Pedoman Pengobatan Kanker Tiroid (Edisi 2022)

Pedoman untuk pengelolaan kanker tiroid
(Edisi 2022)
I. Gambaran Umum

 Kanker tiroid adalah tumor ganas yang berasal dari epitel folikel atau epitel parafolikular kelenjar tiroid dan merupakan tumor ganas yang paling umum pada kepala dan leher. Dalam beberapa tahun terakhir, insiden kanker tiroid telah meningkat dengan cepat di seluruh dunia. Menurut National Cancer Registry, insiden kanker tiroid di kalangan wanita di daerah perkotaan di Tiongkok adalah yang paling umum keempat dari semua tumor ganas pada wanita. Insiden
Kanker tiroid di Tiongkok akan terus tumbuh pada tingkat 20 per tahun.
Tergantung pada asal dan diferensiasi tumor, kanker tiroid dapat dibagi menjadi: Karsinoma Tiroid Papiler (PTC)
(Jenis kanker tiroid yang paling umum adalah karsinoma tiroid papiler (PTC), karsinoma tiroid folikel (FTC), karsinoma tiroid meduler (MTC), karsinoma tiroid yang berdiferensiasi buruk (MTC) dan kanker tiroid. karsinoma tiroid terdiferensiasi (PDTC) dan kanker tiroid yang tidak terdiferensiasi (ATC), di mana PTC adalah yang paling umum, terhitung sekitar 90% dari semua kanker tiroid.
PTC adalah yang paling umum, terhitung sekitar 90 persen dari semua kanker tiroid.
PTC adalah yang paling umum, terhitung sekitar 90% dari semua kanker tiroid, sementara PTC dan FTC secara kolektif dikenal sebagai karsinoma tiroid Diferensiasi (DTC). Berbagai jenis patologis karsinoma tiroid berbeda secara signifikan dalam hal patogenesis, perilaku biologis, pola histologis, presentasi klinis, pengobatan dan prognosisnya. Secara umum, DTC memiliki prognosis yang lebih baik, sedangkan ATC sangat ganas, dengan waktu kelangsungan hidup median 7-10 bulan dan prognosis yang sangat buruk.
II. Teknik dan aplikasi pengobatan
 (i) Pengawasan dan penyaringan kelompok berisiko tinggi.
Skrining untuk tumor tiroid tidak direkomendasikan untuk populasi umum. Namun, skrining harus dilakukan sedini mungkin bagi mereka yang berisiko tinggi terkena kanker tiroid yang memiliki riwayat: 1. Paparan radiasi kepala dan leher pada masa kanak-kanak atau paparan terhadap kejatuhan radioaktif; 2. Riwayat terapi radiasi sistemik; 3. DTC, MTC atau neoplasia endokrin multipel (MEN) tipe II, poliposis familial, sindrom kanker tiroid tertentu (mis. neoplasia endokrin multipel); dan 4. Riwayat kanker tiroid yang tidak diketahui. Riwayat sindrom kanker tiroid sebelumnya atau keluarga (misalnya sindrom keganasan multipel, sindrom Carney, sindrom Werner dan sindrom Gardner).
(ii) Presentasi klinis.
Gejala
Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis. Mereka biasanya terdeteksi pada pemeriksaan fisik dengan palpasi kelenjar tiroid dan ultrasonografi leher. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak, dengan tumor ganas yang mencapai sekitar 5-10% kasus.
5-10% nodul bersifat ganas. Dalam kombinasi dengan hiper- atau hipotiroidisme, mereka dapat hadir dengan manifestasi klinis. Baik nodul tiroid jinak maupun tumor ganas dapat membesar dan dapat menyebabkan kompresi.
Mereka dapat menekan trakea dan esofagus, menyebabkannya bergeser. Jika tumor ganas secara lokal menyerang struktur organ di sekitarnya, gejala-gejala seperti suara serak, disfagia, hemoptisis dan dyspnoea juga dapat terjadi. Sel tumor MTC mengeluarkan zat aktif seperti kalsitonin dan 5-hidroksitriptamin, yang dapat menyebabkan diare, jantung berdebar-debar, pembilasan dan gejala lainnya.
Tanda-tanda fisik
Tanda-tanda kanker tiroid termasuk pembesaran kelenjar tiroid atau nodul, yang berbentuk tidak teratur dan tetap dengan jaringan di sekitarnya.
 Nodul pada awalnya dapat bergerak naik dan turun dengan gerakan menelan, tetapi pada tahap selanjutnya mungkin tidak bergerak. Jika terdapat metastasis ke kelenjar getah bening di leher, kelenjar getah bening di leher mungkin membesar pada palpasi. Kompresi atau invasi saraf simpatis dapat menyebabkan sindrom Horner.
Invasi dan metastasis
Invasi lokal: Kanker tiroid dapat secara lokal menyerang saraf laring berulang, trakea, esofagus, tulang rawan krikoid dan laring, atau bahkan jaringan prevertebral, dan secara lateral vena jugularis interna, saraf vagus, atau arteri karotis umum pada selubung serviks.
Metastasis kelenjar getah bening regional: PTC rentan terhadap metastasis limfatik regional awal, dan sebagian besar pasien dengan PTC sudah memiliki metastasis limfatik serviks pada saat diagnosis.
(Zona VI adalah tempat metastasis yang paling umum, diikuti oleh zona III, IV, II dan V. Ketika metastasis kelenjar getah bening terjadi di daerah serviks lateral, itu terutama metastasis multi-zona, tetapi hanya metastasis zona tunggal yang kurang umum. Metastasis limfatik di zona I jarang terjadi (<3). Metastasis kelenjar getah bening yang jarang terjadi termasuk retropharyngeal/parapharyngeal, intraparotid, aksila, dll. Metastasis jauh: Paru-paru adalah organ umum metastasis jauh untuk kanker tiroid. Metastasis ke tulang, hati, dan situs intrakranial juga dapat terjadi. Kanker tiroid folikular, kanker tiroid yang berdiferensiasi buruk, dan kanker yang tidak berdiferensiasi memiliki risiko lebih besar mengalami metastasis jauh. Komplikasi umum Sebagian besar kanker tiroid dibedakan dan tumbuh relatif lambat, dan komplikasi serius jarang terjadi. Hal ini dapat menyebabkan suara serak, dyspnoea dan hemoptisis akibat invasi saraf laring, trakea dan organ lain di sekitarnya.  ATC dapat berkembang pesat dan dapat menyebabkan gangguan pernapasan yang parah. (iii) Uji laboratorium. Tes laboratorium rutin Tujuannya adalah untuk mengetahui kondisi umum pasien dan apakah diperlukan perawatan yang tepat. Jika tes invasif atau pembedahan diperlukan, tes koagulasi dan virus mungkin juga diperlukan. Untuk pasien dengan DTC yang memerlukan penekanan hormon perangsang tiroid (TSH) di bawah batas bawah kisaran referensi normal (terutama pada wanita pasca-menopause), status mineralisasi tulang awal sebelum pengobatan dinilai dan dipantau secara teratur, sesuai dengan kondisi medis; kalsium/fosfor serum, kalsium/fosfor urin 24 jam dan biokimia pergantian tulang tersedia. Tersedia kalsium/fosfor serum, kalsium/fosfor urin 24 jam, penanda biokimiawi pergantian tulang. Tes hormon tiroid, autoantibodi tiroid dan penanda tumor Pengujian hormon tiroid: mencakup pengukuran tiroksin (T4), triiodotironin (T3), tiroksin bebas (FT4) dan triiodotironin bebas (FT3) dalam darah dan TSH. adalah tes skrining awal yang penting untuk mengklarifikasi fungsi tiroid. Pada pasien kanker tiroid yang menjalani terapi penekanan TSH, kadar hormon tiroid dalam darah juga diuji secara teratur dan levo-tiroksin (L-T4) disesuaikan menurut hasil tes. Autoantibodi tiroid: Autoantibodi utama yang terkait dengan penyakit tiroid autoimun adalah antibodi anti-tiroglobulin (TgAb), antibodi peroksidase tiroid (TPAb), dan antibodi peroksidase tiroid (TPA).  Pada pasien dengan DTC, TgAb, antibodi peroksidase tiroid (TPOAb) dan antibodi reseptor TSH (TRAb) digunakan. Pada pasien dengan DTC, TgAb adalah tiroglobulin (tiroglobulin, Tg) adalah tambahan penting untuk tes tiroglobulin. Kadar Tg serum juga dipengaruhi oleh tingkat TgAb, yang, bila ada, mengurangi nilai immunoassay chemiluminescent untuk Tg serum dan mempengaruhi akurasi pemantauan kondisi oleh Tg. Kehadiran TPOAb, enzim kunci dalam sintesis hormon tiroid, biasanya mendahului disfungsi tiroid dan terlibat dalam proses penghancuran jaringan dalam perkembangan tiroiditis Hashimoto dan tiroiditis atrofi, menyebabkan gejala klinis hipotiroidisme. Tes TRAb positif menunjukkan adanya autoantibodi terhadap reseptor TSH. (3) Tes penanda tumor kanker tiroid: Tiroglobulin (Tg) （Tg adalah protein spesifik yang diproduksi oleh kelenjar tiroid, tetapi pengukuran Tg serum tidak spesifik untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak atau ganas. Tg serum tidak digunakan secara klinis untuk diagnosis pra-operasi DTC, tetapi pada fase tindak lanjut pasca-pengobatan pasien DTC, perubahan Tg serum adalah alat penting untuk mengidentifikasi kekambuhan tumor dan dapat digunakan untuk memantau kekambuhan dan metastasis setelah DTC. Pada pasien dengan DTC yang telah melakukan pengangkatan total jaringan tiroid, Tg serum yang meningkat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan tumor dan harus diselidiki lebih lanjut. Untuk pasien dengan DTC yang belum melakukan pengangkatan total kelenjar tiroid, tetap dianjurkan agar Tg serum diukur secara teratur (setiap 6 bulan) setelah operasi.  Ini termasuk Tg basal (dalam keadaan TSH ditekan) dan pasca stimulasi TSH (TSH> 30mU / L). Untuk memberikan gambaran yang lebih akurat tentang kondisi ini, kadar TSH serum dapat ditingkatkan hingga >30mU/L dengan menghentikan L-T4 atau memberikan tirotropin manusia rekombinan (rhTSH), diikuti dengan pengukuran Tg, yaitu pengukuran Tg pasca stimulasi TSH. Kadar Tg yang diukur setelah penghentian L-T4 dan penggunaan rhTSH sangat sesuai. Pasien dengan DTC yang dikelompokkan sebagai risiko kekambuhan menengah atau tinggi dapat diuji untuk Tg stimulasi pasca TSH jika perlu. Perlu dicatat bahwa Tg harus diuji pada saat yang sama dengan TgAb. Jika TgAb meningkat, tidak mungkin untuk menentukan keberadaan DTC dengan
Tg untuk menentukan ada atau tidaknya kekambuhan DTC. Tindak lanjut dengan Tg juga tidak mungkin dilakukan jika sel DTC berdiferensiasi buruk, tidak dapat mensintesis dan mengeluarkan Tg atau menghasilkan Tg yang rusak. Untuk kelenjar getah bening serviks yang teraba pada pemeriksaan dan untuk kelenjar getah bening serviks yang dicurigai pada ultrasonografi, kadar Tg dalam eluat jarum tusuk kelenjar getah bening dapat meningkatkan sensitivitas mendeteksi metastasis kelenjar getah bening dari DTC.
Dianjurkan agar serum kalsitonin dan CEA diukur sebelum pengobatan dan kadar serum dipantau secara teratur setelah pengobatan. Jika keduanya melebihi kisaran normal dan terus meningkat, terutama jika kalsitonin ≥150 pg/ml, perkembangan atau kekambuhan sangat dicurigai. Tes kalsitonin serum dan CEA berguna dalam menilai efikasi dan memantau kondisi pasien dengan karsinoma meduler.
(4) Tes molekuler untuk tujuan diagnostik: Untuk nodul tiroid yang tidak dapat diidentifikasi sebagai jinak atau ganas dengan aspirasi jarum halus (FNA), penanda molekuler seperti mutasi BRAF, mutasi RAS, dan penataan ulang RET/PTC dapat dilakukan pada spesimen tusukan untuk membantu meningkatkan diagnosis. Deteksi mutasi BRAF pada spesimen tusukan pra-operasi juga dapat membantu dalam diagnosis dan prognosis klinis kanker tiroid papiler dan memfasilitasi pengembangan rencana pengobatan individual.
 (iv) Pencitraan.
Ultrasonografi
Ultrasonografi adalah tes non-invasif sederhana dengan spesifisitas dan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi nodul tiroid.
Ultrasonografi leher resolusi tinggi direkomendasikan untuk semua pasien dengan nodul tiroid yang terdeteksi oleh palpasi klinis atau skrining oportunistik. Ultrasonografi leher harus menentukan ukuran, jumlah, lokasi, sifat kistik, bentuk, batas, kalsifikasi, suplai darah dan hubungan dengan jaringan di sekitar nodul tiroid, serta adanya kelenjar getah bening yang abnormal di leher, lokasi, ukuran, morfologi, aliran darah, dan fitur struktural.
Tanda-tanda keganasan lainnya termasuk nodul hypoechoic padat, cacat halo, invasi ekstratiroid, dan tanda-tanda USG abnormal pada kelenjar getah bening serviks. Tanda-tanda lain dari kelainan kelenjar getah bening serviks termasuk mikrokalsifikasi, perubahan kistik, hiperekogenisitas dan aliran darah perifer di dalam kelenjar getah bening, serta batas bulat, tidak beraturan atau kabur, ekogenisitas internal yang tidak merata, hilangnya portal limfatik atau ruang kortikomeduler yang tidak berbatas dengan baik.
Kemampuan untuk mengidentifikasi nodul tiroid dan kelenjar getah bening terkait dengan pengalaman klinis sonografer. Sistem pelaporan dan data pencitraan tiroid (TI-RADS) adalah sistem untuk mengidentifikasi nodul tiroid dan kelenjar getah bening.
sistem data (TI-RADS), yang menilai keganasan nodul tiroid, membantu menstandarkan pelaporan USG tiroid dan direkomendasikan jika tersedia. Namun, klasifikasi TI- RADS saat ini belum terstandardisasi dan dapat dirujuk ke kriteria pada Tabel 1. Ultrasonografi dan elastografi ultrasonografi dapat digunakan sebagai alat pelengkap tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.
 Tabel 1 Klasifikasi TI-RADS untuk penilaian ultrasonografi nodul tiroid
Klasifikasi Evaluasi Presentasi USG Risiko keganasan

Tidak ada nodul Lesi yang menyebar 0
Negatif Tiroid normal (atau pasca operasi) 0
Nodul jinak kistik atau padat yang didominasi nodul jinak dengan morfologi yang teratur dan batas yang terdefinisi dengan baik
 Mungkin jinak
Nodul jinak atipikal <5  Diduga keganasan Tanda-tanda keganasan: substansial, hypo-echoic atau sangat hypoechoic, mikrokalsifikasi, batas samar / minimal 5 sampai lobulasi, rasio aspek >1 85
 4a dengan 1 tanda keganasan 5 sampai
10
4b dengan 2 tanda keganasan 10 sampai
50
4c dengan 3 sampai 4 tanda ganas 50 sampai
85
5 ganas Lebih dari 4 tanda ganas, terutama dengan mikro85 – kalsifikasi dan lobulasi mikro 100 6 ganas Lesi ganas yang dikonfirmasi secara patologis Tidak ada
 
