Dengan munculnya diagnostik eksperimental, kami sekarang memiliki berbagai metode untuk menilai cedera ginjal dini, tingkat, sifat dan lokasi cedera. Dokter harus terlebih dahulu memahami dasar pemikiran untuk desain dan penggunaan alat diagnostik ini, kekhususan, sensitivitas dan nilai metode, serta keterbatasan dan kemungkinan faktor yang mempengaruhinya, dan memilih program diagnostik yang efektif dan ekonomis yang mempertimbangkan karakteristik kondisi, latar belakang budaya, penerimaan dan bahkan status ekonomi. Untuk kondisi klinis di mana kerusakan ginjal dapat terjadi, seperti infeksi, toksisitas obat atau bahan kimia, diabetes mellitus, hipertensi, dll., penanda kerusakan dini yang relevan harus dipilih untuk pemantauan tepat waktu untuk deteksi dini dan pengobatan dini, yang sangat penting bagi prognosis pasien.
Urinalisis
Air seni adalah jendela untuk mengetahui patologi saluran kemih. Sebagai alat non-invasif, urinalisis berperan penting dalam diagnosis dan pengobatan banyak penyakit ginjal; dan dengan berkembangnya teknik biologi dan imunokimia, urinalisis telah memasuki era baru. Oleh karena itu, ahli nefrologi harus fokus dan meningkatkan pemahaman mereka tentang mikroskop urin rutin serta memperhatikan metode baru dan aplikasi klinis urinalisis untuk memberikan informasi yang lebih pasti untuk diagnosis dan pengobatan penyakit.
Urinalisis biasanya terdiri dari pemeriksaan urin rutin dan pemeriksaan komponen khusus: karakterisasi umum, biokimia, bakteriologi, elektroforesis protein, penentuan mikroprotein, tes enzimatik khusus, tes imunologi, tes sitopatologi, dan banyak hal lainnya.
I. Urinalisis rutin.
1 . Pemeriksaan sifat umum: volume urin, warna urin, bau urin, berat jenis urin dan PH dll.
2. Pemeriksaan biokimia urin: protein, gula, badan keton, bilirubin urin, bilirubin urin, nitrit, dll.
3 . Pemeriksaan mikroskopis endapan urin.
l Persiapan spesimen: sangat penting. Sentrifus 10 ml urin segar (sebaiknya urin segar di pagi hari) (1.500 rpm/menit, 5 menit), buang supernatannya, campurkan 0,5 ml endapan, oleskan dan amati di bawah mikroskop.
l Pemeriksaan endapan urin untuk.
(1) Komposisi seluler (RBC, WBC, fagosit, sel epitel, dll.).
(2) Jenis tubular: tubular jernih, tubular seluler, tubular granular, tubular lilin, tubular kristal, tubular berlemak, dll.
(3) Kristal: kristal amorf, kristal fosfat, kristal kalsium oksalat, kristal asam urat, dll.
(4) Bakteri, parasit, ragi, filamen lendir dan tes khusus sesuai dengan kebutuhan klinis, dll.
l Metode-metode yang saat ini digunakan secara umum.
(1) Metode mikroskop standar: lambat, pengenalan dipengaruhi oleh faktor subjektif, tidak cocok untuk rumah sakit dengan beban kerja besar yang tidak dapat menyelesaikan tes sedimen urin dalam jumlah besar dalam waktu 2 jam.
(2) Analisis sedimen urin otomatis (misalnya UF-100/50 dari Toa, Jepang): mudah digunakan, cepat, tanpa sentrifugasi, pengulangan yang baik. Alat ini masih merupakan instrumen skrining dan tidak dapat sepenuhnya menggantikan metode mikroskop sedimen urin.
II. Peningkatan protein urin.
Sejumlah kecil protein dapat diekskresikan dalam urin normal (umumnya 30-100mg/d), urin acak 0-80mg/L, profil protein negatif. Hal ini karena dalam keadaan normal <50.000 KD protein plasma dapat melewati membran filtrasi glomerulus, sehingga menghasilkan sejumlah kecil protein dalam urin asli, tetapi sebagian besar protein ini kemudian diserap kembali oleh tubulus ginjal dan hanya sedikit sekali yang bocor dari urin; bagian lainnya disekresikan oleh tubulus ginjal. Menurut berat molekulnya, protein dalam urin dapat dibagi menjadi tiga kategori berikut: (1) Berat molekul tinggi: >90.000 KD, jumlahnya sangat kecil, terutama SIgA, THP yang disekresikan oleh tubulus ginjal. (2) Berat molekul sedang: 4-9 KD, sebagian besar berasal dari protein plasma, tetapi albumin menyumbang sekitar 1/2-2/3 bagian. (3) Berat molekul rendah: <40.000 KD, sebagian besar diserap kembali oleh tubulus ginjal dengan kandungan minimal ketika fungsi glomerulus normal. Termasuk: a1-MG, b2-MG, lisozim, dll.
