Tuberkulosis urologi adalah tuberkulosis sekunder akibat tuberkulosis di bagian tubuh lainnya, terutama tuberkulosis ginjal, tuberkulosis pada ginjal, yang merupakan yang paling umum dan pertama kali terjadi pada saluran kemih dan kemudian menyebar dari ginjal ke seluruh sistem saluran kemih. Oleh karena itu, penyakit ini hampir mewakili tuberkulosis urologi. I. Diagnosis Perjalanan penyakit tuberkulosis ginjal sangat lambat dan presentasi klinisnya didominasi oleh gejala iritasi kandung kemih. Oleh karena itu, diagnosis tuberkulosis ginjal dipandu oleh gejala sistitis (frekuensi buang air kecil, urgensi dan nyeri saat buang air kecil). Selain penyebab sistitis yang sudah jelas, kemungkinan tuberkulosis ginjal harus dipertimbangkan dan penyelidikan sistematis lebih lanjut diperlukan. (i) Riwayat dan pemeriksaan fisik: Frekuensi buang air kecil kronis jangka panjang, urgensi, nyeri saat buang air kecil dan hematuria, atau sistitis yang tidak sembuh dengan pengobatan antiinflamasi umum, harus dipertimbangkan untuk mengetahui adanya lesi tuberkulosis ginjal. Skrining tuberkulosis urin terutama diindikasikan pada pria muda dan setengah baya dengan infeksi saluran kemih dan tidak ada pertumbuhan bakteri secara umum dalam kultur urin. Selama pemeriksaan fisik, perhatian harus diberikan pada lesi TB di seluruh tubuh, terutama pada saluran genital pria untuk memeriksa nodul pada prostat, vas deferens dan epididimis. Saluran kemih harus diperiksa untuk mengetahui adanya massa di daerah ginjal dan perkusi yang menyakitkan pada sudut cribriformis. (ii) Pemeriksaan laboratorium: 1. Pemeriksaan urine rutin Urine sering kali bersifat asam dan mengandung sedikit protein. Namun, pada kasus infeksi saluran kemih campuran, urin mungkin bersifat basa dan sejumlah besar sel darah putih atau gumpalan nanah dapat terlihat secara mikroskopis. 2. Kultur bakteri umum kemih Tuberkulosis ginjal adalah infeksi spesifik pada saluran kemih. Kultur urin harus negatif untuk bakteri umum. Namun, sebagian besar pasien dengan tuberkulosis ginjal memiliki infeksi saluran kemih campuran, dan kultur urin mungkin positif untuk bakteri umum. 3. Tes urin untuk Mycobacterium tuberculosis (1) Tes antasida urin 24 jam Mycobacterium tuberculosis adalah salah satu bakteri antasida. Urin 24 jam terkonsentrasi untuk apusan langsung dan pewarnaan antasida untuk tes antasida. Pemeriksaan ini sederhana, cepat dan memiliki tingkat positif 50-70%, tetapi Bacillus circumcis dan Bacillus subtilis juga merupakan bakteri tahan asam yang sering ditemukan dalam urin, sehingga bakteri tahan asam dalam urin tidak sama dengan Mycobacterium tuberculosis. Namun, tes berulang semacam ini, yang semuanya menemukan basil tahan asam yang sama dan dikombinasikan dengan riwayat klinis dan referensi ke ciri-ciri, masih informatif untuk diagnosis tuberkulosis ginjal. (2) Kultur tuberkulosis urin sangat menentukan dalam diagnosis tuberkulosis ginjal. Kultur urin yang positif untuk basil tuberkel akan mengkonfirmasi diagnosis tuberkulosis ginjal. Namun, dibutuhkan waktu 1 hingga 2 bulan untuk mendapatkan hasilnya, dan tingkat kepositifannya bisa mencapai 90%. (3) Inokulasi tuberkulosis urin pada hewan Hasil inokulasi tuberkulosis urin pada hewan sangat bermanfaat dalam mendiagnosis tuberkulosis ginjal dan dapat digunakan sebagai dasar diagnosis tuberkulosis ginjal, dengan tingkat positif lebih dari 90%. Namun, dibutuhkan waktu yang lama, hingga 2 bulan, untuk mendapatkan hasilnya. Nassau