 Biopsi aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasonografi: Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) menggunakan jarum halus untuk menusuk nodul tiroid untuk mendapatkan komponen seluler dan mendiagnosis sifat lesi dengan sitologi. Panduan ultrasonografi meningkatkan tingkat keberhasilan dan akurasi diagnostik biopsi, serta perlindungan struktur jaringan vital selama tusukan dan adanya hematoma setelah tusukan.
 FNAB dapat dilakukan dengan atau tanpa tekanan negatif dan dapat digunakan dalam kombinasi atau yang sesuai dalam praktik klinis. Untuk meningkatkan akurasi FNAB, metode berikut dapat digunakan: tusukan berulang dari nodul yang sama di beberapa tempat; pengambilan sampel bagian nodul di mana USG menunjukkan tanda-tanda yang mencurigakan; pengambilan sampel bagian padat dari nodul kistik, bersama dengan sitologi cairan kista.
FNAB yang dipandu ultrasonografi (US-FNAB) direkomendasikan untuk nodul tiroid berdiameter >1 cm dengan tanda-tanda keganasan pada ultrasonografi; untuk nodul tiroid berdiameter ≤1 cm, biopsi tusukan tidak secara rutin direkomendasikan, tetapi US-FNAB dapat dipertimbangkan jika salah satu dari kondisi berikut ada FNAB: USG menunjukkan nodul tiroid ganas; kelenjar getah bening serviks abnormal pada USG; riwayat paparan radiasi ke leher atau kontaminasi radiasi di masa kanak-kanak; riwayat keluarga kanker tiroid atau sindrom kanker tiroid; positif 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG); kadar kalsitonin serum abnormal Ditinggikan.
(ii) Indikasi untuk pengecualian US-FNAB: nodul tiroid dengan serapan otonom yang dikonfirmasi oleh pencitraan nuklida tiroid; nodul yang murni bersifat kistik yang disarankan oleh ultrasonografi.
(iii) Kontraindikasi US-FNAB untuk nodul tiroid: kecenderungan perdarahan, perdarahan yang berkepanjangan secara signifikan dan waktu pembekuan, aktivitas protrombin yang berkurang secara signifikan; kemungkinan kerusakan pada organ vital yang berdekatan melalui rute jarum tusuk; penggunaan antikoagulan jangka panjang; sering batuk dan menelan, dll.; penolakan pengujian invasif; infeksi di tempat tusukan, yang harus diobati sebelum tusukan dapat dilakukan. Menstruasi pada wanita merupakan kontraindikasi relatif.
Ultrasonografi saat tindak lanjut: Pada pasien yang belum menjalani pembedahan, penting untuk mencari peningkatan ukuran nodul asli atau munculnya tanda-tanda ganas yang disebutkan di atas saat tindak lanjut. Peningkatan ukuran nodul
 Peningkatan volume nodul lebih dari 50 atau setidaknya 2 garis diameter lebih dari 20 (dan lebih dari 2 mm) diindikasikan untuk FNAB; pada nodul kistik, keputusan untuk melakukan FNAB harus didasarkan pada pertumbuhan bagian padat.
Pada pasien tiroid pasca operasi, perhatian harus diberikan pada adanya lesi padat di tempat tidur operasi dan adanya kelenjar getah bening serviks ganas selama masa tindak lanjut. Ultrasonografi sulit untuk mengidentifikasi lesi jinak dan lesi rekuren di tempat tidur operasi, dan evaluasi kelenjar getah bening serviks sama dengan pra operasi. Untuk kecurigaan pasca operasi kelenjar getah bening serviks: untuk kelenjar getah bening dengan diameter minimum lebih besar dari 8 mm dan kelainan yang disarankan oleh USG, sitologi dengan aspirasi jarum halus + eluat untuk kadar Tg dapat dipertimbangkan; untuk kelenjar getah bening kurang dari 8 mm, tindak lanjut dapat diindikasikan jika mereka tidak tumbuh atau mengancam struktur vital di sekitarnya.
CT
CT scan sangat berharga dalam menilai luasnya tumor tiroid, hubungannya dengan struktur di sekitarnya seperti trakea, esofagus, dan arteri karotis, serta adanya metastasis kelenjar getah bening. CT memiliki keuntungan memvisualisasikan kelompok pusat kelenjar getah bening, kelompok kelenjar getah bening mediastinum atas dan kelompok kelenjar getah bening retropharyngeal, dan dapat memvisualisasikan lesi tiroid sternum posterior, lesi yang lebih besar dan hubungannya dengan struktur di sekitarnya, dan dapat dengan jelas menunjukkan fokus kalsifikasi dari semua bentuk dan ukuran, tetapi untuk nodul ≤5 mm dalam diameter maksimum dan Namun, hal ini tidak baik pada pasien dengan lesi difus yang dikombinasikan dengan nodul. Pada kanker tiroid rekuren, CT berguna untuk memahami tiroid residual, menilai lokasi lesi dan hubungannya dengan jaringan di sekitarnya, menilai ukuran dan lokasi kelenjar getah bening metastatik dan menilai adanya metastasis paru. Jika tidak ada kontraindikasi terhadap penggunaan kontras yodium, maka
 Pemindaian yang disempurnakan harus secara rutin dilakukan untuk lesi tiroid. Gambar lapisan tipis dapat mengungkapkan lesi yang lebih kecil dan secara jelas menunjukkan hubungan lesi dengan jaringan dan organ di sekitarnya.
MRI
MRI memiliki resolusi jaringan yang tinggi dan memungkinkan pencitraan multi-directional, multi-parametrik untuk mengevaluasi luasnya lesi dan hubungannya dengan struktur vital di sekitarnya. Pemindaian peningkatan dinamis, pencitraan berbobot difusi dan pencitraan fungsional lainnya dapat digunakan untuk menilai jinak dan ganasnya nodul. MRI kelenjar tiroid tidak sepopuler USG dan CT yang disempurnakan, dan saat ini tidak banyak digunakan untuk pencitraan kelenjar tiroid.
Tomografi emisi positron (PET)
Positron emission tomography-computed tomography (PET-CT) tidak direkomendasikan sebagai tes rutin untuk diagnosis kanker tiroid, tetapi dapat dipertimbangkan dalam keadaan berikut ini: 1) Tg yang meningkat (>10ng/ml) pada tindak lanjut pada pasien dengan DTC dan iodine -131 (131I) diagnostik pemindaian seluruh tubuh (Dx-WBS) negatif untuk metastasis.
(iii) pementasan pra-pengobatan dan tindak lanjut pasca-operasi kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi; (iv) evaluasi pra-131I pasien dengan DTC invasif atau metastasis (lesi dengan metabolisme PET-CT yang meningkat memiliki serapan yodium yang buruk dan mungkin tidak mendapat manfaat dari pengobatan 131I).
(v) Penilaian fungsi pita suara.

 Penilaian pra-operasi
 Pasien dengan kanker tiroid harus secara rutin dinilai untuk aktivitas lipatan vokal bilateral sebelum operasi. Laringoskopi (laringoskopi tidak langsung atau laringoskopi fibreoptik) dapat dilakukan. Jika terdapat tanda-tanda berkurangnya atau bahkan gerakan pita suara yang tetap, kompresi tumor atau invasi saraf laring rekuren harus sangat dicurigai dan akan membantu menilai kondisi dan risiko bedah. Selain itu, untuk pasien dengan temuan klinis atau pencitraan (misalnya CT leher) bahwa tumor diduga berdekatan atau menyerang trakea, bronkoskopi fibreoptik pra-operasi harus dilakukan untuk menilai apakah tumor menyerang seluruh trakea ke lumen trakea, tingkat invasi dan apakah itu mempengaruhi intubasi trakea anestesi, dll., sehingga rencana bedah dan anestesi yang tepat dapat dirumuskan.
Penilaian pasca operasi
Jika tumor ditemukan telah menginvasi saraf laring berulang selama pembedahan, atau jika pemantauan intraoperatif saraf laring berulang menunjukkan bahwa fungsi saraf laring berulang telah terpengaruh, pemulihan gerakan lipatan vokal dapat dinilai pasca operasi dengan laringoskopi. Pada pasien yang telah menjalani trakeostomi atau trakeotomi akibat invasi bilateral saraf laring berulang, penilaian laringoskopik gerakan lipatan vokal dapat dilakukan untuk menentukan waktu pengangkatan selang trakea atau perbaikan trakeostomi.
(vi) Pemeriksaan patologis.

 Pedoman untuk diagnosis sitopatologi kanker tiroid

 Pedoman untuk diagnosis sitopatologi kanker tiroid terdiri dari bagian tentang pengambilan FNA tiroid, produksinya dan laporan diagnostik.
Pengambilan sampel FNA: Ada dua metode pengambilan sampel FNA tiroid: FNA yang dipandu palpasi dan FNA yang dipandu ultrasonografi. FNA yang dipandu palpasi hanya diindikasikan untuk nodul padat yang dapat diraba; FNA yang dipandu ultrasonografi harus dilakukan untuk nodul yang tidak dapat dipalpasi, nodul kistik, atau nodul yang sebelumnya telah menjalani FNA yang tidak memuaskan.
 FNA dapat dilakukan dengan atau tanpa sedikit tekanan negatif dan harus dilakukan dengan cara multi-sudut dan cepat. Jumlah penyisipan jarum per nodul harus 1 hingga 3, tergantung pada volume aspirasi jarum. Untuk nodul kistik, zona padat harus ditargetkan.
Persiapan FNA: Teknik untuk persiapan spesimen seluler meliputi apusan konvensional, persiapan berbasis cairan dan bagian blok sel. Apusan konvensional adalah metode persiapan yang paling umum, di mana sel-sel yang diperoleh dari FNA diaplikasikan langsung ke slide, dikeringkan dan difiksasi dalam alkohol. Dalam kasus cairan kistik, pembuatan film berbasis cairan akan memperkaya sel-sel dalam cairan kistik, menghasilkan apusan yang lebih banyak daripada apusan konvensional. Untuk jenis tumor tiroid langka yang dicurigai secara klinis, seperti karsinoma meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi dan karsinoma metastasis, disarankan untuk menambahkan blok sel untuk memfasilitasi imunositokimia. Kombinasi smear konvensional dan film berbasis cairan dapat meningkatkan akurasi diagnosis dan, jika tersedia, penilaian spesimen sel di tempat dapat dilakukan untuk meningkatkan tingkat pengambilan sampel yang memuaskan.
Sistem Bethesda untuk Pelaporan Sitopatologi Tiroid (TBSRTC) digunakan untuk melaporkan diagnosis sitopatologi, dan dalam sistem pelaporan ini, diagnosis sitologi diklasifikasikan ke dalam 6 tingkat: Tingkat I, non-diagnostik/tidak memuaskan. Tingkat II, jinak; Tingkat III, sel atipikal yang tidak ditentukan signifikansinya / lesi folikel yang tidak ditentukan signifikansinya; Tingkat IV, neoplasma folikel / neoplasma folikel yang mencurigakan; Tingkat V, keganasan yang mencurigakan; dan Tingkat VI, ganas (Tabel 2). Pasien dengan nilai diagnostik sitologi yang berbeda memiliki risiko keganasan yang berbeda dan memiliki tindakan manajemen klinis yang berbeda pula.
(Tabel 3).
 Tabel 2 Kriteria penilaian diagnostik untuk TBSRTC

I Spesimen cairan kista yang tidak diagnostik/tidak memuaskan
Jumlah sel epitel yang rendah
Lainnya (misalnya, darah lebih banyak mengaburkan sel, pengeringan sel yang berlebihan, dll.) Ⅱ Jinak
Konsisten dengan nodul folikel jinak (termasuk nodul adenomatosa dan nodul koloid, dll.) Konsisten dengan tiroiditis Hashimoto
Konsisten dengan tiroiditis subakut
III Sel-sel atipikal dari signifikansi yang tidak ditentukan / lesi folikel dari signifikansi yang tidak ditentukan IV Neoplasma folikel / neoplasma folikel yang mencurigakan
Jika tumor eosinofilik, sebutkan V Diduga ganas
Diduga karsinoma tiroid papiler Diduga karsinoma tiroid meduler Diduga karsinoma metastatik
Limfoma VI Ganas yang dicurigai
Karsinoma papiler tiroid Karsinoma hipofraksionasi tiroid Karsinoma meduler tiroid Karsinoma tiroid yang tidak berdiferensiasi Karsinoma sel skuamosa

 
Karsinoma komponen campuran (sebutkan komponennya) Keganasan metastatik
Limfoma Non-Hodgkin Lainnya

 Tabel 3 Risiko keganasan dan manajemen klinis berdasarkan klasifikasi diagnostik untuk TBSRTC
Penilaian diagnostik Risiko keganasan Manajemen klinis Non-diagnostik/tidak memuaskan 5 sampai 10 Ulangi FNA (dipandu ultrasound) Jinak 0 sampai 3 Tindak lanjut sel atipikal yang tidak diketahui signifikansinya / 10 sampai 30 Ulangi FNA/pengujian molekuler/bedah lesi folikel yang tidak diketahui signifikansinya
Neoplasma folikel / folikel yang mencurigakan
 
 25
 
 ~40
 
 Pengujian molekuler/tumor bedah Keganasan yang mencurigakan 50 sampai 75 Keganasan bedah 97 sampai 99 Pembedahan