Protein urin >150mg/d atau >100mg/m2.d (4mg/m2.jam) dianggap sebagai proteinuria. Jika terdapat proteinuria, dokter harus terlebih dahulu menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini: apakah benar proteinuria, tingkat proteinuria, dan jenis proteinuria.
1) Tes protein urin untuk menentukan apakah proteinuria benar adanya: (1) Tes protein urin – tes kertas: sederhana, dengan banyak faktor yang mempengaruhi, spesifisitas dan sensitivitas yang buruk. Tes ini hanya digunakan sebagai tes skrining utama. (2) Semi-kuantitatif – protein urin/kreatinin urin (P/Cr): urin pagi atau acak. Sederhana dan mudah dilakukan, metode ini merupakan metode yang direkomendasikan saat ini untuk mendeteksi protein urin oleh NKF-K/DOQI di Amerika Serikat. Nilai normal <0,2 mg/gCr (3) Kuantifikasi protein urin 24 jam: Metode yang paling akurat untuk mengukur protein urin. Perhatikan masalah keakuratan volume urin yang tertahan.
2. Menentukan sifat protein urin: glomerulus, tubular, campuran, luapan? Karakteristik umum dari berbagai jenis proteinuria: (1) Glomerulus: peningkatan Alb yang dominan dan jumlah kuantitatifnya sering kali > 1-2g/24 jam urin. Hal ini terlihat pada berbagai penyakit glomerulus. Tergantung pada tingkat kerusakan membran filtrasi dan fraksi proteinuria, ada 2 jenis: selektif dan non-selektif. (2) Tubulointerstitial: peningkatan protein molekul kecil (misalnya a1-MG, b2-MG, lisozim, dll.) lebih dominan, sedangkan Alb normal atau meningkat; kuantifikasi sering kali <1g / 24 jam urin.
3. Metode pengujian: uji protein khusus (sekarang sering digunakan untuk menentukan seri mikroprotein urin), elektroforesis protein urin.
3. Penentuan seri mikroprotein urin.
Ini adalah cara yang sensitif dan dapat diandalkan untuk mendeteksi kerusakan ginjal subklinis dini seperti filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus ginjal. Saat ini, mikroalbumin urin (mAlb), transferin (uTf), a1-mikroglobulin (a1-MG), b2-mikroglobulin (b2-MG) urin, protein pengikat retinol urin (RBP), imunoglobulin (IgG) umumnya digunakan.
1. Mikroalbumin urin (mAlb): Ini adalah indikator sensitif kerusakan glomerulus dini. 69.000 KD protein molekul sedang, bermuatan negatif, berdiameter 3,6 nm, dengan titik isoelektrik 4,7. Pada kondisi normal, sebagian besar mAlb tidak dapat melewati membran penyaringan glomerulus. Ketika fungsi penghalang GBM terganggu, permeabilitas meningkat dan filtrasi albumin meningkat, tetapi 99% diserap kembali oleh tubulus proksimal. Oleh karena itu, peningkatan mAlb tidak hanya mencerminkan penurunan filtrasi glomerulus tetapi juga penurunan reabsorpsi tubulus. Sebagai indikator objektif paling awal dari mikroangiopati glomerulus, mAlb urin penting untuk diagnosis dini penyakit glomerulus (terutama nefropati diabetik). Selain itu, hipertensi, obesitas, hiperlipidemia, dan olahraga berat juga dapat meningkatkan mAlb urin.
2. Transferin urin (uTf): glikoprotein rantai tunggal dengan berat molekul 77.000 KD dan diameter 3,8 nm, yang mirip dengan albumin, dengan titik isoelektrik 5,5 dan muatan negatif. uTf dan mAlb keduanya merupakan protein molekul sedang dengan berat molekul yang sama, tetapi membawa muatan negatif yang lebih sedikit dibandingkan Alb dan lebih mungkin melewati penghalang penyaringan glomerulus yang bermuatan negatif. Karena penolakan homogen elektrostatik terhadap penghalang selektif muatan membran filtrasi, sebagian besar uTf tidak dapat melewati membran filtrasi glomerulus dan lebih mungkin bocor daripada albumin ketika penghalang muatan rusak pada tahap awal, membuat uTf menjadi indikator yang lebih sensitif terhadap kerusakan membran filtrasi glomerulus daripada Alb. Kisaran referensi normal menurut turbidimetri hamburan adalah <2,0 mg/L. uTf muncul lebih awal daripada mAlb urin dan uTf/Cr lebih sensitif daripada perubahan rasio mAlb/Cr urin. Selain itu, peningkatan uTf sering kali mengindikasikan kemungkinan adanya lesi awal gangguan pembuluh darah kecil.