dkk. menemukan sejumlah antibodi spesifik pada pasien tuberkulosis aktif, dan Grauge dkk. membuktikan bahwa antibodi spesifik tersebut berjenis IgG. Rumah Sakit Afiliasi Pertama Hubei Medical College melaporkan bahwa uji imunosorben terkait enzim digunakan untuk menentukan antibodi IgG TB dalam urin pasien tuberkulosis ginjal dengan menggunakan OT polimer sebagai antigen, dan tingkat positifnya mencapai 89,1%. Tes ini terbukti spesifik dan sensitif, dan memiliki signifikansi klinis yang cukup besar untuk diagnosis tuberkulosis ginjal. Namun, pada kasus tuberkulosis ginjal stadium lanjut di mana ginjal mengalami gangguan berat dan tidak dapat mengeluarkan urin, atau di mana tuberkulosis ginjal diperumit oleh penyumbatan ureter dan urin pada sisi yang sakit tidak dapat dikeluarkan dan urin yang diuji berasal dari ginjal yang sehat, maka hasil negatif palsu dapat terjadi. Tes tuberkulin adalah tes untuk memeriksa apakah tubuh terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, dan paling sering digunakan untuk tuberkulosis paru, tetapi juga berguna untuk organ tubuh lainnya. (1) Ada empat jenis tuberkulin: (1) tuberkulin tua; (2) tuberkulin murni; (3) turunan protein murni yang terbuat dari mikobakteri atipikal; dan (4) bakteriosin cajal. Tuberkulin lama umumnya digunakan untuk pengujian. (2) Tuberkulin tua (OT) dibuat: bakteri tuberkulosis tipe manusia dikultur selama 2 bulan, dinonaktifkan dengan pemanasan, bakteri mati disaring dan diuapkan dan dipekatkan menjadi 1/10 dari jumlah aslinya, yang merupakan larutan tuberkulin asli. Kemudian, Organisasi Kesehatan Dunia menetapkan pada tahun 1952 bahwa setiap ml mengandung 10 unit tuberkulin (TU), setara dengan 1000 mg. (3) Metode pengujian: Dengan menggunakan larutan standar tuberkulin yang lama, pertama-tama gunakan 1/1000 atau 1/2000 (masing-masing 0,1 ml mengandung 10,5 TU, masing-masing) pengenceran 0,1 ml yang disuntikkan ke lengan bawah kiri pada 1/3 bagian tengah kulit. Setelah 48 hingga 72 jam, amati reaksinya dan ulangi pengujian dengan pengenceran 1/100 (100 TU per 0,1 ml) jika negatif dan nilai reaksinya. (4) Kriteria untuk tes tuberkulin positif (5) Arti penting dari reaksi tuberkulin positif: (1) Telah divaksinasi dengan BCG dan diimunisasi secara artifisial. (ii) Telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis, tetapi diperlukan konfirmasi lebih lanjut atau pengecualian tuberkulosis aktif. (3) Signifikansi tes positif pada anak-anak: Di bawah usia 8 tahun, kemungkinan TB aktif lebih dari 50%. di bawah usia 4 tahun, hampir semua memiliki kemungkinan TB aktif. di bawah usia 3 tahun, tidak hanya memiliki TB aktif, tetapi jika tidak diobati, prognosisnya kemungkinan buruk. di bawah usia 1 tahun, semua memiliki TB aktif, dan jika tidak diobati, prognosisnya pasti buruk. Jika tes tuberkulin sangat positif, berarti ada tuberkulosis aktif dan harus diperiksa. 6. Tes sedimentasi darah: tuberkulosis ginjal adalah lesi jangka panjang yang kronis dan merupakan penyakit yang mengendap, sehingga tes sedimentasi darah dapat ditingkatkan. Li Zhe melaporkan bahwa 255 dari 300 kasus tuberkulosis ginjal mengalami peningkatan sedimentasi darah. Namun, tes sedimentasi darah tidak spesifik untuk tuberkulosis ginjal, tetapi untuk pasien dengan sistitis dengan peningkatan sedimentasi darah sering kali dapat mengindikasikan kemungkinan tuberkulosis ginjal, sehingga dapat digunakan sebagai tes referensi. Tes fungsi ginjal (1) Pengukuran nitrogen urea, kreatinin, dan asam