 
 Pedoman diagnosis histopatologi kanker tiroid
Pentingnya diagnosis patologis terstandardisasi: Perilaku biologis dari berbagai jenis tumor tiroid patologis yang berbeda, mulai dari adenoma tiroid jinak dan tumor tiroid jungsional hingga kanker tiroid, dapat memiliki dampak yang signifikan pada prognosis dan pengobatan pasien. Adanya metastasis kelenjar getah bening pada kanker tiroid juga penting untuk strategi manajemen pasien. Untuk membantu para dokter dalam merumuskan rencana pengobatan yang tepat, penting bahwa berbagai tingkat rumah sakit dan ahli patologi yang berbeda dapat berbagi pengetahuan dan keahlian mereka.
 Untuk membantu dokter dalam merumuskan rencana pengobatan yang akurat dengan lebih baik, penting untuk menstandarkan diagnosis histopatologis kelenjar tiroid sehingga berbagai tingkat rumah sakit dan ahli patologi dapat berada pada platform yang sama untuk konsultasi dan manajemen pasien.
Patologi aspirasi pra-operasi: Aspirasi jarum kasar terlokalisasi B-ultrasound pra-operasi memungkinkan pengumpulan jaringan tumor untuk diagnosis histopatologis, yang dapat menjadi definitif jika spesimen memadai dan morfologinya khas. Karena keuntungan yang jelas dari FNA dalam diagnosis kanker tiroid, aspirasi histologis biasanya tidak digunakan sebagai tes rutin, tetapi dapat digunakan sebagai suplemen dalam beberapa kasus jenis langka yang mencurigakan.
Tujuan patologi beku intraoperatif adalah untuk mengkarakterisasi nodul tiroid yang belum didiagnosis pra operasi dengan tusukan atau di mana diagnosis patologis tidak jelas, dan untuk menentukan ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening untuk memutuskan jenis tiroidektomi atau luasnya diseksi kelenjar getah bening.
Pertimbangan berikut ini harus dipertimbangkan apabila mengirim patologi beku untuk pemeriksaan.
(1) Tiroid: (1) Kirim spesimen ke departemen patologi sesegera mungkin setelah isolasi tanpa fiksatif.
(ii) Jika nodul tumor <5mm, pertimbangkan untuk menandai tumor (misalnya, sayatan atau jahitan pengikat). (iii) Diagnosis tumor tiroid folikular, termasuk tumor junctional dan karsinoma folikular, memerlukan pengamatan pascaoperasi spesimen secara keseluruhan dan pengambilan sampel yang memadai untuk mengonfirmasi diagnosis. (2) Kelenjar getah bening: (1) Kirim untuk pemeriksaan secara terpisah untuk meningkatkan tujuan dan akurasi diagnosis patologis dari partisi yang dikirim untuk pemeriksaan. (2) Kelenjar getah bening: (1) Kirimkan kelenjar getah bening secara terpisah untuk pemeriksaan guna meningkatkan tujuan dan akurasi diagnosis patologis. (2) Kirim spesimen untuk pemeriksaan sesegera mungkin setelah pemisahan, jaga agar tetap segar, masukkan ke dalam kantong plastik transparan atau kotak spesimen, segel dengan baik dan kirimkan ke departemen patologi. Spesimen kecil tidak boleh dibiarkan di luar tubuh terlalu lama untuk menghindari kekeringan dan membuatnya tidak mungkin untuk membekukan film atau untuk mengamatinya secara akurat di bawah mikroskop. Jika butiran pasir ditemukan di kelenjar getah bening di bawah mikroskop patologi, butiran pasir tersebut harus  bagian serial untuk mencari bukti metastasis. Tidak jarang kelenjar getah bening menjadi negatif untuk pembekuan intraoperatif dan potongan parafin pasca operasi yang dalam menunjukkan kanker metastasis, dan pasien serta keluarga perlu diberi tahu dan menandatangani sebagai persetujuan sebelum operasi atau pembekuan. Diagnosis patologi parafin pasca-operasi. Tindakan pencegahan untuk pengambilan sampel: (1) Buatlah bagian paralel pada interval 2-3 mm tegak lurus terhadap sumbu panjang spesimen. Untuk lesi multipel, jika dicurigai adanya keganasan, setiap lesi harus diambil sampelnya; Dalam kasus dugaan karsinoma folikular infiltratif vaskular atau mikroinfiltratif yang dienkapsulasi, seluruh selubung nodul tumor harus diambil sampelnya; Perhatikan hubungan antara massa dan perineurium; Perhatikan pemeriksaan jaringan peri-tiroid (otot tali, kelenjar getah bening atau kelenjar paratiroid). Pedoman diagnostik: yaitu apa yang harus dimasukkan dalam laporan patologi: (1) lokasi tumor, jumlah dan ukuran lesi; (2) jenis patologi, subtipe, fibrosis dan kalsifikasi; (3) invasi koroid dan saraf (invasi saraf kecil di dekat peritoneum atau cabang saraf laring); (4) keterlibatan peritoneum tiroid; (5) invasi otot tali pengikat; (6) adanya lesi lain di kelenjar tiroid di sekitarnya seperti tiroiditis limfositik kronis, goiter nodular, goiter adenomatosa, nodul adenomatosa, dan adenoma. gondok, perubahan seperti adenoma, dll. (vii) Metastasis kelenjar getah bening + invasi ekstra-peritoneal kelenjar getah bening; (viii) pTNM staging (AJCC edisi ke-8); (ix) imunohistokimia jika diperlukan. (vii) Diagnosis banding. Adenoma tiroid: Ini adalah nodul tunggal dengan batas yang jelas, permukaan yang halus, pertumbuhan yang lambat, pembesaran tiba-tiba sering dengan perdarahan intrakapsular, tidak ada metastasis kelenjar getah bening serviks atau metastasis jauh.  Gondok nodular: Sebagian besar terlihat pada wanita paruh baya dan yang lebih tua, penyakit ini dapat berlangsung selama beberapa dekade. Nodul multipel dengan berbagai ukuran di kedua lobus kelenjar adalah hal yang umum dan mungkin bersifat kistik. Pembengkakan mungkin cukup besar untuk menekan trakea dan menggesernya, dan pasien mungkin mengalami kesulitan bernapas. Kemungkinan karsinoma rendah, tetapi dapat dilihat pada pasien yang lebih tua dengan pembengkakan besar dan perjalanan penyakit yang lebih lama, yang dimanifestasikan oleh peningkatan ukuran pembengkakan yang ditandai. Tiroiditis subakut: Hal ini dapat disebabkan oleh infeksi virus dan dapat berlangsung selama beberapa minggu atau bulan. Hal ini sering didahului oleh riwayat infeksi pernapasan dan dapat dikaitkan dengan demam ringan, nyeri lokal, yang tampak jelas saat menelan dan dapat menjalar ke telinga, pembesaran kelenjar tiroid yang menyebar, atau pembengkakan nodular asimetris dengan tekanan. Penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya dan sembuh secara spontan dalam jangka waktu sekitar beberapa minggu. Sejumlah kecil pasien memerlukan pembedahan untuk menyingkirkan kanker tiroid. Tiroiditis limfositik kronis (tiroiditis Hashimoto): Pembesaran bilateral progresif kronis pada kelenjar tiroid, terkadang tidak dapat dibedakan dari kanker tiroid, biasanya tanpa gejala yang disadari dan dengan titer autoantibodi yang meningkat. Penyakit ini biasanya diobati secara konservatif dan sensitif terhadap adrenokortikosteroid, kadang-kadang memerlukan pembedahan atau sedikit radioterapi sinar-x. Tiroiditis Fibrosa: Kelenjar tiroid umumnya membesar dan keras seperti kayu, tetapi sering kali mempertahankan bentuk aslinya. Hal ini sering menempel pada jaringan di sekitarnya dan menghasilkan gejala kompresi, dan sering sulit dibedakan dari kanker. Eksplorasi bedah dan pengangkatan tanah genting dapat dilakukan bila terdapat gejala kompresi trakea. Diagnosis kanker tiroid: klasifikasi dan stadium (a) Klasifikasi histologis kanker tiroid. Menurut definisi WHO, tumor tiroid diklasifikasikan ke dalam tumor epitel primer, tumor non-epitel primer dan tumor sekunder. Klasifikasi ditunjukkan dalam Tabel 4.  Tabel 4 Klasifikasi histologis WHO untuk tumor tiroid  I. Tumor epitel primer A. Tumor epitel folikel Tumor epitel folikular Jinak: adenoma folikular. Penampang melintang: tumor folikel dengan potensi ganas yang belum ditentukan, tumor yang sangat terdiferensiasi dengan potensi ganas yang belum ditentukan, tumor folikel non-invasif dengan inti papiler, metaplasia hialin. Ganas: kanker tiroid, termasuk (1) kanker tiroid terdiferensiasi: PTC, FTC, karsinoma eosinofilik. B. MTCC. Tumor epitel folikel campuran dan sel parafolikular II. Tumor non-epitel primer A. Paraganglioma dan tumor mesenkim B. Tumor sistem limfohematopoietik C. Tumor sel germinal D. Lainnya III. Tumor sekunder    Kelenjar tiroid memiliki dua jenis sel endokrin yang berbeda dengan fungsi yang berbeda. Sekitar 95 persen tumor tiroid berasal dari epitel folikel kelenjar tiroid, sedangkan sisanya berasal dari sel parafolikular kelenjar tiroid. Tumor campuran sel epitel folikel dan parafollicular jarang terjadi, dan sel tumor yang berasal dari sel epitel folikel dan parafollicular tidak diketahui sebagai tumor yang terpisah dalam hal asal histologis.  Masih kontroversial apakah ini adalah tumor tiroid yang terpisah. Limfoma tiroid adalah tumor yang paling umum yang berasal dari non-epitelial kelenjar tiroid dan dapat terjadi secara independen dari kelenjar tiroid atau sebagai bagian dari tumor limfatik sistemik. Sarkoma tiroid dan keganasan sekunder kelenjar tiroid kurang umum dalam praktik klinis. PTC dan subtipenya PTC adalah tumor epitel ganas yang paling umum yang berasal dari epitel folikel dengan inti PTC yang khas. PTC klasik memiliki dua fitur morfologi dasar: papila dan inti infiltrasi/PTC, dengan schwannoma nuklir yang langka dan kalsifikasi seperti pasir yang lebih umum, terutama di pembuluh limfatik atau interstitium. Metaplasia skuamosa dilaporkan dalam literatur pada 20-40 kasus. Invasi limfovaskular umum terjadi; invasi vaskular jarang terjadi tetapi dapat terjadi. Imunofenotipe: positif untuk TG, TTF1, PAX8 dan CK spektrum luas; biasanya negatif untuk CK20, CT dan penanda neuroendokrin. Subtipe folikel menyumbang sekitar 40 PTC dan memiliki pola pertumbuhan folikel yang dominan, dengan kariotipe yang khas PTC. Ada 14 subtipe PTC, termasuk PTC mikro, enkapsulasi, folikel, sklerosis difus, saringan-mulberry, hiperseluler, sel kolumnar, bootstrap, padat/seperti balok, eosinofilik, seperti worsinoma, sel jernih, sel gelendong, dan karsinoma papiler dengan fibromatosis/interstisium seperti fasciitis. Tipe hiperseluler, spike, sel kolumnar, dan tipe solid umumnya dianggap sebagai PTC agresif dengan genotipe yang relatif kompleks dan prognosis yang lebih buruk daripada tipe klasik. Tipe sklerosis difus: Paling sering terlihat pada wanita muda dengan pembesaran bilateral atau unilateral yang menyebar dari lobus tiroid dengan fitur serologis tiroiditis autoimun. Gambaran morfologi sering kali sangat sklerotik, dengan sejumlah besar badan berkerikil dan latar belakang tiroiditis limfositik kronis, dengan sarang sel tumor yang sering kali padat, dengan metaplasia skuamosa yang luas, dengan mudah menginvasi limfatik intratiroid dan jaringan ekstratiroidal.  Sarang sel tumor sering kali padat, dengan metaplasia skuamosa yang ekstensif, dan dengan mudah menginvasi limfatik intratiroidal dan jaringan ekstratiroidal. Deteksi molekuler penataan ulang RET adalah hal yang umum, sementara mutasi BARF jarang terjadi. Metastasis jauh terjadi pada sekitar 10-15 kasus, paling sering ke paru-paru. Kelangsungan hidup bebas penyakit pendek, tetapi mortalitas tidak berbeda secara signifikan dari tipe umum. Subtipe sel tinggi: ≥30 sel kanker lebih dari 2-3 kali lebih tinggi dari lebarnya, dengan sitoplasma eosinofilik yang berlimpah dan kariotipe PTC yang khas, sering tersusun dalam satu baris atau secara paralel. Tipe ini lebih agresif daripada tipe klasik dan lebih mungkin untuk mengembangkan invasi ekstra-tiroid dan metastasis jauh. Sebagian besar kasus memiliki mutasi BRAF (60-95). Subtipe sel kolumnar: Subtipe langka ini terdiri atas sel kolumnar pseudostratifikasi dan sering kali tidak memiliki fitur nuklir PTC yang khas, kadang-kadang menunjukkan vakuola subnuklear dan sitoplasma yang jernih, mirip dengan adenokarsinoma endometrium atau usus. Dalam beberapa kasus, pewarnaan imunohistokimia positif untuk CDX2 dan TTF1 positif untuk berbagai tingkat. Prognosis mungkin terkait dengan ukuran tumor dan penyebaran ekstra-kelenjar, tetapi tidak dengan jenis tumor itu sendiri. Subtipe saringan-mulberry: Subtipe ini dianggap sebagai subtipe kanker tiroid yang berbeda yang terjadi hampir secara eksklusif pada wanita, biasanya dikaitkan dengan poliposis adenomatosa familial, memiliki mutasi germline pada gen APC, dan juga dapat terjadi pada kasus sporadis. Kasus sporadis biasanya soliter dan memiliki prognosis yang sangat baik, hanya memerlukan lobektomi. Kasus familial sering multifokal dan sering dikaitkan dengan poliposis kolon dan memerlukan pengujian genetik APC. Tumor biasanya merupakan lesi yang dienkapsulasi dengan campuran struktur seperti saringan, folikel, papiler, seperti balok, padat, dan seperti murbei. Invasi amplop/vaskular sering terjadi. Lumina dari struktur seperti saringan besar dan tidak bulat dan tidak memiliki gelatin intraluminal. Nukleus tidak terlalu transparan. Imunostaining sering berbintik-bintik positif untuk TTF1. TG bersifat fokal atau positif lemah. protein beta-linked menunjukkan karakteristik kepositifan nuklir. Struktur seperti murbei yang mengekspresikan spektrum CK yang luas, tetapi bukan p63, TG  Tetapi tidak mengekspresikan p63, TG, TTF1, ER, protein terkait β dan CK19. Bootstrap: Subtipe langka PTC dengan perilaku agresif dan prognosis yang relatif buruk. Diagnosis memerlukan sekurang-kurangnya 30% sel tumor memiliki fitur mikropapiler seperti bootstrap. Kehadiran sejumlah kecil struktur mikropapiler bootstrap juga signifikan dan harus dicatat dalam laporan patologi. Berbeda dengan PTC klasik, bootstrap PTC sering menunjukkan penyebaran ekstra-kelenjar, metastasis kelenjar getah bening atau metastasis jauh, dan tidak merespons dengan baik terhadap terapi radioiodin, yang mengakibatkan peningkatan mortalitas. Deteksi molekuler mutasi BARF adalah andalan. FTC dan subtipenya FTC adalah tumor ganas yang berasal dari sel folikel tiroid, tidak memiliki fitur kariotipik karsinoma papiler, biasanya dengan amplop dan pola pertumbuhan infiltratif. Insidennya adalah 6-10. Subtipe meliputi. (1) karsinoma folikular, mikroinvasif (hanya invasi yang dienkapsulasi); (2) karsinoma folikular, infiltrasi vaskular di dalam amplop; (3) karsinoma folikular, infiltrasi ekstensif; metastasis kelenjar getah bening lebih jarang terjadi pada FTC daripada PTC dan lebih mungkin bermetastasis jauh. Mutasi BRAF dan fusi RET jarang terjadi. Tumor sel Hürthle adalah sekelompok tumor folikel dengan lebih dari 75 eosinofil. Mereka biasanya memiliki amplop dan juga berasal dari sel folikel dan dapat diklasifikasikan sebagai FTC atau sebagai jenis yang terpisah, tetapi kurang umum. Kriteria diagnostik untuk keganasan jinak sama seperti untuk FTC. Insiden mutasi BRAF, fusi RET dan mutasi RAS rendah pada karsinoma eosinofilik. Ini dapat dibagi menjadi: Adenoma sel Hürthle (adenoma eosinofilik) 3. MTC dan subtipenya  MTC adalah tumor ganas yang berasal dari sel parafolikular (folikel) kelenjar tiroid. Insiden MTC adalah 2 sampai 3 dan dibagi menjadi sporadis dan familial, dengan kasus sporadis terhitung sekitar 70 persen dari semua karsinoma meduler dan terjadi pada kelompok usia 50-60 tahun, dan kasus familial terjadi pada usia yang lebih muda sekitar 30 persen dan merupakan penyakit dominan autosomal. Kadar kalsitonin serum berkorelasi dengan beban tumor, tetapi ada <1 kasus yang non-sekresi. Skrining CEA serum merupakan indikator penting dalam tindak lanjut karsinoma meduler, terutama bila kadar kalsitonin rendah. Morfologi mikroskopis MTC bervariasi dan dapat menyerupai keganasan tiroid apa pun, dengan struktur tipikal yang solid, lobulasi, tubular atau insular. Sel-sel tumor sangat bervariasi dalam ukuran dan bisa berbentuk bulat, poligonal, seperti sel plasma atau berbentuk gelendong. Nukleus rendah hingga cukup heterogen dan memiliki aktivitas fisi nuklir yang relatif rendah. Subtipe: Ada berbagai jenis berdasarkan fitur seluler dan struktural, papiler/pseudopapiler, folikel (duktal/glandular), sel gelendong, sel raksasa, sel jernih, eosinofilik, melanotik, subtipe skuamosa, seperti paraganglioma, seperti angiosarkoma, sel kecil, dan karsinoma tiroid meduler intraepitelial. Indikator imunohistokimia: kalsitonin, penanda neuroendokrin (CD56, synaptophysin, chromogranin A), TTF-1, PAX8 dan CEA dapat diekspresikan; TG tidak diekspresikan. 4. PDTC dan ATC PDTC adalah tumor ganas yang menunjukkan diferensiasi sel folikel yang terbatas dan merupakan perantara dalam morfologi dan perilaku biologis antara DTC dan ATC. Pola histologis utama adalah insular, seperti balok dan padat.  PDTC dapat dikaitkan dengan berbagai proporsi komponen karsinoma terdiferensiasi, tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan kehadiran 10 komponen PDTC dikaitkan dengan perilaku agresif dan prognosis yang buruk. Indeks Ki-67 PDTC biasanya berkisar antara 10 ～ hingga 30 Diagnosis banding termasuk MTC, yang biasanya positif untuk BCL2, CyclinD1 dan secara fokal positif untuk P53, P21 dan P27. Diagnosis banding terutama mencakup MTC, karsinoma paratiroid dan karsinoma yang bermetastasis ke tiroid. ATC adalah keganasan yang sangat agresif yang terdiri dari sel-sel folikel tiroid yang tidak berdiferensiasi. Ini biasanya muncul sebagai massa leher yang membesar dengan cepat, keras, dan tetap dengan invasi ekstensif ke jaringan di sekitarnya, dan sekitar 30-40 pasien memiliki metastasis jauh seperti paru-paru, tulang, dan otak. Pola histologis utama adalah sarkomatoid, tumorigenik dan epiteloid, baik sendiri atau dalam proporsi yang bervariasi, atau dengan diferensiasi skuamosa fokal atau heterogen; biasanya disertai nekrosis, banyak schwannoma nuklir dan invasi vaskular. Imunohistokimia: TTF1 dan TG biasanya negatif, PAX8 positif pada sekitar setengah kasus, CK bisa positif di daerah diferensiasi epiteloid, dan LCA, penanda miogenik, dan penanda melanoma terutama digunakan untuk diagnosis eksklusi. Diagnosis banding: jenis tumor yang sangat ganas lainnya seperti sarkoma myxogenik, melanoma ganas dan limfoma sel besar. Tumor tiroid primer yang sangat ganas yang berasal dari non-folikular dan parafolikular juga umumnya diklasifikasikan sebagai ATC, misalnya karsinoma sel skuamosa, sarkoma, karsinoma epidermoid mukinosa, dll. (ii) Stadium kanker tiroid. Pementasan AJCC  Penahapan klinis ditentukan oleh penilaian pra-operasi (riwayat, pemeriksaan fisik, tes tambahan) (CTNM). Penahapan patologis (pTNM) dapat diperoleh berdasarkan patologi pasca operasi. Kriteria pementasan spesifik ditunjukkan pada Tabel 5 dan 6 (AJCC edisi ke-8). Tabel 5 Definisi pementasan TNM Kriteria penilaian T untuk karsinoma tiroid papiler, karsinoma folikular, karsinoma hipofraksionasi, karsinoma sel Hürthle, dan karsinoma yang tidak berdiferensiasi TX tumor primer tidak dapat dinilai. TX tumor primer tidak dapat dinilai T0 tidak ada bukti adanya tumor T1 tumor terbatas pada tiroid, diameter terbesar ≤2cm T1a tumor diameter terbesar ≤1cm T1b tumor diameter terbesar >1cm, ≤2cm T2 tumor diameter terbesar >2cm, ≤4cm T3 tumor >4cm dan terbatas pada tiroid, atau sebagian besar menginvasi otot pengikat kelenjar tiroid luar T3a tumor >4cm dan terbatas pada tiroid T3b tumor sebagian besar menyerang pita tiroid eksternal, terlepas dari ukuran tumor (pita meliputi: sternokleidomastoid, sternokleidomastoid, tiroglosus, skapulokleidomastoid) T4 tumor sebagian besar menyerang pita tiroid eksternal T4a tumor menyerang laring, trakea, esofagus, saraf antalaringeal, dan jaringan lunak subkutan T4b tumor menyerang fasia prevertebralis atau membungkus arteri karotis atau pembuluh darah mediastinum T0 tidak dapat dinilai untuk karsinoma tiroid meduler TX tumor primer Tidak ada bukti tumor T1 tumor terbatas pada kelenjar tiroid dengan diameter maksimum ≤2cm T1a tumor dengan diameter maksimum ≤1cm T1b tumor dengan diameter maksimum >1cm, ≤2cm T2 tumor dengan diameter maksimum >2cm, ≤4cm T3 tumor >4cm dan terbatas pada kelenjar tiroid, atau sebagian besar menyerang otot zoster tiroid eksternal T3a tumor >4cm dan terbatas pada kelenjar tiroid T3b sebagian besar menyerang otot zoster tiroid eksternal Terlepas dari ukuran tumor T4 lokal lanjut T4a progresif sedang, tumor ukuran apa pun yang menyerang organ perifer ekstra-tiroid leher
T4b cukup progresif, terlepas dari ukuran tumor, tumor dari berbagai ukuran, menyerang fasia prevertebral, atau membungkus arteri serviks, pembuluh mediastinum
N Grade N Kriteria penilaian (untuk semua kanker tiroid) NX Metastasis kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai N0 Tidak ada bukti metastasis kelenjar getah bening N1 Metastasis kelenjar getah bening regional N1a Metastasis ke kelenjar getah bening di daerah VI dan VII (termasuk paratrakeal, pra-trakea, laring anterior/Delphian atau mediastinum superior)
atau mediastinum atas) kelenjar getah bening, baik unilateral atau bilateral N1b metastasis kelenjar getah bening unilateral, bilateral atau kontralateral ke daerah serviks lateral (termasuk zona I, II
M grading M grading criteria (untuk semua kanker tiroid) M0 tanpa metastasis jauh M1 dengan metastasis jauh Tabel 6 TNM staging kanker tiroid
Karsinoma papiler atau folikel (tipe terdiferensiasi) Usia <55 tahun TNM I Tahap apa pun 0 Tahap II Tahap apapun 1 Usia ≥ 55 tahun I Tahap 10/x0 20/x0 II Tahap 1 hingga 210 3a hingga 3b apa pun 0 III Tahap 4a setiap 0IVA Tahap 4b setiap 0IVB Stadium apapun1 karsinoma meduler (semua kelompok usia) I Tahap 100 II Tahap 2 hingga 300 III Tahap 1 hingga 31a0IVAA apa saja 0 1 hingga 31b0IVB Stadium 4b setiap 0 IVC Stadium any1 Karsinoma yang tidak berdiferensiasi (semua kelompok usia) IVA Stadium 1 sampai 3a0/x0 IVB Stadium 1 sampai 3a10 3b sampai 4 0 IVC Panggung apa saja1    Korelasi prognostik kanker tiroid Sejumlah karakteristik tumor akan memengaruhi prognosisnya. Beberapa faktor yang lebih penting termasuk jenis jaringan, ukuran tumor primer, invasi ekstraglandular, infiltrasi vaskular, mutasi BRAF, dan metastasis jauh. Jenis jaringan: Tingkat kelangsungan hidup untuk pasien dengan PTC umumnya baik, tetapi mortalitas tumor sangat bervariasi antara subtipe tertentu. Dari semua ini, tipe hiperseluler, shoe-peg, sel kolumnar dan solid adalah subtipe yang agresif. FTC biasanya ditandai dengan tumor terisolasi dengan amplop dan lebih agresif daripada PTC, yang biasanya memiliki struktur mikrofolikular dan didiagnosis sebagai karsinoma karena infiltrasi sel folikel ke dalam amplop atau pembuluh darah, dengan mereka yang menyusup ke dalam pembuluh darah memiliki prognosis yang lebih buruk daripada mereka yang menyusup ke dalam amplop. FTC yang sangat invasif jarang terjadi dan sering terlihat menyerang jaringan dan pembuluh darah di sekitarnya secara intraoperatif. Sekitar 80 dari FTC yang sangat invasif mengembangkan metastasis jauh, yang dapat menyebabkan kematian pada sekitar 20 pasien dalam beberapa tahun setelah diagnosis. Prognosis yang buruk terkait erat dengan usia pasien saat diagnosis, stadium tumor yang tinggi dan ukuran tumor yang besar.  Prognosis untuk PTC mirip dengan FTC, dengan keduanya memiliki prognosis yang baik jika tumor terbatas pada tiroid, berdiameter kurang dari 1cm, atau metastasis minimal. Jika terdapat metastasis jauh dan invasif yang tinggi, prognosisnya buruk. Ukuran tumor primer: Karsinoma papiler <1cm disebut karsinoma mikroskopis dan biasanya terdeteksi pada pemeriksaan fisik, dengan tingkat mortalitas hampir nol dan risiko kekambuhan yang rendah. Namun demikian, kanker mikroskopis tidak selalu merupakan tumor dengan risiko kekambuhan yang rendah. Misalnya, sekitar 20 kanker mikroskopis multifokal hadir dengan metastasis ke kelenjar getah bening serviks dan juga berisiko metastasis jauh. Ukuran tumor primer dikaitkan dengan prognosis dan mortalitas. Telah ditunjukkan bahwa DTC dengan tumor primer berukuran <1,5 cm lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan metastasis jauh, sementara tumor yang lebih besar (>1,5 cm) memiliki tingkat kekambuhan sekitar 33 selama 30 tahun. Kematian selama 30 tahun adalah 0,4 untuk DTC berukuran <1,5 cm, dibandingkan dengan 7 untuk tumor yang lebih besar (>1,5 cm).
Invasi lokal: Sekitar 10 dari DTC menyerang organ/struktur di sekitarnya dan tingkat kekambuhan lokal kira-kira dua kali lipat dari tumor non-invasif. Pasien dengan kanker invasif juga memiliki tingkat kematian yang meningkat, dengan sekitar 1 dari 3 pasien meninggal.
Metastasis kelenjar getah bening: Peran metastasis limfatik regional pada prognosis masih kontroversial. Ada bukti yang mendukung bahwa metastasis kelenjar getah bening regional tidak mempengaruhi kekambuhan atau kelangsungan hidup. Ada juga bukti yang mendukung bahwa metastasis kelenjar getah bening merupakan faktor risiko tinggi untuk kekambuhan lokal dan kematian terkait kanker. Terdapat korelasi antara metastasis limfatik dan metastasis jauh, terutama yang memiliki metastasis kelenjar getah bening serviks bilateral, atau invasi kelenjar getah bening ekstra-perifer, atau metastasis kelenjar getah bening mediastinum.
Metastasis jauh: Pada DTC, metastasis jauh adalah penyebab utama kematian. Metastasis jauh terjadi pada sekitar 10 dari PTC dan 25 dari FTC. Metastasis jauh ditemukan pada kelenjar eosinofilik
 Tingkat metastasis jauh lebih tinggi pada pasien dengan kanker kelenjar eosinofilik dan pada mereka yang berusia >40 tahun (35). Lokasi yang paling umum untuk metastasis jauh adalah paru-paru, diikuti oleh tulang, hati dan otak. Metastasis jauh membuat prognosisnya lebih buruk.
Stratifikasi risiko untuk kekambuhan pada DTC
Prognosis keseluruhan untuk DTC adalah baik, dengan tingkat kematian yang relatif rendah. Namun demikian, tingkat kekambuhan penyakit sangat bervariasi, tergantung pada ciri-ciri klinikopatologi. Pasien dikelompokkan ke dalam 3 tingkat risiko kekambuhan berdasarkan fitur patologis intraoperatif seperti lesi sisa, ukuran dan jumlah tumor, subtipe patologis, invasi vaskular amplop, metastasis kelenjar getah bening dan ekstravasasi, kadar Tg pasca operasi setelah stimulasi TSH (sTg), dan fitur patologis molekuler (Tabel 7). Terapi ajuvan setelah pembedahan sangat dianjurkan untuk kelompok berisiko tinggi; terapi ajuvan dapat dipertimbangkan untuk kelompok berisiko menengah; pembersihan tiroid 131I umumnya tidak diindikasikan untuk kelompok berisiko rendah, tetapi terapi endokrin harus dipertimbangkan.
Tabel 7 Gambaran klinikopatologis DTC yang dikelompokkan berdasarkan risiko kekambuhan