3. Imunoglobulin urin: IgG dan IgA urin meningkat ketika glomerulus mengalami kerusakan lebih lanjut; IgM urin meningkat pada lesi glomerulus yang parah. Kehadiran Alb dan IgG dalam urin menunjukkan transisi ke penyakit kronis. IgG urin adalah protein dengan berat molekul tinggi dengan berat molekul 150.000-170.000 KD, yang secara langsung mencerminkan tingkat kerusakan glomerulus, dan keberadaan IgG dalam urin menunjukkan penyakit glomerulus yang parah. Oleh karena itu, tes gabungan untuk mAlb urin dapat secara sistematis menentukan kerusakan pada berbagai bagian ginjal. Kisaran referensi normal IgG urin: 0,1-0,5mg/L. IgA urin: 0,4-1,0mg/L dan IgM urin: 0,02-0,04mg/L.
4. a1-mikroglobulin (a1-MG): glikoprotein dengan berat molekul 27.000 KD, terdapat di dalam darah baik dalam keadaan bebas maupun terikat pada protein makromolekul. Dalam kondisi normal, a1-MG yang terikat pada IgA tidak dapat melewati membran filtrasi glomerulus, sedangkan a1-MG bebas dapat dengan bebas melewati membran filtrasi glomerulus, tetapi diserap kembali dan dimetabolisme di tubulus proksimal ginjal, dan hanya sedikit yang diekskresikan dalam urin. Ekskresinya meningkat ketika tubulus proksimal rusak, sehingga a1-MG merupakan indikator sensitif reabsorpsi tubulus ginjal. Konsentrasi a1-MG urin jauh lebih tinggi dibandingkan dengan fraksi protein dengan berat molekul rendah lainnya dan merupakan indikator yang lebih disukai untuk mendeteksi protein dengan berat molekul rendah dalam urin, menggantikan b2-MG urin yang sudah lama digunakan. Pengukuran a1-MG secara terus menerus dapat membantu untuk mengamati perubahan pada penyakit tubulus ginjal dan menilai prognosis penyakit ginjal.
5. Protein Pengikat Retinol Urin (RBP): Protein dengan berat molekul rendah dengan berat molekul 2,1 KD yang melewati membran filtrasi glomerulus dengan bebas, tetapi 99,9% diserap kembali di tubulus proksimal. Dalam kondisi normal, ekskresi urin minimal (100ug/d). Ketika kerusakan tubulus terjadi, reabsorpsi terganggu dan lebih banyak yang diekskresikan, sehingga peningkatan RBP merupakan indikator sensitif kerusakan tubulus proksimal. RBP urin tetap stabil pada pH = 4,5, tidak seperti b2-MG urin, dan lebih berguna daripada b2-MG urin dalam diagnosis cedera tubulus proksimal, dan merupakan indikator yang sensitif untuk diagnosis kerusakan tubulus ginjal.
6. N-asetil-glukosaminidase (NAG) urin: Berat molekul 13-14 juta KD, merupakan hidrolase asam yang terdapat dalam lisosom, terutama pada batas sikat tubulus proksimal. Peningkatannya merupakan indikator awal kerusakan tubulus proksimal. NAG umumnya digunakan untuk cedera ginjal dini pada penyakit ginjal, pemantauan penolakan transplantasi ginjal dan diagnosis dini nefrotoksisitas obat, serta diagnosis dini nefropati diabetik, dll. NAG diukur dengan metode kolorimetri kimiawi dengan kisaran referensi normal <18,5 U/L.
IV. Tes urine khusus.
1. Metode imunohistokimia: komposisi sel, pengetikan sel, dll. Misalnya, jenis limfosit: klasifikasi CD (CD3+, CD4+, CD8+, CD14, dll.); sel kaki glomerulus (Podocalyxin sebagai penanda), dll.
2. Deteksi gen sitokin dan tingkat protein: misalnya TGF-b, MCP-1, IL, dll.
Tes fungsi ginjal
I. Tes fungsi glomerulus
(i) Laju filtrasi glomerulus (GFR): Penanda yang umum digunakan untuk mengukur standar emas GFR adalah inulin, 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iodoheksol, 125I-iodopeptida.
1. Klirens inulin: Cin dapat secara akurat mencerminkan fungsi filtrasi glomerulus dan merupakan standar emas untuk mengukur GFR. Namun, penentuan Cin rumit, membutuhkan waktu yang lama, memerlukan infus dan beberapa kali pengambilan darah, dan jarang digunakan secara klinis, terutama untuk penelitian ilmiah.
2 . Penentuan GFR Radionuklida: Radionuklida yang umum digunakan adalah 99mTc-DTPA dan 51Cr-DTPA. Alat ini dapat secara akurat mencerminkan GFR, dan metodenya sederhana dan sensitif, tanpa perlu mengumpulkan volume urin, pengumpulan darah berulang kali, dan infus intravena secara terus menerus; kerugiannya adalah alat ini memerlukan penggunaan radioisotop dan mahal.