urat: satu sisi ginjal tidak terpengaruh oleh tuberkulosis, tetapi jika satu sisi ginjal terkena tuberkulosis parah dan melibatkan ginjal yang berlawanan atau menyebabkan hidronefrosis, maka tes fungsi ginjal di atas mungkin menunjukkan peningkatan fungsi. Meskipun tes fungsi ginjal bukan merupakan indikator diagnostik langsung untuk tuberkulosis ginjal, tes ini merupakan acuan penting untuk pengelolaan pasien tuberkulosis ginjal dan oleh karena itu harus dilakukan secara rutin. (2) Nefrogram radionuklida: Jika lesi ginjal terbatas dan tidak mengganggu fungsi sekresi seluruh ginjal, nefrogram akan menunjukkan hasil yang normal. Jika terdapat kerusakan parenkim ginjal yang cukup parah, nefrogram akan menunjukkan suplai darah yang tidak memadai atau waktu sekresi dan ekskresi yang lama. Pada kasus kerusakan parah pada ginjal yang terkena, nefrogram garis horizontal yang tidak berfungsi akan terlihat. Pada kasus hidronefrosis di sisi berlawanan dari ginjal akibat tuberkulosis, nefrogram dapat menunjukkan kurva hidronefrosis dan obstruksi. Meskipun tes ini tidak memiliki nilai diagnostik yang spesifik, tes ini sederhana dan tidak menimbulkan rasa sakit bagi pasien, sehingga tes ini merupakan tes rutin dalam praktik klinis. (iii) Sistoskopi: Sistoskopi adalah alat diagnostik yang penting untuk tuberkulosis ginjal, yang memungkinkan visualisasi langsung perubahan khas tuberkulosis pada kandung kemih dan menegakkan diagnosis. Pada tahap awal tuberkulosis, mukosa kandung kemih terlihat padat dan edema dengan nodul, dan lesi cenderung mengelilingi lubang ureter ipsilateral lesi ginjal, kemudian menyebar ke segitiga kandung kemih dan area lainnya. Pada kasus TBC kandung kemih yang lebih parah, terdapat kongesti mukosa yang meluas dan edema dengan nodul tuberkulosis dan ulkus, dan lubang ureter tertarik ke atas dalam pola seperti gua. Waktu biru drainase dari lubang ureter di setiap sisi diamati dengan injeksi intravena indigo carmine untuk memahami fungsi ginjal masing-masing sisi secara terpisah. Intubasi retrograde pada kedua sisi juga dapat dilakukan bersamaan dengan sistoskopi, dengan kateter ureter dimasukkan ke dalam kedua pelvis ginjal secara terpisah dan urin dikumpulkan dari kedua pelvis untuk pemeriksaan mikroskopis dan kultur TB serta inokulasi TB pada hewan. Karena ini adalah data pemeriksaan ginjal yang difraksinasi, nilai diagnostiknya menjadi lebih signifikan. Pielogram retrograd juga dapat dilakukan setelah kanulasi retrograd dengan menyuntikkan zat kontras (natrium iodida 12,5% atau pantethine) ke dalam kateter ureter bilateral untuk mengetahui kondisi kedua ginjal. Pada sebagian besar pasien, sifat lesi, lokasi dan tingkat keparahannya dapat diklarifikasi. Jika kandung kemih mengalami tuberkulosis parah, kandung kemih berkontraksi dan sulit untuk melihat ke dalam kandung kemih jika volumenya kurang dari 100 ml, tes ini tidak diindikasikan. (iv) Sinar-X: Sinar-X adalah metode diagnostik utama untuk tuberkulosis ginjal. Diagnosis tuberkulosis ginjal dapat ditegakkan dengan menunjukkan gambar khas tuberkulosis pada sinar-X. Jenis pemeriksaan sinar-X berikut ini dilakukan secara rutin: 1. Radiografi polos menunjukkan bentuk ginjal yang membesar atau lobulasi. 4,5 hingga 31% dapat menunjukkan fokus kalsifikasi tuberkulosis ginjal yang bersisik, keruh, atau seperti plak. Distribusinya tidak teratur dan bervariasi, seringkali terbatas pada satu sisi ginjal. Jika pengapuran menyebar ke seluruh ginjal tuberkulosis, atau bahkan ureter, hal ini menyebabkan apa yang dikenal sebagai “ginjal yang mengalami sendiri”. 