 Risiko rendah (risiko kekambuhan rendah) Kanker tiroid papiler (semua hal berikut): tidak ada kelenjar getah bening regional atau metastasis jauh
Tidak ada sisa tumor di sebagian besar tumor Tidak ada ekstravasasi
Subtipe histologis non-ganas

 Tidak ada serapan yodium di luar tempat tidur tiroid pada pemindaian nuklir seluruh tubuh pasca operasi pertama Tidak ada invasi vaskular
cN0 atau kurang dari 5 metastasis kelenjar getah bening kecil (diameter <0,2cm)  PTC subtipe folikuler, intra-tiroid, tidak pecah; karsinoma tiroid papiler, intra-tiroid, tunggal atau multifokal, mungkin memiliki mutasi BRAF V600E FTC, terletak di tiroid, terdiferensiasi dengan baik, dengan invasi peritiroid dan tidak ada invasi vaskular, atau hanya dengan invasi mikrovaskular Risiko menengah (risiko sedang untuk kambuh) untuk 1 dari yang berikut ini. Mikroinvasi jaringan peri-tiroidal pencitraan nuklir pasca operasi pertama dengan serapan yodium pada lesi leher Subtipe yang sangat ganas (hiperseluler, kolumnar, sklerosis difus, dll.) dengan invasi vaskular cN1 atau pN1 dengan lebih dari 5 metastasis kelenjar getah bening, metastasis berdiameter kurang dari 3 cm Mikrokarsinoma papiler multifokal tiroid dengan atau tanpa mutasi BRAF V600E yang berisiko tinggi (risiko tinggi kekambuhan) untuk salah satu dari yang berikut ini. Invasi signifikan dari sisa-sisa tumor jaringan lunak di sekitar tiroid metastasis jauh Tg serum pasca operasi yang tinggi menunjukkan adanya metastasis jauh pN1 dan kelenjar getah bening metastasis berdiameter ≥ 3 cm Invasi vaskular yang ekstensif dari kanker tiroid folikel (>4 invasi vaskular)