3 . Metode yang biasa digunakan dalam praktik klinis untuk memperkirakan GFR:
(1) Konsentrasi kreatinin darah (Scr) dan nitrogen urea darah (BUN): Scr dan BUN terutama dibersihkan oleh ginjal dan konsentrasinya umumnya digunakan dalam praktik klinis sebagai indikator fungsi glomerulus. BUN naik hanya jika GFR turun menjadi 1/2 dari normal, dan Scr naik secara signifikan ketika GFR turun menjadi 1/3 dari normal. Oleh karena itu, BUN dan Scr bukanlah indikator awal dan sensitif untuk GFR, dan ada banyak faktor yang mempengaruhi BUN dan Scr. Berbagai faktor seperti usia, volume jaringan otot dan status metabolisme, diet, status penyakit (demam), dan lain-lain mempengaruhi BUN dan Scr. Oleh karena itu, peningkatan BUN dan Scr tidak selalu mengindikasikan gangguan fungsi glomerulus dan harus digunakan bersama dengan situasi klinis saat mengevaluasi GFR.
BUN/Scr dapat digunakan untuk membedakan antara azotemia pra-ginjal dan ginjal; ketika BUN meningkat dan rasionya meningkat, hal ini mengindikasikan azotemia pra-ginjal; sebaliknya, hal ini mengindikasikan penyakit ginjal yang berat.
(2) Cystatin C (CysC), juga dikenal sebagai cystatin C. Protein non-glikosilasi dasar dengan berat molekul rendah dengan berat molekul 13 kD; disekresikan oleh semua sel berinti dan diproduksi dengan kecepatan yang konstan. Ginjal adalah satu-satunya organ yang menghilangkan CysC yang bersirkulasi; CysC disaring secara bebas oleh glomerulus dan tidak diekskresikan oleh tubulus; CysC diserap kembali dan didegradasi di tubulus proksimal; signifikansi klinisnya sama dengan Scr dan BUN, tetapi lebih sensitif daripada Ccr. Tes ini berkorelasi lebih baik dengan GFR dan memiliki kecenderungan untuk menggantikan tes Scr dan BUN tradisional. Kisaran referensi normal CysC darah adalah 0,6-2,5 mg/L.
(3) Rumus prediksi GFR berdasarkan Scr: klirens kreatinin endogen (Ccr), rumus Schwartz, rumus Cockcroft-Gault, rumus seri MDRD, dll.
l Klirens kreatinin endogen (Ccr): 3 hari diet rendah protein terus menerus, retensi urin 24 jam yang akurat pada hari keempat, pengambilan darah pada akhir pengambilan urin, penentuan konsentrasi kreatinin darah dan urin, masing-masing dihitung sesuai dengan rumus berikut.
Ccr (ml/menit) = UV/P.
U = konsentrasi kreatinin urin (umol/L); V = volume urin per menit (ml/menit); P = Scr (umol/L). Ccr terkoreksi = Ccr x 1,73 (m2) / luas permukaan tubuh yang diukur dokter anak (m2). ccr biasanya lebih tinggi daripada Cin, tetapi sensitivitas Ccr mendekati Cin. ccr merupakan indikator awal gangguan fungsi glomerulus dan merupakan indikator yang sensitif terhadap kerusakan glomerulus.
l Rumus Schwartz: Ccr (ml/menit) = K x panjang tubuh (cm)/Scr (umol/L).
Konstanta K untuk berbagai usia dan jenis kelamin ditunjukkan pada tabel di bawah ini.
Kelompok
Nilai K
Bayi dengan berat badan rendah <2.500g
29
0-18 bulan
40
Anak perempuan berusia 2-16 tahun
49
Anak laki-laki
2-13 tahun
49
13-16 tahun
62
(4) Konsentrasi b2-mikroglobulin (b2-MG) darah: protein molekul kecil (11780 KD) yang diproduksi oleh sel berinti di dalam tubuh dan terdapat di hampir semua sel berinti. Ia melewati membran filtrasi glomerulus dengan bebas dan hampir seluruhnya diserap kembali (99,9%) di tubulus proksimal. Seperti halnya Scr dan BUN, peningkatan b2-MG darah mengindikasikan penurunan GFR dan gangguan filtrasi glomerulus. Kadar b2-MG darah tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, jumlah jaringan otot, atau jumlah protein makanan; namun, b2-MG darah meningkat pada kondisi inflamasi dan tumor. Diferensiasi harus diperhatikan. Nilai referensi normal untuk b2-MG dalam darah adalah 1,5 mg/L.
Kedua, fungsi tubulus ginjal: fungsi reabsorpsi, sekresi dan ekskresi; fungsi konsentrasi dan pengenceran, dll.
