1. Penilaian pra-perawatan
Sebelum radioterapi, pemeriksaan terperinci harus dilakukan untuk mengklarifikasi kondisi spesifik tumor dan untuk mempersiapkan area target: suara serak, disfagia, dan stridor dapat mengindikasikan bahwa tumor telah menginvasi kelenjar tiroid dan mencapai saraf laring, esofagus, dan trakea. Pemeriksaan terperinci pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar getah bening untuk menentukan apakah ada metastasis kelenjar getah bening regional. Laringoskopi dapat dilakukan untuk menentukan adanya kelumpuhan pita suara dan invasi saraf laring berulang. Ultrasonografi dan CT leher dapat digunakan untuk menentukan tingkat invasi tumor yang tepat dan pembesaran kelenjar getah bening di leher; CT paru-paru, ultrasonografi abdomen dan pemindaian tulang harus dilakukan secara rutin untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis jauh. Sebelum radioterapi pascaoperasi, informasi rinci tentang operasi, residu pascaoperasi dan temuan patologis pascaoperasi harus diperoleh.
2. Teknik radioterapi
Radioterapi konformal atau radioterapi konvensional dapat digunakan.
(1) Terapi radiasi termodulasi intensitas (IMRT) dan radioterapi konformal tiga dimensi.
(1) Simulasi pemosisian CT.
Pilihan posisi: Posisi terbaik adalah terlentang, dengan bingkai kepala pada sudut yang sesuai (untuk memastikan kepala terlentang sebaik mungkin) dan sandaran kepala, dan dipasang dengan film termoplastik kepala, leher dan bahu. C-pillows umumnya digunakan di departemen radioterapi Rumah Sakit Onkologi Ilmu Kedokteran, yang memungkinkan leher dijaga dalam posisi hiperekstensi. Simulasi CT scan: pemindaian dilakukan dengan menggunakan CT spiral dan semua pasien harus dipindai dengan kontras yodium untuk peningkatan, dengan ketebalan lapisan 3mm, batas atas harus mencakup kubah kranial dan batas bawah harus mencakup semua jaringan paru-paru; unggah ke sistem perencanaan.
2) Pengembangan area target (Gambar 4): ada banyak kontroversi mengenai penentuan area target. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengobatan lapangan kecil dapat digunakan, dengan perhatian yang memadai pada radiasi eksternal ahli bedah ke area dengan insiden pasca operasi yang tinggi, dan area yang tidak mudah direseksi dengan pembedahan. Beberapa peneliti percaya bahwa radioterapi lapangan yang luas harus diberikan, dengan pilihan untuk mengobati area drainase kelenjar getah bening serviks. Desain area target harus bergantung pada keadaan spesifik seperti jenis patologi, luasnya lesi dan ada atau tidaknya invasi kelenjar getah bening. Secara umum, bidang kecil digunakan untuk kanker yang sangat terdiferensiasi dan bidang besar untuk kanker yang terdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi. Batas atas dan bawah harus ditentukan sesuai dengan tingkat invasi tumor dan tingkat metastasis kelenjar getah bening, berdasarkan prinsip bahwa seluruh tubuh tiroid dan drainase limfatik regional harus dimasukkan dalam bidang yang diiradiasi untuk kanker tiroid. Untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, batas atas harus mencakup kelenjar getah bening serviks bagian atas dan batas bawah harus mencapai tingkat percabangan trakea untuk mencakup kelenjar getah bening mediastinum atas.
Bidang pengobatan saat ini sebagian besar merupakan pengobatan lapangan yang luas, yang perlu mencakup area drainase kelenjar getah bening di leher dan mediastinum atas.
A. Tumor bed (GTVtb): Ini mencakup area invasi tumor pra-operasi dan tingkat keterlibatan kelenjar getah bening metastatik, dan harus dipertimbangkan sebagai GTVtb untuk menguraikan dalam kasus-kasus ketidakteraturan bedah.
B. Area berisiko tinggi (CTV1): termasuk area tiroid, area drainase kelenjar getah bening di sekitarnya dan semua area dengan kelenjar getah bening positif yang dikonfirmasi secara patologis.
C. Area pengobatan selektif (CTV2): termasuk area drainase kelenjar getah bening II-VI dan kelenjar getah bening mediastinum atas yang tidak terkonfirmasi secara patologis tetapi mungkin memiliki metastasis. Tingkat metastasis di kelenjar getah bening retropharyngeal dan kelenjar getah bening di area I rendah, tetapi jika ada metastasis kelenjar getah bening di area II, kemungkinan metastasis di kelenjar getah bening retropharyngeal meningkat secara signifikan, dan jika ada metastasis kelenjar getah bening yang besar di area IIa, probabilitas metastasis di area Ib juga meningkat dan juga harus dimasukkan ke dalam area pengobatan. Batas atas CTV2 umumnya setinggi ujung mastoid dan batas bawah setinggi lengkung aorta (jika ada metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi secara patologis di mediastinum atas, batas bawah harus digeser ke bawah sebagaimana mestinya).
