Batu Intrahepatik Primer (PIS) hanya batu yang berasal dari saluran empedu di semua tingkat di hati dan lebih umum di Cina, Asia Tenggara dan Taiwan daripada di negara-negara Barat. Walaupun ini adalah penyakit jinak, namun tidak ada perawatan bedah yang relatif seragam dan dapat diandalkan, dan penyebab penyakit ini kompleks dan bervariasi, sehingga tidak mungkin mencapai pencegahan yang efektif pada tingkat primer dan pengobatan yang efektif pada tahap awal. Hal ini bahkan bisa membahayakan nyawa. Karena batu saluran empedu intrahepatik biasanya multisegmental, multilobar, terdistribusi secara luas dan terkait dengan stenosis saluran empedu intrahepatik, maka tidak mungkin untuk sepenuhnya menghilangkan batu saluran empedu intrahepatik dan stenosis hanya dengan satu prosedur pembedahan saja, dan kombinasi beberapa prosedur dan ekstraksi batu koledokoskopi diperlukan untuk meminimalkan tingkat batu residu dan kekambuhan batu serta untuk meningkatkan kualitas hidup jangka panjang pasien. Koledokolitiasis intrahepatik primer adalah penyakit gabungan multifaktorial: penyebab koledokolitiasis intrahepatik primer (PIS) tidak sepenuhnya dipahami. Saat ini diperkirakan terkait dengan lokasi geografis tertentu (pedesaan, pegunungan, desa nelayan), status ekonomi (daerah terbelakang), kebiasaan makan (tinggi gula, rendah lemak, rendah protein), kondisi gizi (anemia, malnutrisi), penyakit parasit kronis (cacing gelang, cacing hati, dll.), infeksi bakteri pada saluran empedu, penyakit bawaan dan penyakit bawaan saluran empedu dan kelainan anatomi. Penyebab batu saluran empedu intrahepatik bervariasi sesuai dengan komposisi batu, dan PIS dibagi menjadi batu kalsium bilirubin, batu kolesterol dan batu campuran. Batu kolesterol mencapai 17,8% dan batu campuran mencapai 15,3%. 4. Penanganan komprehensif batu saluran empedu intrahepatik primer: penanganan individual 4.1. Eksplorasi bilier, drainase tabung-T dengan ekstraksi batu fibrinoskopik: prosedur ini adalah dasar dari semua pembedahan. Mudah dilakukan, menyebabkan sedikit kerusakan pada tubuh, memiliki sedikit komplikasi, tidak memengaruhi struktur normal saluran empedu ekstrahepatik, memiliki pemulihan pascaoperasi yang cepat, dan menyumbang sekitar 50% dari operasi. Cara ini paling cocok untuk pasien dengan batu tunggal atau batu multipel tanpa stenosis saluran empedu intra atau ekstra-hepatik dan atrofi hepatik, dan untuk memastikan bahwa batu-batu tersebut dapat dikeluarkan dengan fibrinoskop. Metode ini mudah diterima oleh pasien, dengan pemulihan yang cepat dan ekstraksi batu fibrinoskopik pasca operasi melalui sinusoid T-tube. Namun, komplikasi stenosis bilier intrahepatik tidak mudah didiagnosis sebelum operasi, yang mengakibatkan peningkatan kekambuhan batu setelah operasi karena adanya stenosis saluran empedu meskipun pengangkatan batu dengan fibroneuroskopi. Oleh karena itu, Huang dkk. mengusulkan reseksi segmental hepatik sistematis awal untuk batu saluran empedu intrahepatik. Jaringan hati diangkat sesuai dengan suplai darah dan drainase saluran empedu, jaringan hati normal dipertahankan, fungsi fisiologis hati dan saluran empedu dipulihkan, dan perkembangan batu saluran empedu intrahepatik terganggu, sehingga lesi dapat disembuhkan dengan pengangkatan radikal. Metode ini mencapai prinsip “menghilangkan lesi (batu dan striktur), menghilangkan obstruksi dan membuka sumbatan drainase” dan sangat efektif. Masalahnya adalah prosedur ini sangat traumatis, memiliki banyak komplikasi, lambat untuk pulih, tidak mudah diterima oleh pasien dan membutuhkan keterampilan bedah yang solid, sehingga tidak banyak digunakan dalam pengobatan batu saluran empedu intrahepatik awal. 4.2. Hepatektomi, drainase tabung-T dengan ekstraksi batu fibrinoskopik: Lobus luar kiri hati, lobus posterior kanan hati, dan lobus kaudatus hati adalah tempat yang paling umum untuk batu. Riwayat batu yang panjang yang dipersulit oleh infeksi saluran empedu berulang dapat menyebabkan atrofi atau bahkan keganasan jaringan hati dan memerlukan reseksi bedah. Indikasi terbaik untuk reseksi hati adalah: (i) lesi yang terbatas pada satu bagian, lobus atau sisi hati dengan atrofi dan fibrosis yang signifikan pada jaringan hati; (ii) batu saluran empedu dan penyempitan saluran empedu yang sulit dihilangkan dan dikoreksi dengan cara lain; (iii) batu saluran empedu intrahepatik dan dilatasi kistik saluran empedu pada satu sisi; (iv) batu saluran empedu intrahepatik regional dengan abses hati; (v) batu saluran empedu intrahepatik dan kanker saluran empedu. Saat ini, lobus kiri (eksternal) hati telah menjadi prosedur klasik untuk pengobatan batu intrahepatik di lobus kiri karena kemudahan operasi, trauma minimal dan hasil yang baik, dan tingkat batu residu yang rendah. Namun, lobus kanan hati dan lobus kaudatus hanya dilakukan di beberapa pusat yang lebih besar dengan pengalaman bedah yang luas karena anatomi yang sulit, trauma bedah