Fungsi tubulus adalah bagian penting dari fungsi ginjal secara keseluruhan, tetapi karena manifestasi klinis fungsi tubulus yang abnormal tidak sesignifikan fungsi glomerulus yang terganggu, maka pentingnya fungsi tubulus tidak dikenali untuk waktu yang lama. Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan meningkatnya pengetahuan tentang fisiologi ginjal, biokimia dan patologi, banyak penyakit di mana kerusakan tubulus merupakan manifestasi utama telah menjadi lebih relevan secara klinis, dan berbagai tes fungsi tubulus telah dikembangkan. Fungsi tubulus ginjal meliputi fungsi reabsorbsi dan sekresi tubulus proksimal dan tubulus distal, yang dijelaskan di bawah ini.
1, uji fungsi tubulus proksimal: tubulus proksimal adalah bagian penting dari tubulus ginjal yang berperan dalam mengangkat penyerapan, fungsi utamanya adalah menyerap kembali air, natrium, kalium, kalsium, klorida, bikarbonat, fosfat, garam dan glukosa, asam amino, dan zat organik lainnya dalam urin asli. Hal ini dapat tercermin dengan mengukur gula urin, asam amino urin, b2-MG urin, a2-MG urin, NAG, dll.
(1) Uji ekskresi fenol merah.
(2) Penentuan reabsorpsi tubulus ginjal maksimum: reabsorpsi glukosa tubulus ginjal maksimum (TmG) biasanya digunakan untuk menyatakan hal ini.
(3) Penentuan sekresi tubulus ginjal maksimum: dinyatakan dengan sekresi tubulus ginjal maksimum asam para-aminomaluric (TmPAH).
Ketiga metode ini tidak praktis dan tidak mudah untuk diterapkan secara klinis, sehingga sebagian besar digunakan dalam penelitian eksperimental dan lebih jarang digunakan dalam praktik klinis.
(4) Uji lisozim urin dan b2-MG: keduanya merupakan protein molekul kecil yang dapat disaring secara bebas oleh glomerulus. Sebagian besar diserap kembali dalam tubulus ginjal dan terdeteksi dalam jumlah yang sangat kecil dalam urin. Pada tingkat darah normal, lisozim urin <3ug/m1 dan b2-MG urin <0,2ug/ml; nilai di atas ini mengindikasikan gangguan reabsorpsi tubulus proksimal. Kedua indikator ini secara klinis mudah diukur dan relatif sensitif.
2. Penentuan fungsi tubulus distal: Fungsi utama tubulus distal adalah metabolisme kalium, natrium dan klorida serta pengaturan keseimbangan asam-basa. Di bawah pengaturan berbagai faktor neurologis dan endokrin, hal ini menentukan kualitas dan kuantitas akhir urin. Hal ini dapat tercermin dengan memantau berat jenis urin, osmolalitas urin, fungsi konsentrasi dan pengenceran, serta fungsi pengasaman urin.
(1) Berat jenis urin: Ini adalah indikator yang mudah dan cepat untuk permeabilitas urin. Namun demikian, ada banyak faktor yang mempengaruhinya. Hal ini terutama mencakup pH urin, albumin, glukosa, dan urea. Untuk bayi baru lahir, nilai yang diukur dengan metode spektrometer dan metode kertas uji tidak akurat. Kisaran variabel berat jenis urin 24 jam pada orang normal adalah 1,003-1,030, biasanya antara 1,010-1,020. Perbedaan antara berat jenis urin tertinggi dan terendah dalam satu sesi harus >0,009.
(2) Pengukuran osmolalitas urin: mencerminkan jumlah total molekul terlarut dan ion dalam urin dalam mOsm / kg H2O. osmolalitas urin berfluktuasi dari 600 hingga l000mOsm / kg H2O, dengan rata-rata 800mOsm / kg H2O. rasio osmolalitas urin terhadap osmolalitas darah adalah 3-4,5: 1. Penurunan osmolalitas urin mencerminkan penurunan konsentrasi tubulus distal. Hal ini terlihat pada pielonefritis kronis, berbagai lesi interstitial kronis dan gagal ginjal kronis.
(3) Tes konsentrasi dan pengenceran urin: Fungsi konsentrasi dan pengenceran ginjal terutama dilakukan di tubulus distal dan saluran pengumpul. Metode yang paling umum digunakan untuk tes konsentrasi urin adalah tes Mohs, di mana rasio volume urin 24 jam siang dan malam hari adalah 3-4:1 dalam diet normal. Hal ini dapat menyebabkan reaksi yang merugikan dan bahkan keracunan air pada pasien dengan gangguan ginjal dan kardiovaskular, dan ada banyak faktor yang memengaruhi tes ini. Oleh karena itu, ini telah digunakan secara hemat dalam praktik klinis.
