyembuhan luka kulit yang tertunda dan peningkatan insiden infeksi sistemik. (5) Penghambatan ekspresi faktor neurotropik di otak setelah trauma otak [2]. Sejumlah besar penelitian klinis dan eksperimental telah membuktikan bahwa glukokortikoid tidak memiliki efek terapeutik pada trauma otak dan oedema otak traumatis, ditambah glukokortikoid sendiri memiliki lebih banyak efek samping, terutama aplikasi jangka panjang dan dosis tinggi lebih mungkin terjadi. Oleh karena itu, glukokortikoid dosis tinggi tidak boleh digunakan untuk cedera otak traumatis yang parah, terutama bagi mereka yang memiliki tekanan kranial tinggi yang jelas [3]. 2. Aplikasi glukokortikoid setelah SAH Komplikasi utama SAH adalah vasospasme serebral (CVS), yang dapat terjadi pada kasus iskemia serebral yang parah dan secara langsung mempengaruhi hasil operasi dan prognosis pasien. Vasodilator biasanya digunakan untuk mengobati CVS yang tertunda setelah SAH, tetapi praktik klinis telah menunjukkan bahwa efektivitas vasodilator tidak terlalu memuaskan. Kawano telah mencapai hasil yang memuaskan dengan kombinasi hidrokortison, dekstrosa dan tiazoksida dalam pengobatan perdarahan subretina [4]. Di Cina, Liu Baiyun[5] mengobati 11 kasus SAH dengan methylprednisolone dosis tinggi dan juga mencapai hasil yang memuaskan, dan efeknya cepat, dengan perbaikan gejala klinis dan tanda-tanda terlihat rata-rata 4-5 hari setelah obat diberikan. Dalam sampel kecil dari 40 pasien yang diobati dengan glukokortikoid dosis tinggi untuk SAH, Cui Qifu[6] menemukan bahwa kelompok pengobatan hormon menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam defisit mental, bicara dan motorik dibandingkan dengan kelompok kontrol, dengan efek samping utama adalah hiperglikemia. Namun, karena sedikitnya jumlah penelitian yang relevan, kesimpulan akhir masih harus ditentukan oleh analisis statistik dari sejumlah besar kasus. Sindrom emboli lemak adalah sindrom yang disebabkan oleh faktor traumatik dan non-traumatik, di mana lemak dan zat seperti lipid dari sumsum tulang dan jaringan lain terkumpul dalam darah dengan emulsifikasi yang lemah dan sifat fisikokimia yang abnormal untuk membentuk emboli, yang mengakibatkan keterlibatan pernafasan, neurologis, hematologis, dan kutaneous sebagai manifestasi utama. Manifestasi utama penyakit ini disebut emboli lemak otak. Teori-teori berikut ini ada: 1. Setelah cedera pada jaringan yang mengandung sel-sel lemak, sel-sel pecah dan melepaskan tetesan lemak, yang dapat memasuki sirkulasi darah dari pembuluh darah yang pecah; 2. Setelah cedera pada jaringan yang mengandung sel-sel lemak, sel-sel pecah dan melepaskan tetesan lemak, yang dapat masuk ke sirkulasi darah dari pembuluh darah yang pecah. Manifestasi klinis pembentukan emboli terkait dengan ukuran, jumlah dan lokasi emboli. Selain itu, efek toksik langsung dari asam lemak bebas pada sel parenkim paru, sel endotel kapiler dan zat aktif permukaan alveolar juga merupakan faktor penyebab utama. Peran glukokortikoid dalam pengobatan emboli lemak sudah mapan. Pentingnya penggunaan glukokortikoid setelah emboli lemak serebral adalah bahwa: 1. aplikasi awal glukokortikoid dapat secara signifikan mengurangi jumlah tetesan lipid dalam darah, dan dapat membuat diameter tetesan lipid lebih kecil, sehingga menghilangkan atau mengurangi kondisi emboli mekanis. 2. aplikasi awal glukokortikoid dapat mengurangi konsentrasi asam lemak bebas dalam plasma, sehingga mengurangi kerusakan asam lemak bebas pada sel parenkim, sel endotel kapiler dan zat aktif permukaan alveolar. 3. Glukokortikoid dapat menstabilkan sel membran alveolar tipe II dan sel endotel kapiler, menghambat produksi prostaglandin, leukotrien dan zat inflamasi lainnya, mengurangi oedema eksudatif pada jaringan paru-paru, memperbaiki fungsi pernapasan, meningkatkan tekanan parsial oksigen arteri, meringankan gejala pernapasan, dan mengurangi hipoksia serebral. 