Perawatan bedah kanker tiroid dan komplikasi umum
(a) Perawatan bedah kanker tiroid.
Prinsip-prinsip pengobatan
  Penanganan DTC terutama melalui pembedahan, dilengkapi dengan terapi endokrin pascaoperasi, terapi radionuklida, dan dalam beberapa kasus, terapi radiasi dan terapi yang ditargetkan; MTC terutama melalui pembedahan, dilengkapi dengan terapi radiasi dan terapi yang ditargetkan dalam beberapa kasus. Dalam pengobatan kanker yang tidak berdiferensiasi, sejumlah kecil pasien berkesempatan menjalani pembedahan dan beberapa pasien mungkin berhasil dengan radioterapi dan kemoterapi, tetapi secara keseluruhan prognosisnya buruk dan waktu bertahan hidup singkat. Penting juga untuk dicatat, bahwa penanganan tumor bersifat individual, karena kondisi dan kebutuhan setiap pasien berbeda, dan ada tingkat fleksibilitas dalam manajemen klinis.
Perawatan bedah kanker tiroid yang dibedakan
Pengobatan fokus utama: untuk lesi dengan tumor T1 atau T2, yang sebagian besar terbatas pada satu lobus, dianjurkan untuk melakukan reseksi lobus dan isthmus yang terkena. Untuk beberapa pasien dengan faktor risiko tinggi, tiroidektomi total juga dimungkinkan. Faktor-faktor risiko ini mencakup kanker multifokal, metastasis kelenjar getah bening, metastasis jauh, riwayat keluarga, dan paparan radiasi pengion pada masa kanak-kanak awal. Tiroidektomi total juga dimungkinkan dalam beberapa kasus di mana terapi nuklir pasca operasi dianggap perlu. Untuk tumor yang terletak di tanah genting, reseksi tanah genting yang diperluas dimungkinkan untuk tumor kecil, sementara tiroidektomi total dapat dipertimbangkan untuk tumor yang lebih besar atau tumor dengan metastasis kelenjar getah bening.
Sebagian lesi T1 adalah karsinoma papiler mikro berisiko rendah. Karena perkembangannya yang relatif lambat dan tingkat mortalitas yang rendah, pengobatan konservatif, yaitu pengawasan aktif dan tindak lanjut yang ketat, dapat dipertimbangkan selain pengobatan bedah. Karsinoma papiler berisiko rendah yang dapat dimonitor secara ketat umumnya memiliki karakteristik sebagai berikut: (i) tumor primer adalah lesi tunggal, (ii) diameter maksimum lesi primer adalah 1 cm, (iii) lokasi lesi primer berada di tengah kelenjar tiroid daripada berbatasan langsung dengan peritoneum tiroid atau trakea, dan (iv) tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional pada penilaian. Selain hal di atas, riwayat pasien yang terpapar radiasi pengion dosis tinggi selama masa kanak-kanak, adanya metastasis kelenjar getah bening regional harus diperhitungkan.
 Selain hal di atas, faktor-faktor spesifik seperti riwayat paparan radiasi pengion dosis tinggi selama masa kanak-kanak, riwayat keluarga kanker tiroid, dan adanya hipertiroidisme harus diperhitungkan. Jika dipantau secara ketat, evaluasi ulang biasanya diperlukan setiap 6 bulan. Jika evaluasi menunjukkan perkembangan tumor primer (misalnya, diameter 2-3 mm, lesi tumor baru, atau kelenjar getah bening regional metastatik yang mencurigakan secara klinis), pertimbangkan untuk menghentikan pengobatan konservatif dan melanjutkan ke pembedahan.

Untuk lesi T3 yang besar atau telah menginvasi otot ekstraperitoneal tiroid, tiroidektomi total direkomendasikan. Namun, untuk lesi yang lebih dekat ke peritoneum tiroid, yang mungkin tidak besar, tetapi telah menyerang otot ekstraperitoneal, eksisi lobus dan tanah genting yang terkena, bersama dengan eksisi otot yang menyerang, dapat diindikasikan. Dianjurkan untuk mempertimbangkan manfaat dan risiko pembedahan.
Untuk lesi T4 yang telah menginvasi struktur di sekitarnya, tiroidektomi total biasanya direkomendasikan.
Lesi （T4b umumnya dianggap tidak dapat dioperasi, tetapi kemungkinan pembedahan ditentukan berdasarkan kasus per kasus dan mungkin memerlukan kolaborasi multidisiplin antara bedah vaskular, ortopedi, dan bedah saraf. Namun, secara umum, lesi T4b sulit untuk direseksi sepenuhnya, memiliki prognosis yang buruk, dikaitkan dengan risiko bedah yang lebih tinggi, dan memiliki lebih banyak komplikasi pasca operasi. Penanganan bedah memerlukan penilaian yang cermat mengenai kondisi ini, dengan fokus pada apakah pasien akan memperoleh manfaat dari pembedahan. Pada sebagian kasus, terapi dekompresi paliatif diperlukan, seperti trakeotomi untuk meredakan dyspnoea.
Penatalaksanaan kelenjar getah bening regional: Kelenjar getah bening zona sentral (zona VI): cN1a Zona sentral yang terkena harus dibersihkan. Jika lesi berada di satu sisi, dianjurkan agar zona sentral dibersihkan untuk mencakup alur trakeo-esofagus yang terkena dan trakea anterior. Daerah laring anterior juga merupakan bagian dari zona sentral, tetapi metastasis kelenjar getah bening laring anterior jarang terjadi.
 Metastasis ke nodus laring jarang terjadi dan dapat dikelola secara individual. Untuk pasien dengan cN0, pembersihan zona sentral dapat dipertimbangkan jika terdapat faktor risiko tinggi (misalnya lesi T3 hingga T4, kanker multifokal, riwayat keluarga, paparan radiasi pengion pada anak usia dini). Untuk pasien berisiko rendah dengan cN0 (tidak ada faktor risiko tinggi yang terkait), hal ini dapat dilakukan secara individual. Pembersihan zona sentral dilakukan pada tingkat batas superior arteri innominate di perbatasan inferior, pada tingkat tulang hyoid di perbatasan superior dan di perbatasan medial arteri karotis umum, termasuk trakea anterior, di perbatasan lateral. Alur trakeo-esofagus kanan memerlukan perhatian pada jaringan lemak limfatik jauh di dalam pada tingkat saraf rekuren laring. Pusat
Area sentral harus dibersihkan dengan hati-hati untuk melindungi saraf laring rekuren dan, jika memungkinkan, kelenjar paratiroid dan suplai darahnya, dan jika pelestarian in situ kelenjar paratiroid tidak memungkinkan, maka autotransplantasi paratiroid harus dilakukan.
Manajemen kelenjar getah bening serviks lateral (zona I-V): Metastasis kelenjar getah bening serviks lateral paling sering terlihat di zona III dan IV, diikuti oleh zona II dan V. Zona I lebih jarang terjadi. Diseksi kelenjar getah bening serviks lateral direkomendasikan sebagai diseksi terapeutik, yaitu ketika N1b dikonfirmasi oleh evaluasi pra operasi atau pembekuan intraoperatif. Disarankan agar diseksi serviks lateral dilakukan di zona II, III, IV dan VB, dengan zona IIA, III dan IV sebagai zona minimum. Zona I tidak perlu dibersihkan secara rutin. Diagram skematis dari divisi leher dan divisi spesifik dari masing-masing zona ditunjukkan pada Gambar 1 dan Tabel 8.
Eksisi bedah kelenjar getah bening tertentu, seperti kelenjar getah bening parapharyngeal dan kelenjar getah bening mediastinum bagian atas, direkomendasikan ketika metastasis dipertimbangkan pada pencitraan.
Perawatan bedah MTC
Untuk MTC, tiroidektomi total direkomendasikan. Jika diagnosis MTC dikonfirmasi setelah lobektomi, tiroidektomi total tambahan dianjurkan. Pada kasus individual, MTC mikroskopis sporadis yang ditemukan secara insidental dapat dipertimbangkan untuk pemantauan ketat setelah lobektomi.
 Penanganan bedah MTC sedikit lebih agresif daripada DTC, dengan tujuan reseksi total.
Beberapa MTC adalah karsinoma myeloid herediter dan dapat diobati dengan mendeteksi mutasi germline pada gen RET
(Ini dapat didiagnosis dengan menguji mutasi germline pada gen RET (dengan pengujian genetik sel somatik atau leukosit darah). Pada kelompok ini, tiroidektomi total dan diseksi kelenjar getah bening serviks direkomendasikan. Dalam kasus MEN II, perhatian harus diberikan pada penilaian kondisi umum. Pheochromocytoma, misalnya, mungkin perlu dikelola sebelum mempertimbangkan operasi tiroid.
Manajemen bedah karsinoma yang tidak berdiferensiasi
Sejumlah kecil pasien dengan karsinoma yang tidak berdiferensiasi hadir dengan tumor kecil dan mungkin memiliki akses ke pembedahan. Sebagian besar pasien dengan karsinoma yang tidak berdiferensiasi memiliki massa leher yang besar dan berkembang pesat pada saat presentasi dan tidak memiliki kesempatan untuk operasi. Trakeotomi dapat dipertimbangkan jika tumor menekan trakea dan menyebabkan kesulitan bernapas.
Perawatan perioperatif
Selain rehidrasi biasa, deksametason dan obat neurotropik dapat diberikan untuk mengurangi neuroedema. Pada pasien dengan tiroidektomi total, hormon paratiroid dan kalsium harus diperiksa dan suplemen kalsium harus diberikan kepada mereka yang memiliki kalsium rendah. Pasien dengan cedera pada satu saraf laring sering tersedak makanan dan air selama fase akut. Jika perlu, kit trakeotomi harus ditempatkan di samping tempat tidur. Pasien dengan cedera pengembalian laring bilateral biasanya dirawat intraoperatif dengan tabung trakea dan perawatan pasca operasi diberikan pada sayatan trakea. Pasien dengan diseksi kelenjar getah bening serviks harus menerima perhatian pasca operasi untuk latihan leher dan bahu fungsional.
 Perawatan pasca operasi harus diberikan kepada pasien dengan diseksi kelenjar getah bening serviks. Rencana pengobatan ajuvan pascaoperasi harus dikembangkan dan dikomunikasikan kepada pasien sesuai dengan stadium patologis dan stratifikasi risiko.
(ii) Komplikasi umum pasca-operasi.
Komplikasi bedah adalah kondisi lain yang terjadi selama perawatan bedah suatu penyakit dan tidak sepenuhnya dapat dihindari.
Perdarahan
Insiden perdarahan setelah pembedahan kanker tiroid adalah sekitar 1 hingga 2, sebagian besar dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. Biasanya terlihat dalam waktu 24 jam setelah pembedahan. Gejala utamanya adalah drainase berdarah yang meningkat, pembengkakan pada leher dan kesulitan bernapas. Jika drainase lebih besar dari 100 ml/jam, perdarahan aktif dianggap dan debridemen segera harus dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Dalam kasus distres pernapasan, jalan napas harus dikontrol terlebih dahulu, dan dalam kasus darurat, sayatan di samping tempat tidur dapat dibuka untuk meringankan kompresi trakea oleh hematoma terlebih dahulu. Faktor risiko untuk perdarahan pasca operasi pada kanker tiroid termasuk hipertensi yang ada bersamaan, pasien yang menggunakan antikoagulan atau aspirin.
Cedera saraf laring berulang, cedera saraf laring superior
Insiden cedera pada saraf laring berulang dalam pembedahan tiroid telah dilaporkan dalam literatur menjadi 0,3 hingga 15,4. Penyebab umum cedera pada saraf laring berulang meliputi adhesi tumor atau invasi saraf, dan manipulasi bedah. Jika tumor telah menginvasi saraf laring, tumor dapat diangkat atau saraf dapat diangkat sebagaimana mestinya. Jika saraf diangkat, dianjurkan agar cangkok atau perbaikan saraf satu tahap dilakukan jika memungkinkan. Cedera pada satu sisi saraf laring berulang, kelumpuhan pita suara pasca operasi pada sisi yang sama, suara serak dan tersedak air. Operasi pembedahan itu sendiri dapat merusak saraf laring berulang dan hal ini tidak dapat dihindari sepenuhnya. Cedera pada saraf laring rekuren bilateral dapat mengakibatkan gangguan pernapasan yang mengancam jiwa dan trakeotomi harus dilakukan pada saat yang sama dengan operasi untuk memastikan jalan napas yang paten.
 Dengan cedera saraf supraglotis, suara pasien menjadi teredam pasca operasi. Manajemen intraoperatif arteri supraglotis harus dilakukan dengan diseksi dekat kelenjar tiroid untuk mengurangi kemungkinan cedera saraf supraglotis.
Teknik neuromonitoring intraoperatif (IONM) dapat membantu menemukan saraf laring berulang secara intraoperatif, untuk mendeteksi fungsinya setelah spesimen diturunkan dan untuk menemukan segmen yang terluka jika ada kerusakan saraf. IONM direkomendasikan bila tersedia untuk operasi sekunder, dalam kasus-kasus seperti massa tiroid yang besar, dan dalam kasus-kasus di mana ada kelumpuhan saraf yang sudah ada sebelumnya di satu sisi.
Diseksi halus di sepanjang peritoneum, paparan intraoperatif saraf laring berulang, penggunaan instrumen energi yang tepat, dan penggunaan standar IONM dapat mengurangi kemungkinan cedera saraf.
Hipoparatiroidisme
Insiden hipoparatiroidisme permanen pasca operasi adalah sekitar 2-15 dan paling sering terlihat setelah tiroidektomi total. Manifestasi utama adalah hipokalsemia pasca operasi, dengan pasien mengalami kesemutan di tangan dan kaki, mati rasa perioral atau kedutan pada tangan dan kaki, yang diredakan dengan tetesan kalsium intravena. Untuk hipoparatiroidisme sementara, kalsium dapat diberikan untuk meredakan gejala, dengan penambahan osteopontin jika perlu. Dosis profilaksis dapat dipertimbangkan untuk mengurangi gejala pasca operasi. Pada hipoparatiroidisme permanen, diperlukan suplemen kalsium dan vitamin D seumur hidup. Perhatian intraoperatif harus diberikan pada diseksi halus di sepanjang perineum dan untuk melindungi suplai darah ketika melestarikan kelenjar paratiroid in situ, dan transplantasi autologus direkomendasikan untuk yang tidak dapat dilestarikan in situ. Beberapa teknik pewarnaan dapat digunakan untuk membantu identifikasi intraoperatif kelenjar paratiroid, seperti kontras negatif nano-karbon.
Infeksi
Sebagian besar pembedahan tiroid adalah sayatan Kelas I, dengan sejumlah kecil sayatan Kelas II yang melibatkan laring, trakea dan esofagus. Insiden infeksi sayatan tiroid pasca-operasi adalah sekitar 1 hingga 2. Faktor risiko untuk infeksi insisional
 Faktor risiko untuk infeksi insisi termasuk kanker, diabetes, dan defisiensi kekebalan tubuh. Tanda-tanda infeksi insisi termasuk demam, drainase keruh, kemerahan dan keluarnya cairan dari sayatan, peningkatan suhu kulit dan nyeri lokal dengan tekanan. Jika dicurigai adanya infeksi insisional, pengobatan antibiotik harus segera diberikan dan insisi harus dibuka dan diganti jika terdapat abses. Infeksi insisional superfisial lebih mudah dideteksi, tetapi infeksi insisional yang dalam seringkali tidak mudah dideteksi secara dini dan dapat dikombinasikan dengan USG untuk menentukan efusi insisional yang dalam. Dalam kasus yang jarang terjadi, infeksi dapat menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa dari pembuluh darah besar di leher.
Kebocoran limfatik
Hal ini umumnya terlihat setelah pembedahan kelenjar getah bening di leher dan ditandai dengan volume drainase tinggi yang persisten, hingga 500-1000ml atau lebih per hari, sebagian besar dalam bentuk cairan buram seperti susu, yang juga dikenal sebagai kebocoran seliaka. Drainase limfatik yang berkepanjangan dapat menyebabkan penurunan volume, gangguan elektrolit dan hipoproteinemia. Apabila terjadi kebocoran limfatik, drainase harus tetap terbuka. Pengobatan pertama bersifat konservatif, biasanya dengan puasa dan nutrisi parenteral. Jika pengobatan konservatif tidak efektif selama 1 hingga 2 minggu, pembedahan harus dipertimbangkan. Pilihannya adalah ligasi duktus toraks servikal, flap jaringan transfer servikal untuk menutup kebocoran, atau ligasi torakoskopi duktus toraks.
Efusi lokal (seroma)
Insiden efusi lokal setelah pembedahan tiroid adalah sekitar 1 hingga 6. Semakin besar tingkat operasi, semakin besar probabilitas terjadinya, terutama terkait dengan ruang mati residu pasca operasi. Penempatan drain di area operasi membantu mengurangi pembentukan cairan lokal. Penanganan meliputi pemantauan ketat, aspirasi beberapa jarum dan drainase tekanan negatif.
Komplikasi langka lainnya
 Ada sejumlah komplikasi lain yang terkait dengan pembedahan tiroid, tetapi insidennya rendah, seperti pneumotoraks (disebabkan oleh pecahnya pleura selama pembedahan akar serviks), sindrom Horner (cedera pada rantai simpatis di leher), cedera saraf hipoglosus yang mengarah ke ekstensi lidah dan cedera pada cabang tepi mandibula dari saraf wajah yang mengarah ke distorsi orofasial.