(4) Pembersihan air bebas ion (cH2O), juga dikenal sebagai pembersihan air bebas. Ini mengacu pada jumlah air bebas zat terlarut yang dibuang dari plasma ke urin per unit waktu. Sekarang diyakini bahwa cH2O lebih akurat mencerminkan fungsi konsentrasi tubulus distal ginjal. Rumusnya: cH2O = (1 – Uosm/Posm) x V. Satuannya adalah: ml/menit atau ml/jam. Uosm adalah konsentrasi molekul osmotik urin, Posm adalah konsentrasi molekul osmotik plasma, dan V adalah volume urin. Pada gagal ginjal akut, konsentrasi ginjal hampir hilang sama sekali dan cH2O mendekati atau sama dengan 0. Ketika fungsi tubulus ginjal pulih, cH2O secara bertahap dapat kembali normal. Nilai cH2O dapat berubah beberapa hari sebelum manifestasi klinis dan tes umum. Ini dapat digunakan sebagai indikator sensitif untuk diagnosis dini gagal ginjal akut dan untuk memantau perubahan kondisi.
(5) Pengukuran elektrolit urin: Natrium urin sering digunakan untuk membedakan antara nekrosis pra-ginjal dan tubular. Yang pertama adalah <20mmol/L, yang terakhir sering >40mmol/L. Ca/Cr urin: tes skrining awal untuk hiperkalsiuria idiopatik, normal <0,18. Jika >0,21 maka Ca++ urin 24 jam diukur, >4mg/d untuk hiperkalsiuria idiopatik.
3. Indikator lain untuk menentukan fungsi tubulus ginjal: (1) Fraksi ekskresi natrium yang disaring (FeNa): FeNa (%) = [(natrium urin / natrium darah) / (kreatinin urin / kreatinin darah)] x 100, FeNa < 1 jika tidak ada kerusakan tubulus, dan FeNa> 2 pada nekrosis tubulus akut. (2) Indeks gagal ginjal (RFI): RFI = natrium urin / (kreatinin urin / kreatinin darah), nya Signifikansi juga terletak pada identifikasi nekrosis tubular akut dan azotemia pra-ginjal, yang pertama dengan RFI>2 dan yang terakhir dengan RFI<1. (3) Uji enzim urin (lihat sebelumnya).
(4) Fungsi pengaturan asam-basa tubulus ginjal: Fungsi pengaturan keseimbangan asam-basa tubulus ginjal sering kali ditentukan dengan mengukur pH darah dan urin, kapasitas pengikatan CO2 dan HCO3- urin, asam yang dapat dititrasi dan amonium urin, tes pemuatan asam dan basa untuk mendiagnosis asidosis tubulus ginjal.
Diagnosis laboratorium yang berkaitan dengan fungsi endokrin ginjal
Renin-angiotensin-aldosteron, enzim pelepas kinin, prostaglandin, 1,25-(OH)2-D3, EPO, dll.
Tes imunologi untuk penyakit ginjal
Jenis tes ini sangat penting karena sebagian besar penyakit ginjal diperantarai oleh kekebalan tubuh; tes ini sering kali menjadi dasar utama diagnosis klinis, pengobatan dan prognosis. Tes utama meliputi: imunitas seluler, imunitas humoral, dan pengujian antigen-antibodi spesifik. Darah dan jaringan ginjal sering digunakan tergantung pada lokasi tes.
(i) Tes imunitas seluler: misalnya seri CD (CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, NK, dll.)
(ii) Kekebalan humoral: imunoglobulin (Ig), komplemen, kompleks imun yang bersirkulasi, dll.
(iii) Tes antigen-antibodi spesifik: terutama antigen/antibodi yang terkait dengan autoimun. Yang umum adalah:
1. uji autoantibodi serum: ANA, dsDNA, anti-histone, Sm, Sm/RNP, ScL-70, SS-A, SS-B, adhesin, Jo-1.
2. Autoantibodi terhadap struktur jaringan ginjal: antibodi anti-GBM dan antibodi anti-TBM. Titer antibodi anti-TBM yang tinggi dapat membantu mendiagnosis sindrom paru-ginjal atau nefritis anti-TBM lainnya. 50-70% pasien dengan nefritis anti-TBM juga memiliki antibodi anti-TBM dengan nefritis tubulointerstitial yang signifikan. Antibodi anti-TBM berkaitan erat dengan perkembangan nefritis tubulointerstitial.
3. Antibodi sitoplasma anti-neutrofil (ANCA): penanda serologis vaskulitis primer. Antigen target C-ANCA terutama proteinase 3 (PR3). Antigen target p-ANCA terutama myeloperoxidase (MPO), elastase, histone G, dan lisosom. c-ANCA positif terutama terlihat pada granulomatosis Wegener (WG). p-ANCA positif terutama terkait dengan polisitemia vera. Potensi P-ANCA berkorelasi dengan aktivitas penyakit. P-ANCA juga terlihat pada penyakit rematik dan kolagen (misalnya RA, SLE, SS, dan dermatomiositis polimiositis), glomerulonefritis, kolitis ulserativa, dan sirosis bilier primer.