Gambar 4. Tingkat tipikal garis besar zona target untuk kanker tiroid
3) Dosis yang ditentukan (Gambar 5).
A. Area perawatan selektif (atau area berisiko rendah): 50Gy-54Gy untuk administrasi umum.
B. Area keterlibatan yang sangat mencurigakan: 59,4Gy-63Gy.
C. Area patologi tepi potong positif: 63Gy-66Gy.
D. Area residu mata telanjang: 66Gy hingga 70Gy.
E. Batas jaringan normal: dosis tertinggi untuk sumsum tulang belakang ≤ 4000 cGy; dosis rata-rata untuk kelenjar parotis ≤ 2600 cGy; dosis tertinggi untuk laring ≤ 7000 cGy (tidak ada bintik-bintik panas yang harus ada di area laring).
Gambar 5 Tingkat tipikal distribusi dosis IMRT untuk kanker tiroid
(2) Teknik radioterapi konvensional.
(1) Penentuan posisi: Posisi tubuh yang sama seperti untuk IMRT direkomendasikan, dengan simulasi CT untuk penentuan posisi dan menguraikan bidang pada sistem perencanaan. Jika tidak ada simulasi CT yang tersedia, gambar ortogonal sinar-X juga dapat digunakan untuk sketsa lapangan.
2) Desain bidang radiografi.
A. Dua teknik iradiasi iradiasi irisan sudut silang bidang miring anterior: lihat Gambar 6.
Lihat Gambar 6;
Gambar 6: Teknik irisan persimpangan bidang miring dua-depan
B. Iradiasi lapangan anterior tunggal dengan berkas elektron (Gbr. 7, 8): penggunaan ketebalan lilin dan kasa minyak yang sesuai di leher anterior TPS memastikan distribusi dosis yang memuaskan ke tiroid dan kelenjar getah bening serviks, sementara sumsum tulang belakang berada pada dosis rendah.
Gambar 7 Bidang standar untuk penyinaran rutin kanker tiroid
C. Teknik penyinaran sinar-X hibrida dan elektron (Gambar 9): pertama-tama sinar-X berenergi tinggi anterior dan posterior yang besar atau sinar-X bidang anterior tunggal, kemudian blok timbal 3 cm di leher tengah anterior pada DT 36-40 Gy. Blok timbal kemudian disinari dengan sinar elektron dengan energi yang sesuai, yang memastikan dosis yang memadai ke area target dan dosis yang aman untuk sumsum tulang belakang.
Gambar 9: Teknik iradiasi sinar-X energi tinggi hibrida dan berkas elektron
Titik referensi dosis dipilih di sekitar batas anterior vertebra serviks. 40Gy DT masih dalam kisaran dosis yang dapat ditoleransi untuk sumsum tulang belakang, dan distribusi dosis yang memuaskan diperoleh untuk tiroid, leher, dan mediastinum atas. Dosis akhir ditingkatkan dengan memindahkan batas bawah ke tingkat takik toraks dan mengubah ke pasangan bidang horizontal bilateral atau dua irisan bidang miring anterior untuk mencapai dosis radikal total.
Gambar 10 Distribusi dosis untuk teknik penyinaran medan ember kecil (sinar-X 10MV)
3) Sumber radiasi: Sinar-X energi tinggi Cobalt-60 atau 4-6 MV, sinar elektron 8-15 MeV.
4) Dosis penyinaran: sedikit bervariasi menurut protokol radioterapi (protokol split besar dan protokol radioterapi split konvensional). Dosis fraksinasi konvensional adalah 200 cGy dalam fraksi-fraksi, sekali sehari, 5 kali seminggu, 5000 cGy dalam bidang besar, diikuti dengan pengurangan bidang menjadi 6000-7000 cGy untuk area residu, berhati-hati agar tidak melebihi dosis sumsum tulang belakang yang dapat ditoleransi. Pedoman luar negeri merekomendasikan 70 Gy untuk lesi dengan residu visual, 66 Gy untuk residu mikroskopis atau tumor yang diangkat melalui pembedahan, 60 Gy untuk residu mikroskopis berisiko tinggi (termasuk tempat tidur tiroid, sulkus trakeo-esofagus, dan area drainase kelenjar getah bening zona VI) dan 54-56 Gy untuk area mikroskopis berisiko rendah (termasuk zona III-V yang tidak terinvasi dan kelenjar getah bening mediastinum atas).
Komplikasi EBRT
(1) Komplikasi akut: Reaksi 1 sampai 2 derajat lebih umum terjadi, kira-kira di atas faringitis, mukositis, mulut kering, rasa yang berubah, disfagia, nyeri menelan, dan dermatitis radiasi. Reaksi 3 derajat atau di atasnya jarang terjadi, dengan insiden faringitis tertinggi (<10) dan reaksi lainnya. (2) Komplikasi jauh: termasuk fibrosis otot-kulit, stenosis esofagotracheal, stenosis faring yang menyebabkan disfagia, sklerosis arteri karotis internal, karsinoma primer kedua, dll.