 

 
 
 Gambar 1 Pembagian kelenjar getah bening serviks
 Tabel 8 Pembagian anatomi kelenjar getah bening servikal

Pembagian anatomi
Subdivisi     
Batas atas Batas bawah Batas anterior (batas medial) Batas posterior (batas lateral)

ⅠA mandibula union hyoid bone kontralateral diastasis anterior ventral ipsilateral diastasis anterior ventral ⅠB mandibula diastasis posterior diastasis anterior ventral stem hyoid muscle

 IIA
Dasar kranial Margin kapal selam Hyoid datar
Stromus hyoidus Bidang parasimpatis
 IIB Bidang paranasal Batas posterior otot sternokleidomastoid

 
 III tingkat subglotis tingkat submarginal tulang rawan krikoid IV tingkat tulang rawan subkrikoid klavikula
Otot sternokleidomastoid dan trapezius

 Batas luar otot sternokleidomastoid Batas posterior otot sternokleidomastoid
 VA
Simpul persimpangan
Tepi bawah tingkat tulang rawan krikoid
Batas posterior otot sternokleidomastoid Batas anterior otot rhomboid
 VB setinggi batas bawah tulang rawan krikoid Klavikula

VI Tulang Hyoid Batas superior tangkai sternum Arteri karotis komunis kontralateral Arteri karotis komunis Ipsilateral
VII Batas superior tangkai sternum Batas superior arteri karotis komunis (kiri) Arteri yang tidak diketahui

 
 V. Pengobatan 131I untuk kanker tiroid yang dibedakan
(i) Stratifikasi risiko kematian dan kekambuhan setelah pembedahan DTC.
Konsep risiko stratifikasi kekambuhan pertama kali diperkenalkan dalam pedoman ATA pada tahun 2009 dan diperbarui dalam Pedoman ATA 2015. Risiko stratifikasi kekambuhan didasarkan pada fitur patologis intraoperatif seperti luasnya penyakit residual, ukuran tumor, subtipe patologis, invasi amplop, derajat invasi vaskular, kelenjar getah bening, dan lain-lain.
Risiko kekambuhan dikelompokkan ke dalam strata risiko rendah, menengah, dan tinggi berdasarkan faktor pembobotan seperti patologi intraoperatif seperti derajat tumor sisa, ukuran tumor, subtipe patologis, invasi perineural, derajat invasi vaskular, fitur metastasis, patologi molekuler, dan tingkat Tg (sTg) pasca stimulasi TSH (TSH >30mU/L) dan pemindaian seluruh tubuh pasca perawatan (Rx-WBS).
Sistem stratifikasi ini digunakan untuk memandu keputusan untuk mengobati pasien DTC dengan 131I.
 Risiko kekambuhan rendah
PTC dengan semua hal berikut: tidak ada metastasis jauh; semua tumor yang terlihat secara visual telah diangkat seluruhnya; tumor tidak menyerang jaringan di sekitarnya; tumor bukan subtipe histologis yang agresif dan tidak menyerang pembuluh darah; jika pencitraan seluruh tubuh dilakukan setelah pengobatan 131I, tidak ada metastasis yodium yang divisualisasikan di luar tiroid; sejumlah kecil metastasis kelenjar getah bening yang ada (misalnya cN0, tetapi patologi mengungkapkan ≤5 kelenjar getah bening metastasis kecil, yaitu metastasis Karsinoma tiroid papiler subtipe folikel di dalam kelenjar; karsinoma tiroid folikel yang terdiferensiasi di dalam kelenjar dengan invasi perineural dan dengan atau tanpa invasi vaskular minor (<4 lokasi); karsinoma tiroid papiler mikro dengan atau tanpa beberapa fokus dan dengan atau tanpa kepositifan BRAF V600E dianggap berisiko rendah. Stratifikasi risiko menengah Salah satu dari berikut ini: invasi mikroskopis jaringan lunak di luar tiroid; histologi invasif (misalnya sel tinggi, bootstrap, karsinoma sel kolumnar); karsinoma tiroid papiler dengan invasi pembuluh darah; metastasis yodium di leher pada pencitraan seluruh tubuh jika diobati dengan 131I; metastasis kelenjar getah bening (cN1, > 5 kelenjar getah bening metastasis pada patologi, semuanya berdiameter maksimum <3 cm). Karsinoma tiroid papiler intraglandular positif BRAF V600E (diameter 1-4 cm); Karsinoma tiroid mikroskopis multifokal positif BRAF V600E dengan infiltrasi ekstraglandular. Stratifikasi risiko tinggi Salah satu dari berikut ini: infiltrasi ekstraglandular yang signifikan; reseksi kanker yang tidak lengkap; metastasis jauh yang dikonfirmasi; kadar Tg pasca operasi yang tinggi yang menunjukkan metastasis jauh; dikombinasikan dengan metastasis kelenjar getah bening yang besar  (setiap metastasis kelenjar getah bening berdiameter 3 cm); invasi vaskular yang luas dari karsinoma folikel tiroid (>4 invasi vaskular).
(>4 invasi vaskular).
(ii) Indikasi untuk pengobatan 131I.
Pedoman ATA 2015 sangat merekomendasikan terapi 131I untuk pasien dalam strata risiko kekambuhan berisiko tinggi.

 Pengobatan.
131I dapat dipertimbangkan untuk pasien dalam strata risiko menengah yang memiliki invasi ekstra-tiroid mikroskopis atau limfoma.

 Pasien dalam strata risiko menengah yang memiliki sejumlah kecil invasi tiroid mikroskopis atau metastasis kelenjar getah bening, diameter keterlibatan yang kecil, dan tidak ada faktor risiko seperti subtipe jaringan yang sangat invasif atau invasi vaskular mungkin tidak diobati dengan 131I jika prognosis keseluruhan tidak membaik.
131I tidak direkomendasikan untuk pasien dalam strata risiko rendah.
Pada kelompok berisiko rendah, 131I tidak dianjurkan bagi mereka yang melibatkan ≤5 kelenjar getah bening (tidak ada invasi kelenjar getah bening ekstra-perifer, lesi <0,2 cm). Untuk tujuan pemantauan kadar Tg serum dan tindak lanjut dengan pencitraan seluruh tubuh 131I, terapi pembersihan tiroid 131I diindikasikan. (iii) Kontraindikasi terhadap terapi 131I. Wanita yang sedang hamil atau menyusui. Kehamilan direncanakan dalam waktu 6 bulan. (iv) Dosis terapi pembersihan tiroid 131I. Dosis yang direkomendasikan adalah 30mCi untuk pembersihan tiroid pada pasien risiko rendah dan menengah. Untuk pasien berisiko menengah dan tinggi dengan lesi residu mikroskopis yang dicurigai atau terbukti atau subtipe histologis yang sangat agresif (hiperseluler, tipe sel kolumnar, dll.) tanpa metastasis jauh, dosis 131I adjuvan 150mCi direkomendasikan.  Dosis 131I yang lebih tinggi dipertimbangkan untuk pasien dengan sejumlah besar jaringan tiroid residual atau yang memerlukan pembersihan fokal setelah tiroidektomi yang tidak lengkap/dekat-total. Untuk pasien dengan sisa pembedahan jaringan DTC yang tidak dioperasi di leher, dengan kelenjar getah bening serviks yang tidak dapat dioperasi atau refrakter atau metastasis jauh, atau dengan kadar Tg serum yang meningkat yang tidak dapat dijelaskan setelah tiroidektomi total, terutama Tg yang iritan, tiroidektomi harus dikombinasikan dengan terapi pembersihan fokal dengan dosis 100-200 mCi. Untuk remaja, wanita usia subur, pasien lanjut usia dan pasien dengan gangguan ginjal ringan sampai sedang, dosis 131I dapat dikurangi sebagaimana mestinya. (v) Tujuan terapi supresi TSH. Untuk pasien berisiko tinggi, direkomendasikan nilai target TSH awal <0,1 mU/L. Untuk pasien berisiko menengah, target TSH awal 0,1 hingga 0,5 mU/L direkomendasikan. Untuk pasien berisiko rendah dengan serum Tg yang tidak terdeteksi, target TSH 0,5 hingga 2 mU / L direkomendasikan, terlepas dari apakah terapi pembersihan tiroid 131I telah diberikan atau tidak. Untuk pasien berisiko rendah yang telah menjalani terapi pembersihan tiroid 131I dan memiliki kadar Tg yang rendah, atau untuk pasien berisiko rendah yang belum menjalani terapi pembersihan tiroid 131I dan memiliki kadar Tg yang sedikit lebih tinggi, target TSH 0,1 hingga 0,5 mU / L direkomendasikan. Untuk pasien dengan lobektomi, target TSH 0,5 hingga 2 mU/L direkomendasikan. Untuk pasien dengan hasil yang tidak memuaskan pada pencitraan, target TSH <0,1 mU/L direkomendasikan jika tidak ada kontraindikasi spesifik. Untuk pasien dengan penilaian serologis yang tidak memuaskan, target TSH 0,1 hingga 0,5 mU / L direkomendasikan berdasarkan stratifikasi risiko ATA awal, kadar Tg, tren perubahan Tg, dan efek samping dari terapi supresif TSH.  Untuk pasien yang awalnya dinilai berisiko tinggi tetapi dengan respons pengobatan yang memuaskan (status bebas penyakit klinis atau serologis) atau kemanjuran yang tidak jelas, target TSH 0,1 hingga 0,5 mU / L hingga 5 tahun dengan pengurangan berikutnya dalam penekanan TSH direkomendasikan. Untuk pasien dengan respons yang memuaskan terhadap pengobatan (status klinis atau serologis bebas penyakit) atau hasil yang tidak jelas, terutama mereka yang berisiko rendah untuk kambuh, target TSH 0,5 hingga 2 mU / L direkomendasikan. Untuk pasien yang belum menjalani pembersihan tiroid 131I atau terapi ajuvan dan yang memiliki hasil yang memuaskan atau tidak jelas, yang memiliki ultrasonografi leher negatif, Tg supresif yang rendah atau tidak terdeteksi, dan yang tidak menunjukkan tren peningkatan Tg atau TgAb, target TSH 0,5-2 mU / L direkomendasikan. (vi) Prinsip pembersihan 131I untuk pasien dengan metastasis lokal atau jauh. Terapi 131I direkomendasikan untuk lesi yang tidak toleran terhadap yodium yang tidak dapat dihilangkan melalui pembedahan. Dosis maksimum yang dapat ditoleransi adalah 150 mCi. Untuk pengobatan metastasis paru, lesi masih tertelan yodium dan tampaknya efektif secara klinis. Perawatan diulangi setiap 6 hingga 12 bulan. Dosis empiris yang direkomendasikan adalah 100-200mCi, dan untuk pasien yang berusia di atas 70 tahun, dosisnya adalah 100-150mCi. Untuk metastasis tulang, dosisnya adalah 100-200mCi. Pembedahan atau radioterapi eksternal stereotaktik direkomendasikan sebagai opsi pertama untuk metastasis SSP. (vii) Prinsip pengobatan untuk pasien dengan pemindaian seluruh tubuh negatif 131I Tg-positif. Untuk pasien dengan sTg <10 ng/ml karena penghentian L-T4 atau sTg <5 ng/ml karena penggunaan rhTSH, terapi supresi TSH harus dilanjutkan dan diikuti dengan ketat, tetapi terapi 131I empiris dapat diindikasikan jika ada peningkatan bertahap dalam serum Tg atau jika ada bukti lain dari perkembangan penyakit (PD).  Untuk pasien dengan sTg> 10ng/ml dari penghentian L-T4 atau sTg> 5ng/ml dari aplikasi rhTSH, dengan kadar Tg atau TgAb yang terus meningkat dan pencitraan leher dan dada yang negatif, 18F-FDG PET-CT, pengobatan empiris dengan 131I dengan dosis 100-200mCi layak dilakukan. tetapi jika Rx-WBS tetap negatif, mereka akan Namun, jika Rx-WBS tetap negatif, pasien diklasifikasikan memiliki DTC refrakter yodium dan terapi 131I harus dihentikan.
Radioterapi untuk kanker tiroid
Terapi radiasi sinar eksternal (EBRT) hanya digunakan pada sebagian kecil pasien kanker tiroid. Pada prinsipnya, radioterapi harus digunakan bersamaan dengan pembedahan, terutama sebagai radioterapi pascaoperasi.
Implementasi yang tepat harus bergantung pada faktor-faktor seperti reseksi bedah, jenis patologi, luasnya lesi, dan usia: (i) untuk kanker yang tidak terlalu ganas seperti PTC atau FTC yang terdiferensiasi dengan baik, intervensi hanya boleh dipertimbangkan jika operasi ulang tidak memungkinkan. Radioterapi pasca operasi dapat dipertimbangkan ketika tumor melibatkan area yang lebih penting (misalnya dinding trakea, jaringan prevertebral, laring, dinding arteri atau trombosis aneurisma vena) yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan dan terapi 131I tidak efektif atau diperkirakan tidak akan efektif. (iii) Pada pasien yang lebih muda, tipe patologis umumnya terdiferensiasi dengan baik dan kelangsungan hidup jangka panjang dengan tumor dimungkinkan bahkan dengan adanya metastasis berulang, dan terapi 131I dan operasi ulang adalah perawatan yang efektif, iradiasi eksternal harus diterapkan dengan hati-hati. Untuk PDTC atau ATC, jika terdapat sisa atau metastasis kelenjar getah bening yang ekstensif setelah pembedahan, radioterapi ekstensif pascaoperasi harus segera diberikan untuk meminimalkan tingkat kekambuhan lokal dan meningkatkan prognosis.
(i) Indikasi untuk radioterapi.
 PTC dan FTC yang sangat berbeda
Indikasi yang direkomendasikan saat ini untuk radioterapi eksternal ditunjukkan pada Gambar 2.