4. Tes imunologi yang terkait dengan agen infeksi penyakit ginjal: terutama glomerulonefritis pasca infeksi. Ini termasuk: bakteri (streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, dll.), virus (cacar air, gondongan, virus hepatitis B (HBV), EBV, dll.), protozoa (malaria), spirochetes (sifilis), mikoplasma, dan jamur.
Biopsi ginjal transdermal (biopsi ginjal)
Pemeriksaan pada awal tahun 1950-an (digunakan secara klinis di Tiongkok sejak tahun 1958) telah menghasilkan banyak informasi mengenai histopatologi, etiologi dan klasifikasi penyakit ginjal yang tidak dapat diperoleh dengan metode lain, dan sangat penting dalam mendefinisikan etiologi, imunopatogenesis, pengetikan patologis, diagnosis, memandu pengobatan, memperkirakan prognosis, dan mengamati evolusi penyakit. Biopsi ginjal memiliki tingkat revisi 34%-63% untuk diagnosis klinis. Tingkat revisi rencana perawatan mencapai 19%-36% Tingkat revisi estimasi prognosis mencapai 32%-36%.
I. Klasifikasi: (1) Biopsi ginjal terbuka: pertama kali dilaporkan oleh Gwyn pada tahun 1923, merupakan metode yang paling primitif dan sebagian besar sudah tidak digunakan. Tindakan ini hanya dapat dipertimbangkan jika biopsi pungsi ginjal perkutan tidak dapat dilakukan dan risiko perdarahan diperkirakan. (2) Biopsi tusukan ginjal perkutan: pertama kali digunakan oleh Alwall pada tahun 1944, dipopulerkan setelah tahun 1950, dan dilakukan di 22 rumah sakit secara nasional pada tahun 1983, dengan total 1.613 tusukan. Ini adalah metode biopsi ginjal yang paling banyak digunakan di dalam dan luar negeri. (3) Biopsi ginjal transvenous: diperkenalkan oleh Mal pada tahun 1990. Keuntungan terbesarnya adalah darah masih mengalir ke dalam sirkulasi ketika terjadi perdarahan trauma.
II. Indikasi: Berbagai penyakit ginjal primer dan sekunder (penyakit glomerulus dan/atau tubulointerstitial) seperti glomerulonefritis, sindrom nefrotik, proteinuria/hematuria tanpa gejala, SLE, vaskulitis, dll. Pungsi segera juga diindikasikan untuk gagal ginjal akut di mana penyebabnya tidak dapat ditentukan secara klinis dan laboratorium. Jika penolakan terjadi pada pasien setelah transplantasi ginjal, keputusan untuk mengangkat ginjal yang ditransplantasikan dapat didasarkan pada biopsi ginjal.
Kontraindikasi: Kecenderungan perdarahan yang jelas yang tidak dapat dikoreksi, penyakit kejiwaan atau operasi yang tidak kooperatif, ginjal yang terisolasi, ginjal yang memadat atau ginjal yang kecil adalah kontraindikasi mutlak untuk biopsi ginjal. Hipertensi, tumor ginjal, abses atau infeksi, uremia, obesitas yang berlebihan, oedema yang tinggi, anemia yang parah merupakan kontraindikasi relatif.
IV. Indikasi untuk biopsi ginjal berulang: penyakit glomerulus yang parah, seperti nefritis bulan sabit; sindrom nefrotik yang sensitif terhadap hormon yang menjadi resisten setelah beberapa kali kambuh dan diduga terjadi pergeseran jenis patologis; mereka yang gagal terapi hormonal, untuk mengikuti perkembangan lesi dan memperkirakan prognosis; pemantauan terapi obat (misalnya CsA), fibrosis tubulointerstitial, dan ginjal yang ditransplantasikan.
V. Pemrosesan awal spesimen: termasuk (1) penentuan jaringan ginjal. (2) Pembedahan spesimen ginjal. (3) Fiksasi spesimen mikroskop cahaya dalam larutan formalin 10%, mikroskop elektron dalam glutaraldehid 3%, dan spesimen imunofluoresensi dalam kain kasa garam dalam botol es untuk pengiriman segera.
