Fenomena Raynaud (RP) adalah kelainan vasospastik yang ditandai dengan ekstremitas yang memutih dan keunguan setelah terpapar dingin atau pemicu emosional, yang kemudian diikuti dengan kemerahan dan kembali ke warna kulit normal saat terkena panas. Yang terakhir ini adalah penyakit organik yang dapat dipersulit oleh ulserasi, pembentukan bekas luka atau gangren pada ekstremitas. Sebagian besar kasus RP refrakter merupakan kasus sekunder dari RP, yang dapat berkembang menjadi ulserasi atau gangren pada ekstremitas setelah penatalaksanaan konvensional, termasuk penghangatan, merokok, pengobatan penyakit primer dan vasodilator (penghambat saluran kalsium, penghambat reseptor alfa-adrenergik, dan penghambat reseptor angiotensin II) gagal. Pasien-pasien ini tidak jarang ditemukan dalam praktik klinis dan sulit untuk diobati. Departemen Reumatologi dan Imunologi Rumah Sakit Ketiga Universitas Peking, Liu Xiangyuan. 1. Prostaglandin dan analognya Iloprost adalah analog prostasiklin dengan efek vasodilatasi, penghambat agregasi trombosit, dan penghambat renovasi pembuluh darah. Menurut beberapa penelitian eksperimental, kemanjuran obat ini dalam pengobatan RP masih kontroversial, tetapi sebagian besar ahli lebih memilih bahwa obat ini dapat memperbaiki manifestasi klinis RP refrakter. Pada tahun 1990-an, sebuah tinjauan oleh Cochrane dkk. menunjukkan bahwa iloprost intravena lebih efektif daripada iloprost oral dalam mengobati RP, tidak hanya dengan secara signifikan mengurangi frekuensi episode RP sekunder, tetapi juga dengan meningkatkan penyembuhan ulkus ujung jari. Penelitian lain menunjukkan bahwa pengobatan iloprost intravena jangka pendek lebih baik dalam mengurangi frekuensi, interval waktu dan tingkat keparahan episode RP dibandingkan dengan nifedipin oral, sekaligus secara signifikan meningkatkan skor kulit dan skor keparahan RP. Dosis rendah (0,5 ng/kg/menit) dan dosis standar (2 ng/kg/menit) iloprost intravena juga mengurangi frekuensi, tingkat keparahan, dan interval episode RP. Efek samping yang umum terjadi pada iloprost adalah sakit kepala, kemerahan dan mual, yang sebagian besar bersifat reversibel dan dapat hilang setelah mengurangi frekuensi pemberian dosis atau menghentikan penggunaan obat. Trepostinil juga merupakan analog prostasiklin dan telah terbukti memperbaiki ulkus ujung jari yang sudah ada dan mengurangi timbulnya ulkus baru. Efek samping yang umum terjadi adalah kemerahan, bengkak dan nyeri pada lokasi jarum, yang dapat sembuh dengan sendirinya setelah jarum dicabut. Antagonis reseptor endotelin meliputi reseptor endotelin A (ERA) dan reseptor endotelin B (ERB). Reseptor Endotelin A (ETA) diekspresikan dalam sel otot polos pembuluh darah dan memiliki efek meningkatkan proliferasi sel vasokonstriktor. Reseptor Endotelin B (ETB) diekspresikan dalam sel endotel dan melebarkan pembuluh darah melalui efek vasodilatasi oksida nitrat. Bosentan adalah penghambat reseptor endotelin non-selektif yang bekerja terutama pada ETA untuk menghambat vasokonstriksi. Meskipun kemanjuran bosentan dalam RP masih kontroversial, beberapa penelitian yang mengevaluasi bosentan dalam RP refraktori telah menunjukkan penurunan yang bervariasi (30%-48%) pada kejadian ulkus baru pada kelompok bosentan dibandingkan dengan kelompok plasebo, tetapi tidak menunjukkan perbaikan yang baik pada nyeri ujung jari, indeks kecacatan Health Assessment Questionnaire, dan ulkus ujung jari yang sudah ada sebelumnya. Efek samping bosentan termasuk kerusakan hati dan cacat lahir pada bayi dan oleh karena itu dikontraindikasikan pada wanita hamil. Inhibitor fosfodiesterase Inhibitor reseptor fosfodiesterase 5 (PDE5I) digunakan dalam pengobatan RP tahan api karena menghambat aktivitas fosfodiesterase, sehingga meningkatkan konsentrasi cGMP, dan digunakan dalam pengobatan RP tahan api. Studi oleh Fries R menunjukkan bahwa sildenafil secara signifikan meningkatkan skor fenomena Raynaud dan hemodinamik kapiler pada pasien dengan RP sekunder yang memiliki hasil yang buruk dengan vasodilator konvensional, sekaligus mengurangi frekuensi dan memperpanjang interval antara episode RP. Efek samping utama PDE5I termasuk sakit kepala, kemerahan pada wajah, mual dan nyeri punggung, tetapi dapat ditoleransi oleh sebagian besar pasien. 