 
 
 
 
          DTC         

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Gambar 2. Indikasi radioterapi untuk DTC
Indikasi untuk radiasi eksternal meliputi: (i) mereka yang memiliki sisa tumor yang signifikan yang tidak dapat diangkat melalui pembedahan dan tidak dapat dikontrol dengan terapi radionuklida saja; (ii) mereka yang memiliki sisa atau lesi pasca operasi berulang yang tidak menyerap yodium.
MTC
Radioterapi eksternal dapat dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat sepenuhnya direseksi melalui pembedahan, atau yang mengalami kekambuhan. Radioterapi eksternal sering dianggap berguna untuk kontrol lokal pada pasien-pasien ini. Lihat Gambar 3.
 
 

 Gambar 3. Indikasi radioterapi untuk MTC

 
 ATC
Terapi kombinasi adalah modalitas pengobatan utama dan bersifat individual bagi pasien. Radioterapi dapat digunakan sebagai bagian dari kombinasi perawatan pra-operasi dan pasca-operasi. Radioterapi saja juga dapat digunakan, mungkin dengan dosis tinggi (direkomendasikan 60 Gy).

 Radioterapi paliatif untuk lesi metastasis jauh pada kanker tiroid
Untuk kanker tiroid dengan metastasis jauh seperti paru-paru, hati, tulang atau otak dengan gejala klinis, pembedahan atau 131I yang dikombinasikan dengan EBRT atau terapi radiasi tubuh stereotaktik dapat dipertimbangkan untuk meredakan gejala dan memperlambat perkembangan tumor.
 (ii) Teknik EBRT.
Penilaian pra-perawatan
Pemeriksaan terperinci harus dilakukan sebelum radioterapi untuk mengklarifikasi kondisi tumor yang tepat dan untuk mempersiapkan area target: suara serak, disfagia, dan stridor dapat mengindikasikan bahwa tumor telah menginvasi kelenjar tiroid dan mencapai saraf laring, esofagus, dan trakea. Pemeriksaan terperinci pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar getah bening untuk menentukan apakah ada metastasis kelenjar getah bening regional. Laringoskopi dapat dilakukan untuk menentukan adanya kelumpuhan pita suara dan invasi saraf laring berulang. Ultrasonografi dan CT leher dapat digunakan untuk menentukan tingkat invasi tumor yang tepat dan pembesaran kelenjar getah bening di leher; CT paru-paru, ultrasonografi abdomen dan pemindaian tulang harus dilakukan secara rutin untuk menyingkirkan kemungkinan metastasis jauh. Sebelum radioterapi pasca-operasi, informasi rinci tentang operasi, residu pasca-operasi dan temuan patologis pasca-operasi harus diperoleh.
Teknik radioterapi
Radioterapi konformal atau radioterapi konvensional dapat digunakan.
Terapi radiasi termodulasi intensitas (IMRT) dan radioterapi konformal 3D.
Simulasi lokalisasi CT.
Posisi terbaik adalah terlentang, dengan sandaran kepala bersudut yang tepat (untuk memastikan ekstensi kepala maksimum) dan sandaran kepala, dan dengan imobilisasi termoplastik kepala, leher dan bahu. Departemen radioterapi Rumah Sakit Kanker Akademi Ilmu Kedokteran umumnya menggunakan C-pillow, yang memungkinkan leher dijaga dalam posisi hiperekstensi.
Simulasi CT scan: pemindaian dilakukan dengan menggunakan CT spiral dan semua pasien harus dipindai dengan kontras yodium untuk peningkatan, dengan ketebalan lapisan 3 mm, batas atas harus mencakup kubah kranial dan batas bawah harus mencakup semua jaringan paru-paru; unggah ke sistem perencanaan.
 Pengembangan area target (Gambar 4): ada banyak kontroversi mengenai penentuan area target. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pengobatan lapangan kecil dapat digunakan, dengan perhatian yang memadai pada kemampuan ahli bedah untuk memberikan radiasi eksternal ke area dengan insiden pasca operasi yang tinggi, serta area yang tidak mudah direseksi dengan pembedahan. Sebagian peneliti percaya bahwa radioterapi lapangan besar harus digunakan, dengan pilihan untuk merawat area drainase kelenjar getah bening serviks.
Desain area target harus bergantung pada keadaan spesifik, seperti jenis patologi, luasnya lesi, dan ada atau tidaknya invasi kelenjar getah bening. Secara umum, bidang kecil digunakan untuk kanker yang sangat terdiferensiasi dan bidang besar untuk kanker yang terdiferensiasi buruk atau tidak terdiferensiasi. Batas atas dan bawah harus ditentukan sesuai dengan luasnya invasi tumor dan luasnya metastasis kelenjar getah bening, berdasarkan prinsip yang mencakup seluruh tubuh tiroid dan drainase limfatik regional. Untuk karsinoma yang tidak berdiferensiasi, batas atas harus mencakup kelenjar getah bening serviks bagian atas dan batas bawah harus mencapai tingkat percabangan trakea untuk mencakup kelenjar getah bening mediastinum atas.
Bidang pengobatan saat ini sebagian besar besar besar dan perlu menyertakan area drainase kelenjar getah bening di leher dan mediastinum atas.
Tumor bed (GTVtb): ini mencakup area invasi tumor pra-operasi dan luasnya keterlibatan kelenjar getah bening metastatik dan harus dipertimbangkan sebagai GTVtb untuk menguraikan dalam kasus-kasus ketidakteraturan bedah.
Area berisiko tinggi (CTV1): termasuk area tiroid, area drainase kelenjar getah bening di sekitarnya dan semua area dengan kelenjar getah bening positif yang dikonfirmasi secara patologis.
Area pilihan pengobatan (CTV2) mencakup area drainase kelenjar getah bening II-VI dan kelenjar getah bening mediastinum atas yang tidak dikonfirmasi secara patologis tetapi berpotensi untuk bermetastasis, dengan tingkat metastasis yang lebih rendah di kelenjar getah bening retropharyngeal dan zona I. Namun, kemungkinan metastasis di kelenjar getah bening retropharyngeal meningkat secara signifikan jika ada kelenjar getah bening di zona II, dan kemungkinan metastasis di zona Ib meningkat jika ada kelenjar getah bening besar di zona IIa.
 Batas atas CTV2 biasanya setinggi ujung mastoid dan batas bawah setinggi lengkung aorta (jika ada metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi secara patologis di mediastinum superior, batas bawah harus digeser ke bawah sebagaimana mestinya).

 
 
 

 
 Gambar 4. Tingkat tipikal garis besar zona target untuk kanker tiroid

 Dosis yang ditentukan (Gambar 5).
A. Area yang diobati secara selektif (atau area berisiko rendah): 50Gy-54Gy untuk administrasi umum. B. Area keterlibatan yang sangat mencurigakan: 59.4Gy-63Gy.
C. Area dengan patologi positif pada tepi potongan: 63Gy-66Gy. D. Area dengan sisa-sisa visual: 66Gy-70Gy.
E. Batas jaringan normal: dosis maksimum untuk sumsum tulang belakang ≤ 4000 cGy; dosis rata-rata untuk kelenjar parotis ≤ 2600 cGy; dosis maksimum untuk laring ≤ 7000 cGy (tidak ada bintik-bintik panas yang harus ada di area laring).
 

 Gambar 5 Tingkat tipikal distribusi dosis IMRT untuk kanker tiroid

 Teknik radioterapi konvensional.
Penentuan posisi: Posisi tubuh yang sama seperti untuk IMRT direkomendasikan, menggunakan CT simulasi untuk penentuan posisi dan menguraikan bidang tembak pada sistem perencanaan. Jika tidak ada simulasi CT yang tersedia, gambar ortogonal sinar-X juga dapat digunakan untuk sketsa lapangan.
Desain bidang radiografi.
Dua teknik penyinaran irisan miring anterior: lihat Gambar 6.

 Gbr. 6 Teknik irisan miring dua depan
 Iradiasi bidang anterior tunggal dengan berkas elektron (Gbr. 7, 8): ketebalan lilin yang sesuai, kasa minyak, dan pengisi lainnya untuk leher anterior TPS memastikan distribusi dosis yang memuaskan ke tiroid dan kelenjar getah bening serviks, sementara sumsum tulang belakang berada pada dosis rendah.

 
 
 
 
 
 
 Gambar 7 Bidang standar untuk iradiasi konvensional kanker tiroid

 
 
 
 

 Gambar 8 Distribusi dosis untuk penyinaran bidang anterior tunggal dengan berkas elektron 20 MeV
 Teknik sinar-X hibrida dan sinar-E (Gbr. 9): pertama-tama sinar-X berenergi tinggi anterior dan posterior yang besar atau sinar-X bidang anterior tunggal, kemudian blok timbal 3cm di tengah leher anterior pada DT 36-40Gy dan dilanjutkan sinar-X, sementara blok timbal disinari dengan sinar-E dengan energi yang sesuai untuk memastikan dosis yang cukup ke area target dan dosis aman ke sumsum tulang belakang.

 
 
 
 
 
 
 Gbr. 9 Teknik iradiasi sinar-X energi tinggi dan berkas elektron hibrida

 Titik referensi dosis dipilih di sekitar batas anterior vertebra serviks. 40Gy DT masih dalam kisaran dosis yang dapat ditoleransi untuk sumsum tulang belakang, dan distribusi dosis yang memuaskan diperoleh untuk tiroid, leher, dan mediastinum atas. Dosis akhir ditingkatkan dengan memindahkan batas bawah ke tingkat takik toraks dan mengubah ke pasangan bidang horizontal bilateral atau dua irisan bidang miring anterior untuk mencapai dosis radikal total.
 
 

 Gambar 10 Distribusi dosis untuk teknik penyinaran bidang diaphanous kecil (sinar-X 10 MV)