2. Pielogram intravena Pielogram intravena juga dikenal sebagai urografi ekskretoris atau hilir. Ini adalah suntikan intravena media kontras, yang kemudian diekskresikan oleh ginjal, dan sinar-X diambil ketika media kontras mengisi kelopak dan panggul ginjal. Agen kontras yang umum digunakan adalah Urografin, Hypaque, Diodrast, dll. Penggunaan zat kontras non-ionik seperti Iopamiro, Omipaque dan Ulfravist telah dikembangkan untuk mengurangi toksisitas dan efek samping zat yodium. Karena zat kontras disekresikan dari ginjal dan menunjukkan sistem saluran kemih, metode pencitraan ini memberikan gambaran yang jelas mengenai fungsi ginjal di samping lesi ginjal. Manifestasi khas tuberkulosis terlihat sebagai kerusakan parenkim ginjal. Lesi yang terbatas pada papila dan kelopak ginjal mungkin sangat marjinal, tidak teratur, atau seperti cacing, atau dapat berubah bentuk, mengecil, atau menghilang karena lesi inflamasi atau jaringan parut pada saluran. Jika lesi luas, kelopak bunga dapat hancur total dan nekrosis kaseosa dapat muncul sebagai rongga tuberkulosis “buah persik kapas” dengan tepi yang tidak rata. Jika seluruh ginjal hancur, membentuk ginjal yang mengalami abses, maka ginjal tidak divisualisasikan pada mamografi ginjal intravena. Tuberkulosis ureter dapat menunjukkan dinding yang tidak beraturan, ketebalan lumen yang tidak merata dan hilangnya kelembutan dan kelengkungan normal pada pencitraan sinar-X, yang menghasilkan saluran yang kaku dan seperti kabel. 3. Pielogram intravena dosis tinggi: Jika fungsi ginjal total pasien buruk dan pielogram intravena umum tidak menunjukkan ginjal dengan baik, jumlah zat kontras dapat ditingkatkan untuk pielogram intravena dosis tinggi. Hal ini dapat menghasilkan visualisasi yang jelas dari lesi yang sebelumnya tidak dapat divisualisasikan dengan baik. Metode yang biasa dilakukan adalah dengan menggunakan 2 ml kontras pantopamin 50% per kg berat badan, tambahkan air glukosa atau saline dalam jumlah yang setara dengan 5% dan teteskan dengan cepat secara intravena selama 5 hingga 8 menit. Tidak perlu menjauhkan diri dari air sebelum pencitraan dan tidak perlu memberikan tekanan pada ureter selama pencitraan. Namun, jumlah total kontras tidak boleh melebihi 140 ml. Pielografi retrograd Setelah memasukkan kateter ureter ke dalam panggul ginjal melalui sistoskopi, suntikan kontras secara retrograd dilakukan dari kateter ke dalam panggul ginjal untuk mengambil sinar-X, yang disebut pielografi retrograd. Agen kontras yodium 12,5% biasanya digunakan; jika ada alergi terhadap yodium, natrium bromida 12,5-25% dapat digunakan. Karena konsentrasi dan jumlah zat kontras yang disuntikkan dapat disesuaikan sesuai kebutuhan untuk menunjukkan lesi intrarenal dengan lebih jelas, maka tingkat diagnostik dapat ditingkatkan. Jika pielografi intravena atau retrograde tidak dapat dilakukan, jika lesi sulit ditentukan, dan jika sifat lesi tidak pasti, pielosentesis langsung yang diikuti dengan injeksi kontras dapat dilakukan, yang juga dapat menunjukkan manifestasi sinar-X yang khas dari tuberkulosis ginjal atau lesi lain dan memainkan peran diagnostik. Setelah pungsi pelvis, isi ginjal yang tertusuk juga dapat diperiksa untuk berbagai tes laboratorium dan basil tuberkulosis. Berkat teknik ultrasonografi yang lebih baik, sekarang dimungkinkan untuk memandu tusukan panggul, yang jauh lebih aman dan akurat.