yang tinggi, dan persyaratan teknis, tetapi proporsinya tidak tinggi dan mereka adalah hambatan terbesar untuk residu batu setelah operasi. Proporsi mereka yang melakukan hepatektomi multidimensi dan multisegmental untuk batu bahkan lebih kecil. Batu dan striktur seperti saudara kembar, dan tingkat batu saluran empedu intrahepatik yang dikombinasikan dengan striktur berkisar antara 25% hingga 65%, dan striktur merupakan faktor patologis penting dalam kekambuhan batu. Oleh karena itu, penting untuk mengidentifikasi lokasi penyempitan saluran empedu sebelum pembedahan. Striktur saluran empedu intrahepatik tingkat 2 atau lebih tinggi dapat diangkat bersama dengan batu dengan hasil yang baik. Stenosis saluran empedu hilar lebih sulit ditangani dan memerlukan koledokoplasti dan anastomosis empedu-usus. Dalam beberapa kasus, batu-batu tersebut terlalu luas untuk dihilangkan dengan jenis hepatektomi apa pun, sehingga ekstraksi batu intraoperatif dan pasca operasi dengan fibrinoskopi diperlukan untuk mengurangi tingkat batu residu. 4.3. Anastomosis bilier-usus dan hepatektomi dengan koledokoskopi fibreoptik: Di masa lalu, hepatektomi dan koledokoskopi fibreoptik tidak dilakukan untuk batu saluran empedu intrahepatik, yang mengakibatkan tingginya angka batu residu setelah operasi. Dalam kasus ini, diharapkan bahwa melalui anastomosis empedu-usus, batu-batu intrahepatik akan “runtuh” dan dibuang ke dalam usus melalui anastomosis empedu-usus yang lebar. Namun, tidak demikian halnya. Karena saluran empedu di dalam dan di luar hati tidak memiliki fungsi pengosongan fisiologis yang sama seperti usus dan ureter, sekresi empedu dan penggosok saja tidak dapat mencapai efek drainase batu dan “runtuh”, dan batu-batu tersebut mungkin secara bertahap meningkat daripada berkurang setelah operasi. Oleh karena itu, dianggap bahwa ada indikasi ketat untuk anastomosis koledochal dan bahwa ini bukan prosedur universal untuk pengobatan batu saluran empedu intrahepatik. Namun, bahkan jika indikasi dipilih secara ketat, pembentukan “papila buatan” jejunal paralel dapat menyebabkan refluks cairan usus yang tinggi, kolangitis bilier berulang, batu berulang, dan ikterus obstruktif dari waktu ke waktu. Saat ini, anastomosis koledo-usus biasanya digunakan untuk: (i) mereka yang mengalami dilatasi saluran empedu ekstrahepatik 2,5 cm atau lebih dan stenosis relatif; (ii) mereka dengan stenosis saluran empedu hilar yang tidak dapat dioperasi reseksi dan yang menjalani anastomosis koledo-usus panggul melalui pembentukan saluran empedu hilar; (iii) mereka yang meyakini bahwa batu saluran empedu pascaoperasi memiliki kemungkinan kambuh yang tinggi dan menjalani anastomosis koledo-usus dengan kolateral buta subkutan pada jejunum proksimal untuk ekstraksi batu fibrinoskopik pascaoperasi melalui kolateral buta; dan mereka yang memiliki batu saluran empedu intrahepatik residual dan stenosis. dan striktur merupakan kontraindikasi untuk anastomosis empedu-usus. Karena batu saluran empedu intrahepatik dan striktur sering terjadi bersamaan, maka dianggap tidak tepat untuk melakukan jejunostomi saluran empedu umum jika hanya batu yang diangkat dan strikturnya tetap ada, karena refluks usus menyebabkan episode kolangitis berulang dan akhirnya batu kambuh kembali. Dalam kasus ini, saluran empedu yang mengalami stenosis harus dipotong dan dibentuk, dan harus dilakukan pelvic-jejunostomi saluran empedu. Hal ini tidak hanya menghilangkan batu dan mengurangi stenosis, tetapi juga mengurangi kemungkinan kolangitis akibat refluks usus pasca operasi. Penelitian lain telah melaporkan penggunaan dinding kandung empedu, dinding lambung, dan segmen jejunal berujung untuk memperbaiki cacat yang dibentuk oleh stenosis untuk mempertahankan integritas fungsional sfingter Odis dan mencegah refluks usus. Kesimpulannya, batu saluran empedu intrahepatik primer adalah penyakit umum yang jinak dan sulit. Penyakit ini memiliki prevalensi yang tinggi di daerah dengan kondisi ekonomi yang buruk dan standar hidup yang rendah, yang secara serius mempengaruhi kesehatan pasien dan menyebabkan kemiskinan dan kecacatan akibat penyakit ini. Karena penyebabnya yang kompleks dan beragam, pencegahan primer tidak dapat dicapai. Berbagai macam batu saluran empedu intrahepatik, distribusinya, kombinasi stenosis dan perubahan keganasan membuat pilihan pengobatan beragam dan harus bersifat individual. Pendekatan bedah yang berbeda dipilih menurut penilaian pra-operasi penyakit dan tingkat perawatan medis. Reseksi hepatik adalah yang paling lengkap, menghilangkan batu dan striktur dengan hasil terbaik. Anastomosis empedu-usus bukanlah prosedur yang cocok untuk semua orang, dan kolangitis pasca-operasi rentan terhadap kekambuhan, sehingga diperlukan indikasi yang ketat. Hal ini juga bermanfaat untuk menggunakan koledokoskopi fibreoptik intra-operasi dan pasca-operasi untuk menentukan batu sisa dan untuk mengurangi tingkat batu sisa.