4. Nitrat Ada berbagai jenis nitrat, termasuk obat oral, topikal, dan intravena. Obat ini dapat digunakan dalam pengobatan RP refrakter karena efek vasodilasinya yang kuat, tetapi penggunaannya secara luas dibatasi oleh efek samping seperti sakit kepala dan hipotensi. Dalam beberapa tahun terakhir, formulasi nitrogliserin topikal baru, MQX-503, yang terdiri dari 50% komposisi organik mikroemulsi lesitin dan 50% nitrogliserin air, telah memasuki uji klinis. Hasil awal menunjukkan bahwa MQX-503 topikal mempercepat pemulihan aliran darah dan memperpendek waktu pemulihan aliran darah ke ekstremitas, sekaligus secara signifikan meningkatkan Skor Kondisi Raynaud (RCS), tetapi tidak meningkatkan jumlah rata-rata dan interval serangan RP. MQX-503 dapat ditoleransi dengan baik, dengan efek samping termasuk sakit kepala, pusing dan iritasi kulit, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan kelompok plasebo. Semua obat ini berguna untuk meredakan fenomena Raynaud yang refrakter, jadi apakah ada urutan pilihan? Sebuah konsensus ahli baru-baru ini diterbitkan selama Pertemuan Tahunan American College of Rheumatology 2013 bahwa pilihan terbaik adalah epoprostenol, bosentan, sildenafil, dan trepostinil. Pengobatan invasif 1. Toksin botulinum Toksin botulinum menghambat vasospasme dengan menghalangi vasokonstriksi akibat stimulasi dingin dan mencegah peningkatan reseptor a-adrenergik pada otot polos pembuluh darah sebagai respons terhadap stimulasi dingin. Ini digunakan untuk mengobati RP. Ada beberapa penelitian tentang pengobatan RP refraktori dengan suntikan toksin botulinum. Sebuah tinjauan baru-baru ini yang merangkum kemanjuran toksin botulinum pada RP menunjukkan bahwa suntikan toksin botulinum intra-jari efektif dalam mengobati RP, tidak hanya mengurangi frekuensi episode RP, tetapi juga meningkatkan penyembuhan ulkus di ujung jari dengan mempercepat aliran darah lokal. Namun, ada kekurangan uji klinis berskala besar untuk mengonfirmasi kemanjurannya. 2. Simpatektomi Simpatektomi telah digunakan sebagai pengobatan lini kedua untuk RP refrakter. Covelier dkk. merangkum hasil simpatektomi toraks untuk RP primer dan sekunder, yang menunjukkan bahwa efisiensi pasien RP primer dan sekunder masing-masing 92% dan 89%, sedangkan efisiensi jangka panjang masing-masing 58% dan 89%. Selain itu, 95% pasien dengan RP sekunder mengalami penyembuhan atau perbaikan ulkus, yang menunjukkan bahwa pasien dengan RP iskemik parah dapat diobati dengan perawatan ini untuk menghilangkan rasa sakit. Dalam beberapa tahun terakhir, simpatektomi torakoskopi telah menggantikan operasi terbuka. Namun, ada beberapa efek samping yang terkait dengan prosedur ini, termasuk keringat kompensasi (45%-98,6%), sindrom Horner (0-6,9%) dan efek samping lain yang terkait dengan operasi, seperti pneumotoraks, hemotoraks, dan kelumpuhan saraf frenikus. Simpatektomi epikardial dapat digunakan untuk mengobati RP dengan mengupas epikardium arteri jari yang terkena, yang secara teoritis secara permanen memblokir kontraksi saraf yang dimediasi oleh simpatis dan menghilangkan episode kejang arteri, dengan hasil jangka panjang dan jangka pendek yang lebih baik daripada pendekatan bedah sebelumnya. 3. Lainnya Stimulasi saraf listrik transkutan juga dapat menginduksi vasodilatasi lokal pada pasien dengan RP refrakter. Laporan kasus telah menunjukkan bahwa stimulasi sumsum tulang belakang efektif dalam pengobatan RP refrakter. Stimulasi sumsum tulang belakang dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan penyembuhan ulkus pada pasien dengan RP refrakter. Kesimpulannya, pasien dengan RP refrakter dapat diobati dengan nitrat topikal, PDE5I, antagonis reseptor endotelin atau analog prostaglandin sebagai tambahan terapi umum untuk meningkatkan kemanjuran obat yang ada. Untuk iskemia berat atau ulkus ujung jari yang refrakter, sediaan nitrogliserin topikal, iloprost intravena, atau penghambat PDE5I dapat ditambahkan ke penghambat saluran kalsium. Untuk ulkus multipel di ujung jari, bosentan dapat diberikan untuk mengurangi timbulnya ulkus baru. Tekanan darah harus dipantau secara ketat dan efek samping harus dipantau ketika obat ini diberikan. Jika perawatan ini tidak berhasil, intervensi bedah dapat dipertimbangkan.