 
 Sumber: Sinar-X energi tinggi Cobalt-60 atau 4-6 MV, garis elektron 8-15 MeV.
Dosis radiasi: sedikit bervariasi tergantung pada protokol radioterapi (protokol radioterapi segmentasi makro dan segmentasi konvensional).
Dosis radiasi: sedikit bervariasi menurut rencana radioterapi (rencana fraksinasi besar dan rencana fraksinasi konvensional). Dosis fraksinasi konvensional: 200 cGy dalam fraksi-fraksi, sekali sehari, 5 kali seminggu, 5000 cGy dalam bidang besar, diikuti dengan pengurangan bidang menjadi 6000-7000 cGy untuk area residu, berhati-hati agar tidak melebihi dosis sumsum tulang belakang yang dapat ditoleransi. Pedoman luar negeri merekomendasikan: untuk lesi dengan
70Gy biasanya diberikan untuk lesi dengan residu visual, 66Gy untuk residu mikroskopis atau area di mana tumor telah diangkat melalui pembedahan, 60Gy untuk residu mikroskopis berisiko tinggi (termasuk tempat tidur tiroid, sulkus trakeo-esofagus, dan area drainase kelenjar getah bening zona VI), dan 54-56Gy untuk area mikroskopis berisiko rendah (termasuk zona III-V dan kelenjar getah bening mediastinum atas yang tidak terinvasi).
Komplikasi EBRT
Komplikasi akut: Reaksi tingkat 1 hingga 2 adalah umum, sekitar 80 atau lebih, dan termasuk faringitis, mukositis, mulut kering, perubahan rasa, disfagia, nyeri menelan, dan dermatitis radiasi.
 Reaksi di atas derajat 3 jarang terjadi, dengan insiden faringitis tertinggi (<10) dan reaksi lainnya <5. Komplikasi jangka panjang meliputi fibrosis kulit dan otot, stenosis esofagotraheal, stenosis faring yang menyebabkan disfagia, sklerosis arteri karotis internal dan kanker primer kedua. VII. Pengobatan sistemik kanker tiroid Pengobatan medis tradisional terutama adalah kemoterapi, sementara terapi target dan imunoterapi adalah pengobatan sistemik baru yang telah muncul dalam beberapa tahun terakhir. Untuk DTC dan MCT, kemoterapi tidak efektif, sementara terapi yang ditargetkan efektif sampai batas tertentu. Pengobatan medis utama untuk ATC adalah kemoterapi, sementara terapi yang ditargetkan memiliki beberapa kemanjuran. (i) Terapi target molekuler. Kanker tiroid yang terdiferensiasi memiliki ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular dan reseptornya yang tinggi, serta perubahan genetik seperti mutasi BRAFV600E, penataan ulang RET dan mutasi titik RAS. Inhibitor multi-kinase yang bekerja pada target-target ini dapat memperpanjang median kelangsungan hidup bebas perkembangan dan mengakibatkan penyusutan tumor pada beberapa pasien. Inhibitor multi-kinase sorafenib dapat dipertimbangkan untuk pasien dengan kanker tiroid terdiferensiasi radioiodin-refraktori yang berkembang pesat, bergejala, dan stadium lanjut. Indikasi sorafenib di Tiongkok adalah: kanker tiroid diferensiasi radioiodin-refraktori progresif dengan kekambuhan lokal atau metastasis. Untuk MTC stadium lanjut yang progresif dan tidak dapat dioperasi dengan cepat, terapi target yang disetujui di Tiongkok adalah anlotinib. (ii) Kemoterapi.  Untuk ATC stadium IVA dan IVB, kemoterapi dapat dipertimbangkan selain radioterapi. Kemoterapi dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi atau sebagai tambahan untuk radioterapi. Obat-obatan yang digunakan termasuk paclitaxel, anthracyclines dan platinum, seperti yang tercantum dalam Tabel 9. Untuk kemoradioterapi bersamaan, rejimen kemoterapi yang direkomendasikan adalah rejimen mingguan. Untuk kanker tiroid stadium IVC yang tidak berdiferensiasi, kemoterapi sistemik dapat dipertimbangkan. Regimen yang direkomendasikan untuk kanker tiroid stadium IVC yang tidak berdiferensiasi meliputi paclitaxel yang dikombinasikan dengan platinum, doxorubicin yang dikombinasikan dengan doxorubicin, paclitaxel saja, dan doxorubicin saja. Lihat Tabel 10 untuk rejimen spesifik. (iii) Imunoterapi. Ini masih dalam tahap penelitian klinis. Untuk pasien dengan kanker tiroid yang telah gagal dalam pengobatan lain dan yang penyakitnya masih berkembang, dianjurkan untuk berpartisipasi dalam studi klinis yang berkaitan dengan imunoterapi. (iv) Indikasi untuk terapi target. Berdasarkan hasil studi klinis saat ini, terapi yang ditargetkan dapat memperpanjang kelangsungan hidup bebas perkembangan, tetapi sebagian besar tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Setelah terapi yang ditargetkan dimulai, penyakit ini dapat berkembang pada tingkat yang dipercepat. Oleh karena itu, indikasi ketat untuk terapi yang ditargetkan direkomendasikan. Khususnya, untuk DTC, direkomendasikan agar terapi yang ditargetkan dipertimbangkan apabila terapi bedah dan terapi 131I telah gagal, dan penyakitnya masih berkembang secara signifikan.  Tabel 9 Regimen kemoterapi untuk kemoterapi ajuvan atau kemoradioterapi bersamaan untuk kanker tiroid stadium IVA dan IVB yang tidak berdiferensiasi Regimen Frekuensi Dosis Paclitaxel/karboplatin Paclitaxel 50 mg/m2, carboplatin AUC 2 mg/m2 Mingguan IV  Docetaxel/Doxorubicin Docetaxel 60 mg/m2 IV, Doxorubicin 60 mg/m2 IV mg/m2 IV (dengan dukungan filgrastim pegilasi)  Setiap 3-4 minggu  Docetaxel/Doxorubicin Docetaxel 20 mg/m2 IV, Doxorubicin 20 mg/m2 IV mg/m2 IV  Paclitaxel 30-60 mg/m2 IV setiap minggu Cisplatin 25 mg/m2 IV setiap minggu Doxorubicin 60 mg/m2 IV setiap 3 minggu Doxorubicin 20 mg/m2 IV setiap minggu Catatan: AUC, area di bawah kurva waktu konsentrasi; IV, infus intravena  Tabel 10 Regimen kemoterapi untuk kanker tiroid stadium IVC yang tidak berdiferensiasi      Regimen obat/frekuensi dosis Paclitaxel/karboplatin Paclitaxel 60-100 mg/m2, karboplatin AUC 2 mg/m2 IV mingguan  Paclitaxel/karboplatin paclitaxel 135 hingga 175 mg/m2, AUC karboplatin 5 hingga 6 mg/m2 IV  Setiap 3 hingga 4 minggu  Docetaxel/Doxorubicin Docetaxel 60 mg/m2 IV, Doxorubicin 60 mg/m2 IV (harus didukung oleh filgrastim polietilen glikol)  Doksetaksel/doxorubisin docetaksel 20 mg/m2 IV, doksorubisin 20 mg/m2 IV mingguan Paclitaxel 60-90 mg/m2 IV mingguan Paclitaxel 135-200 mg/m2 IV setiap 3-4 minggu Doksorubisin 60-75 mg/m2 IV setiap 3 minggu Doksorubisin 20 mg/m2 IV mingguan Catatan: AUC, area di bawah kurva waktu konsentrasi; IV, intravena area; IV, infus intravena    VIII. Pengobatan herbal Tiongkok untuk kanker tiroid Penelitian modern, dikombinasikan dengan pengetahuan para dokter kuno tentang penyakit ini, telah menyimpulkan bahwa faktor emosional adalah penyebab utama penyakit ini, selain defisiensi, dahak, stasis, panas, toksisitas, dan diet. (1) Perlakuan diskriminatif. Dalam pengobatan kanker tiroid, TCM digunakan bersamaan dengan pembedahan, kemoterapi dan radioterapi untuk mengurangi beban kemoterapi, radioterapi dan perawatan pasca operasi, untuk mengurangi efek samping, untuk meningkatkan kekuatan fisik, untuk meningkatkan nafsu makan dan untuk mengendalikan penyakit.  Ini juga digunakan sebagai terapi adjuvan dan dukungan terminal untuk pengobatan kanker tiroid. Pilihan kedua adalah memilih pengobatan pengobatan Tiongkok murni tanpa pembedahan atau radioterapi. Indikasi: Pasien dalam periode peri-operasi, selama radioterapi, terapi yang ditargetkan, pemulihan pasca-pengobatan dan stadium akhir. Metode pengobatan: tonik oral, obat-obatan paten Tiongkok, persiapan paten Tiongkok, metode medis Tiongkok lainnya (aplikasi eksternal, akupunktur, dll.). (ii) Rencana perawatan. Kekurangan energi vital Indikasi: Kelemahan bawaan atau kerusakan pada qi yang benar setelah operasi atau radioterapi. Formula representatif: Bazhen Tang, Sup Tonik Darah Angelica Sinensis, Sup Tonik Sepuluh Sempurna, Tonik Zhong Yi Qi Tang plus  Penurunan. Kekurangan Yin dan api Indikasi: Umumnya terlihat setelah radioterapi atau karena kekurangan dalam tubuh. Sup herbal Cina: Zhi Bai Di Huang Wan dengan tambahan dan pengurangan Defisiensi hati dan ginjal Indikasi: Umumnya terlihat setelah radioterapi untuk penekanan sumsum tulang atau insufisiensi vegetatif. Sup herbal representatif: Liu Wei Di Huang Wan plus atau minus. Depresi hati dan stagnasi Qi Indikasi: Depresi atau mudah tersinggung, kegelisahan yang baik, distensi dan nyeri di dada atau perut. Sup herbal Tiongkok: Rumput laut Yuhu Tang atau Hanxia Houpu Tang dengan tambahan dan pengurangan. Stagnasi dahak dingin  Indikasi: Dahak yang jernih dan tipis, air seni yang jernih dan panjang, tinja encer, mulut pucat dan kurang haus, kulit kusam, dll. Formula herbal Tiongkok: Yang He Tang dikombinasikan dengan Pil Skrofula Han Xia Xie, plus atau minus. 6. Interkoneksi racun dan stasis darah Indikasi: Massa berlebihan dengan pertumbuhan cepat atau metastasis. Formula herbal Cina: Xihuangwan atau Xiaojin Dan dengan penambahan dan pengurangan. IX. Model pengobatan komprehensif multidisiplin dan tindak lanjut kanker tiroid (a) Model pengobatan komprehensif multidisiplin untuk kanker tiroid. Kanker tiroid, terutama DTC, memiliki prognosis yang baik, tingkat kematian yang rendah, dan masa kelangsungan hidup yang panjang. Pada umumnya, ini memerlukan proses pengobatan multidisiplin dan komprehensif, termasuk pembedahan, patologi, pencitraan diagnostik, kedokteran nuklir, radioterapi, endokrinologi dan onkologi medis, dll. Pengobatan individual dan tepat harus diberikan untuk pasien yang berbeda atau tahap pengobatan yang berbeda untuk pasien yang sama. Pengobatan dan tindak lanjut kanker tiroid harus berorientasi pada pembedahan. Rencana perawatan yang komprehensif harus dikembangkan melalui konsultasi dengan bagian kedokteran nuklir, endokrinologi, radioterapi dan onkologi medis, tergantung pada kondisi pasien. Untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi risiko rendah, pembedahan + terapi penggantian tiroksin eksogen pasca operasi atau penekanan TSH sudah cukup. Untuk pasien dengan kanker tiroid diferensiasi risiko tinggi metastasis jauh, pembedahan + terapi 131I pasca-operasi + penekanan TSH pasca-operasi adalah modalitas pengobatan kombinasi utama. Untuk lesi lokal yang tidak dapat dibedah, ablasi frekuensi radio lokal atau radioterapi eksternal dapat dipertimbangkan.  Pengobatan MTC terutama harus melalui pembedahan dan tidak memerlukan supresi TSH, tetapi memerlukan terapi penggantian tiroksin. Untuk ATC, radioterapi eksternal + pembedahan lebih disukai jika tidak ada metastasis jauh dan obstruksi jalan napas. /pembedahan + radioterapi eksternal. Peran pembedahan terutama untuk meringankan obstruksi jalan napas (trakeotomi) dan untuk mengangkat tumor sebanyak mungkin jika kondisinya memungkinkan. (ii) Tindak lanjut pasca-operasi kanker tiroid. Tujuan tindak lanjut jangka panjang pasien kanker tiroid adalah: 1. untuk memantau mereka yang sembuh secara klinis sehingga tumor berulang dan metastasis dapat dideteksi pada tahap awal; 2. untuk memantau kemajuan penyakit dan efektivitas pengobatan bagi mereka yang telah kambuh atau bertahan hidup dengan tumor, dan untuk menyesuaikan rencana pengobatan; 3. untuk memantau efektivitas terapi penekanan TSH; 4. untuk memantau kondisi penyakit tertentu yang menyertai (misalnya penyakit jantung, keganasan lainnya, dll.) pada pasien dengan DTC. Pengamatan dinamis terhadap penyakit tertentu yang menyertai (misalnya penyakit jantung, keganasan lain) pada pasien DTC. Penekanan tirotropin eksogen diperlukan setelah operasi DTC. Derajat penekanan TSH ditentukan oleh risiko kekambuhan setelah pembedahan. Setelah setiap penyesuaian dosis tiroksin eksogen oral, fungsi tiroid ditinjau pada interval tindak lanjut 4-6 minggu, yang dapat diperpanjang sesuai kebutuhan setelah titik ekuilibrium yang diinginkan telah tercapai. Untuk pasien dengan DTC yang telah menjalani pembersihan tiroid total (setelah operasi + pembersihan tiroid 131I), kadar Tg serum harus diukur secara teratur (bersama dengan TgAb) dan reagen uji yang sama direkomendasikan. Tindak lanjut jangka panjang Tg serum dimulai 6 bulan setelah pembersihan tiroid 131I, ketika Tg basal atau sTg diukur. sTg diulang 12 bulan setelah pengobatan 131I, dan Tg basal diulang setiap 6-12 bulan sesudahnya. sTg dapat diulang dalam waktu 3 tahun setelah pembersihan tiroid bagi mereka yang berisiko sedang atau tinggi untuk kambuh.  Ultrasonografi leher secara teratur harus dilakukan selama tindak lanjut DTC untuk menilai status tempat tidur tiroid dan kelenjar getah bening di area leher tengah dan lateral. Pemeriksaan ultrasonografi pasca operasi pertama direkomendasikan pada 3 bulan pasca operasi untuk pasien berisiko tinggi dan 6 bulan pasca operasi untuk pasien berisiko menengah dan rendah. Jika lesi yang mencurigakan teridentifikasi, interval antara pemeriksaan dapat dipersingkat sebagaimana mestinya. Biopsi tusukan yang dipandu ultrasonografi dan/atau Tg dari eluat tusukan dapat dilakukan pada kelenjar getah bening yang mencurigakan. Dx-WBS dapat digunakan secara selektif pada tindak lanjut setelah operasi dan pembersihan tiroid 131I untuk pasien dengan DTC, tergantung pada risiko kekambuhan. Pasien dengan DTC dengan risiko kekambuhan rendah hingga sedang yang memiliki Dx-WBS yang tidak menunjukkan serapan 131I di luar tempat tidur tiroid, dan yang memiliki ultrasonografi leher yang abnormal dan kadar Tg serum basal (dalam keadaan TSH tertekan) pada tindak lanjut, harus diobati dengan Dx-WBS. (dalam keadaan TSH ditekan) tidak tinggi, Dx-WBS tidak diperlukan. (ii) Pada pasien dengan DTC dengan risiko kekambuhan sedang hingga tinggi, Dx-WBS pada tindak lanjut jangka panjang mungkin bermanfaat dalam mendeteksi lesi tumor, dengan interval yang direkomendasikan 6 hingga 12 bulan. Dx-WBS direkomendasikan pada interval 6-12 bulan. Jika pasien mengalami peningkatan progresif dalam kadar Tg selama masa tindak lanjut, atau jika dicurigai adanya kekambuhan DTC, Dx-WBS diindikasikan. CT dan MRI tidak secara rutin dilakukan sebagai bagian dari tindak lanjut DTC. CT atau MRI toraks serviks harus dilakukan jika: (i) kekambuhan kelenjar getah bening sangat luas sehingga luasnya tidak dapat dijelaskan secara akurat dengan USG; (ii) metastasis mungkin telah menginvasi saluran aerodigestif atas dan penilaian lebih lanjut tentang tingkat invasi diperlukan; (iii) ada peningkatan kadar Tg serum (> 10ng / ml) atau TgAb pada pasien berisiko tinggi. Dalam kasus Dx-WBS negatif, kontras yang mengandung yodium harus dihindari jika terapi 131I tindak lanjut dimungkinkan. Jika CT scan yang disempurnakan dengan iodin-kontras dilakukan, terapi 131I direkomendasikan 4-8 minggu setelah pemeriksaan.
 Penggunaan PET 18F-FDG secara rutin dalam tindak lanjut DTC saat ini tidak direkomendasikan, tetapi dapat dipertimbangkan dalam situasi berikut ini: (i) untuk membantu menemukan dan melokalisasi lesi jika kadar Tg serum meningkat (>10ng/ml) dan Dx-WBS negatif; (ii) untuk menilai dan memantau penyakit dalam kasus di mana lesi bukan serapan yodium; dan (iii) untuk menilai dan memantau penyakit dalam kasus DTC yang agresif atau metastasis.
Tindak lanjut jangka panjang DTC juga harus mencakup hal-hal berikut: (i) keamanan jangka panjang terapi 131I: termasuk efek pada tumor sekunder dan sistem reproduksi. Namun, skrining dan pemeriksaan yang berlebihan harus dihindari; (ii) efek terapi penekanan TSH: termasuk apakah terapi penekanan TSH memenuhi target dan efek samping terapi; (iii) penyakit penyerta pasien DTC: karena beberapa penyakit penyerta (misalnya penyakit jantung, keganasan lain, dll.) mungkin memiliki kepentingan klinis yang lebih tinggi daripada DTC itu sendiri, kondisi penyakit penyerta ini juga harus diamati secara dinamis selama tindak lanjut jangka panjang.
(iii) Penanganan DTC setelah kekambuhan atau metastasis terdeteksi.
Kekambuhan lokal atau metastasis dapat terjadi pada sisa jaringan tiroid, jaringan lunak leher dan kelenjar getah bening, sedangkan metastasis jauh dapat terjadi di paru-paru, tulang, otak dan sumsum tulang. Pilihan pengobatan untuk lesi rekuren atau metastasis adalah, sesuai urutan preferensi, reseksi bedah (bagi mereka yang berpotensi sembuh secara bedah), terapi 131I (bagi mereka yang memiliki serapan yodium), terapi radiasi eksternal, observasi dengan penekanan TSH (bagi mereka yang tidak memiliki atau memperlambat perkembangan tumor dan tidak ada keterlibatan asimtomatik pada area penting seperti sistem saraf pusat), kemoterapi dan terapi obat baru yang ditargetkan dan uji klinis obat yang disetujui (bagi mereka yang memiliki penyakit yang berkembang pesat). Regimen pengobatan akhir harus mempertimbangkan kebutuhan pasien. Rencana pengobatan akhir harus mempertimbangkan status umum pasien, komorbiditas dan respons sebelumnya terhadap pengobatan. Pasien dengan tiroid yang benar-benar bersih dengan kadar Tg serum yang meningkat secara persisten (>10ng/ml) pada tindak lanjut, tetapi tidak ada lesi pada pencitraan. Pada kelompok pasien ini, pasien dapat diberikan
 Jika lesi DTC atau kadar Tg serum ditemukan berkurang setelah pengobatan dengan Dx-WBS, pengobatan 131I dapat diulang; jika tidak, pengobatan 131I harus dihentikan dan terapi supresi TSH harus menjadi andalan.
(iv) Tindak lanjut pasca-MTC.
Tindak lanjut fungsi tiroid pasca operasi konsisten dengan DTC tetapi tidak memerlukan terapi supresif TSH. Kalsitonin serum dan CEA adalah penanda biokimia yang lebih spesifik untuk MTC dan wajib dilakukan pada saat tindak lanjut. Pasien yang kadar kalsitonin dan CEA serum pascaoperasi telah kembali normal dapat ditindaklanjuti dengan mengacu pada DTC risiko rendah; mereka yang kalsitonin dan CEA serumnya belum jatuh ke dalam kisaran normal tetapi berada pada tingkat yang lebih rendah dapat ditindaklanjuti dengan mengacu pada DTC risiko tinggi.
Untuk pasien dengan parameter biokimia tingkat tinggi, dianjurkan untuk melakukan tindak lanjut yang ketat.
 Lampiran
Kelompok Tinjauan dan Validasi Pedoman Kanker Tiroid (Edisi 2022)
(dalam urutan nama belakang)

 
 Pemimpin tim: Liu Shaoyan, Xu Zhenzang
Anggota: Wang Ping, Wang Yu, Zhu Yiming, Sun Hui, Yang Ankui, He Xiaohui, Lin Yansong, Yi Junlin, Luo Dehong, Fang Jugao, Shi Bingyin, Qin Jianwu, Gao Ming, Guo Liang, Huang Tao, Ge Minghua, Lu Hazhen, Liao Quan