4. Glukokortikoid dapat meningkatkan tekanan parsial oksigen arteri, mengurangi gejala pernapasan dan mengurangi hipoksia serebral. Glukokortikoid juga dapat menstabilkan membran lisosom, menghambat aksi kinin, menghindari atelektasis paru, mengurangi edema serebral dan meningkatkan kesadaran pasien. 4. Aplikasi glukokortikoid setelah perdarahan otak hipertensi Beberapa ahli percaya bahwa aplikasi gabungan manitol, glukokortikoid dan tachyphylaxis lebih efektif dalam pengobatan oedema serebral akut, sehingga hormon harus digunakan sebagai tindakan rutin dalam pengobatan perdarahan otak hipertensi. Namun, beberapa ahli percaya bahwa penggunaan glukokortikoid tidak kondusif untuk perbaikan pembuluh darah lokal yang pecah, dan bahwa pasien dengan pendarahan otak sering dikombinasikan dengan infeksi, perdarahan gastrointestinal dan diabetes mellitus, yang semuanya tidak kondusif untuk penggunaan glukokortikoid. Namun, glukokortikoid dapat dipertimbangkan dalam kasus-kasus berikut: 1. untuk menekan berbagai reaksi abnormal patologis jaringan otak setelah pendarahan otak; 2. untuk mengurangi tekanan intrakranial dan penyelamatan herniasi otak dengan manitol dan tachyphylaxis, dll. 5 . Aplikasi glukokortikoid pada krisis hipopituitari hipofisis anterior Pasien dengan lesi hipofisis anterior atau fungsi hipopituitari hipofisis setelah operasi tumor hipofisis dapat mengalami krisis hipofisis di bawah berbagai tekanan seperti infeksi, diare, muntah, dehidrasi, dingin, pembedahan, trauma, anestesi, sedasi, obat hipoglikemik, dll. Gejalanya meliputi gangguan mental, delirium, hipertermia atau hipotermia, mual, muntah, hipoglikemia, pingsan, koma, kejang-kejang atau sirkulasi darah. Pengobatan yang paling penting adalah suplementasi glukokortikoid. Suplementasi glukokortikoid adalah tindakan terapeutik yang paling penting. Pada infeksi intrakranial yang parah seperti infeksi pasca operasi dan meningitis, glukokortikoid dapat digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik untuk mengurangi peradangan intrakranial dan reaksi toksik sistemik. Penggunaan glukokortikoid dalam keadaan darurat bedah saraf diuraikan di atas, tetapi sebaiknya dihindari pada pasien dengan infeksi jamur sistemik, pasca vaksinasi dengan virus hidup, tuberkulosis aktif, hiperadrenokortikisme (sindrom Cushing), hipertensi berat, ulkus stres, diabetes mellitus, dan hipertermia yang tidak dapat dijelaskan [11]. Singkatnya, penggunaan glukokortikoid dalam pengobatan gangguan neurologis berasal dari tahun 1960-an, tetapi penggunaannya dalam bedah saraf telah menurun drastis sejak pertengahan 1970-an. Hal ini bukan hanya karena kemanjuran yang buruk, tetapi juga karena efek samping hormon, yang lebih mungkin terjadi terutama dalam dosis tinggi selama periode waktu yang lama, dan oleh karena itu penggunaan hormon harus benar-benar diindikasikan dan tidak digunakan secara rutin. Namun demikian, glukokortikoid memiliki banyak efek yang tidak dapat digantikan oleh obat lain, seperti menghambat peroksidasi lipid pada membran sel saraf, menstabilkan permeabilitas membran sel, menghambat produksi zat vasokonstriksi, menghambat produksi zat pro-inflamasi, dan sebagainya. Beberapa glukokortikoid sintetis, seperti metilprednisolon, memiliki efek antiinflamasi yang kuat, tetapi memiliki efek yang lebih rendah pada retensi natrium, dan efek perlindungannya pada sel-sel otak tidak dimediasi oleh reseptor glukokortikoid, tetapi dengan penghambatan langsung peroksidasi lipid. Oleh karena itu, dengan tidak adanya kontraindikasi, glukokortikoid masih dapat digunakan dalam dosis tinggi, lebih awal dan untuk jangka waktu yang singkat sebagai obat untuk pengobatan keadaan darurat bedah saraf, dengan tujuan mengurangi produksi faktor kerusakan endogen.