VI. Tingkat keberhasilan dan komplikasi: Tingkat keberhasilan 93-100%. Kunci keberhasilan adalah penguasaan yang ketat terhadap indikasi, penentuan posisi yang tepat, jarum tusuk yang ideal dan operasi yang terampil. Komplikasi meliputi: ① hematuria: hampir di setiap kasus, dengan hematuria <5% secara kasat mata. (ii) Hematoma perirenal: 48-85% kejadian, sebagian besar hematoma kecil, tidak ada gejala klinis, dapat sembuh sendiri dalam waktu 1-2 minggu. (iii) Fistula arterio-vena: insiden 0,1%-0,5%.
vii. Hal-hal histopatologis yang umum dan signifikan: termasuk LM (HE, PAS, PASM, Masson, dll.), IF, EM.
Kesimpulannya, nephrologist harus mendasarkan diri pada kombinasi penilaian klinis, histopatologi dan status fungsional ginjal sebagai kunci untuk mendapatkan diagnosis dan pengobatan penyakit ginjal yang tepat.
Pemilihan status diagnostik penyakit ginjal dan prinsip-prinsipnya
Hal ini melibatkan aspek struktural dan fungsional, termasuk perkiraan tingkat cedera, sifat cedera dan lokasi cedera.
I. Diagnosis eksperimental kerusakan struktural pada jaringan ginjal
(i) Kerusakan sawar filtrasi glomerulus: mAlb, uTf, imunoglobulin urin; kuantifikasi protein urin 24 jam, P/Cr urin. Selain itu, integritas sawar glomerulus juga tercermin melalui pengamatan mikroskopis elektron terhadap jumlah dan distribusi material bermuatan negatif di dinding kapiler glomerulus. Baru-baru ini, ada pendekatan tidak langsung untuk memahami kerusakan GBM dengan mengukur podosit kemih dan penandanya.
(ii) Cedera thylakoid glomerulus: penanda jaringan thylakoid glomerulus meliputi kolagen tipe IV, fibronektin, laminin, dll. Perubahan dinamis dapat mencerminkan sintesis kolagen matriks ekstraseluler dan zat-zat terkait, terutama pada nefropati diabetik, yang dapat menjadi salah satu indikasi penting untuk mempelajari perubahan patologis awal. Saat ini, penyakit ini terutama dideteksi dengan imunofluoresensi, imunohistokimia, dan mikroisolasi glomerulus in situ reverse transcription, yang belum dipromosikan dalam praktik klinis.
(iii) Cedera tubulus ginjal
1, cedera struktur sel tubular ginjal: mikroskop sedimen urin (fraksi organik abnormal, seperti sel darah merah dan putih, tipe tubular, kristal, dll.), Histopatologi ginjal.
2. Kerusakan struktur subseluler tubulus ginjal.
(1) Cedera lisosom: NAG urin, lisozim urin.
(2) Cedera sikat perbatasan: alanin aminopeptidase (AAP), glutamil transferase (γ-GT), leusin aminopeptidase (LAP).
(iv) Antigen dan protein lain yang terkait dengan cedera: THP, produk degradasi fibrin kemih, antigen membran basal, protein brush border dan protein saluran air CHIP28 juga dapat merefleksikan perubahan awal cedera ginjal.
II. Diagnosis eksperimental yang berhubungan dengan gangguan ginjal
(i) Gangguan filtrasi glomerulus: Scr, BUN, Ccr, CysC, pengukuran isotop; selain itu, rasio 5-hidroksi kreatinin/kreatinin serum dapat mencerminkan tingkat cedera stres oksidatif ginjal. Kreatinin kuku dapat mencerminkan Scr dan status fungsi ginjal pasien 3 bulan yang lalu dan berguna untuk membedakan gagal ginjal akut dan kronis. Karbamoil hemoglobin (CarHb) mencerminkan rata-rata BUN pasien beberapa minggu yang lalu dan dapat membantu membedakan gagal ginjal akut dan kronis serta dapat digunakan untuk mengamati efek pengobatan hemodialisis pada pasien gagal ginjal.
(ii) Gangguan tubulus ginjal
1. Cedera tubulus proksimal: sebagian besar proteinuria ringan. Pengukuran protein dengan berat molekul rendah urin (LMWP): sekelompok LMWP seperti a1-MG, b2-MG, RBP, dan enzim urin tertentu (misalnya Lys, NAG, γ-GT, AAP, LAP, glutation S-transferase, dan lain-lain) adalah yang paling banyak ditemukan. Selain itu, protein urin-1 atau protein sel Clara telah dianggap sebagai salah satu indikator yang paling sensitif terhadap kerusakan awal dan ringan pada tubulus proksimal.
Fungsi reabsorpsi tubulus ginjal diukur: ekskresi asam amino urin, ekskresi glukosa urin, dan natrium urin serta fraksi ekskresi natrium yang disaring biasanya digunakan untuk mencerminkan fungsi reabsorpsi tubulus proksimal.
2. Fungsi tubulus distal: termasuk tes konsentrasi dan pengenceran ginjal, tes kepadatan spesifik urin diurnal dan tes kepadatan spesifik urin 3 jam, osmolalitas urin, dan pengukuran klirens air bebas.