Untuk menstandarkan diagnosis dan pengobatan penyakit batu hepatobilier di Tiongkok, Kelompok Bedah Bilier dari Masyarakat Bedah Medis Tiongkok merangkum pengalaman diagnosis dan pengobatan penyakit batu hepatobilier di Tiongkok dan memanfaatkan hasil penelitian klinis terbaru di dalam dan luar negeri untuk merumuskan “Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Batu Hepatobilier” yang pertama. Inti dari pedoman tersebut meliputi.
I. Prinsip-prinsip pembedahan untuk batu saluran empedu intrahepatik
Pengobatan batu saluran empedu intrahepatik terutama bergantung pada pembedahan. Prinsip-prinsip pembedahan adalah mengangkat lesi, mengangkat batu, memperbaiki penyempitan, membuka blokir drainase dan mencegah kekambuhan. Menurut jumlah dan distribusi batu saluran empedu intrahepatik, lokasi dan tingkat stenosis hati, perubahan patologis hati, status fungsional hati dan kondisi umum pasien, rencana pengobatan individual untuk setiap kasus dirumuskan dan metode bedah yang tepat dipilih.
Metode bedah
Ada empat metode pembedahan utama untuk batu hepatobilier: (1) eksisi dan ekstraksi saluran empedu; (2) hepatektomi parsial; (3) perbaikan dan rekonstruksi stenosis saluran empedu hilar; (4) transplantasi hati.
Duktotomi saluran empedu adalah prosedur dasar dalam pengobatan sistemik batu hepatobilier. Prosedur litotomi dan drainase saluran empedu sederhana sebagian besar digunakan pada kasus akut dan parah, bertujuan untuk membersihkan sementara aliran empedu, mengendalikan infeksi empedu, meningkatkan fungsi hati untuk menyelamatkan nyawa pasien atau mempersiapkan operasi definitif tahap II. Hanya dalam beberapa kasus di mana jumlah batu sedikit dan saluran hati yang terlibat dan lesi hati ringan, dan di mana tidak ada lesi residu di dalam atau di luar hati setelah ekstraksi batu dan tidak ada stenosis saluran empedu, ekstraksi saluran hepatobilier saja dapat digunakan sebagai prosedur definitif, tetapi tindakan aktif diperlukan untuk mencegah kekambuhan batu setelah operasi. Melalui gabungan sayatan saluran empedu hilar dan saluran hepatobilier dan sayatan parenkim transhepatik dari saluran empedu intrahepatik, eksplorasi visual langsung yang dikombinasikan dengan kolangiografi intraoperatif, ultrasonografi intraoperatif, dan kolangioskopi intraoperatif dapat memberikan pemahaman yang komprehensif tentang lokasi dan jumlah batu empedu, obstruksi striktur empedu, dan patensi saluran empedu bagian bawah. Instrumentasi buta melalui rute saluran empedu ekstrahepatik merupakan alasan penting untuk tingginya tingkat batu sisa setelah operasi batu hepatobilier. Insisi yang memadai dari stenosis saluran empedu hilar dan, jika perlu, saluran hepatik sekunder dapat dikeluarkan dari saluran hepatik utama di bawah penglihatan langsung, yang dikombinasikan dengan litotripsi kolangioskopi, dapat secara efektif menghilangkan batu dari saluran hepatik dan secara signifikan mengurangi tingkat batu sisa.
Hepatektomi parsial adalah pengobatan yang paling efektif untuk batu saluran empedu intrahepatik dengan mengangkat segmen hati yang sakit untuk memaksimalkan pengangkatan lesi yang mengandung batu, penyempitan, dan saluran empedu yang melebar. Untuk batu regional, segmen atau lobus yang mengandung batu diangkat; untuk batu difus, lesi yang merusak regional yang terbatas pada segmen atau lobus diangkat. Lesi destruktif regional utama yang akan direseksi meliputi: atrofi lobus atau segmen hati; batu multipel yang sulit dihilangkan; stenosis atau dilatasi kistik saluran hati yang sulit diperbaiki; gabungan abses hati kronis; dan gabungan kanker saluran empedu intrahepatik. Luasnya reseksi hati untuk batu hepatobilier tergantung pada distribusi batu dan luasnya lesi destruktif. Tingkat batu saluran empedu hati terdistribusi secara segmental di sepanjang pohon saluran empedu yang sakit, oleh karena itu, lobektomi hati memerlukan reseksi segmen dan lobus hati secara teratur untuk sepenuhnya menghilangkan pohon saluran empedu yang sakit dan area hati yang terkuras. Ini adalah kondisi dasar dan kunci untuk mencapai hasil yang sangat baik. Baik untuk koledokolitiasis intrahepatik regional dalam kasus segmen hati yang sakit atau untuk koledokolitiasis intrahepatik difus dalam kasus lesi yang merusak, reseksi hati yang tidak memadai dan lesi yang tersisa sering kali menjadi sumber komplikasi pasca operasi dan kekambuhan gejala.
Untuk batu yang luas dalam sistem saluran hati kiri, hemikolektomi kiri biasa harus dipilih, dan reseksi hanya lobus luar kiri hati yang dikombinasikan dengan jejunostomi saluran empedu seharusnya tidak menjadi prosedur yang disukai. Jika hanya lobus luar kiri hati yang direseksi, batu saluran hati lobus dalam kiri, jaringan hati yang sakit dan stenosis saluran hati kiri akan tertinggal, dan hampir tidak mungkin untuk menghilangkan semua batu yang tersebar di tingkat kedua dan ketiga lobus dalam kiri melalui saluran empedu ekstrahepatik dan tunggul saluran hati kiri di bagian hati. Untuk batu yang terbatas pada lobus luar kiri dan dikombinasikan dengan batu di batang duktus hepatik kiri, pengobatan yang efektif dapat dicapai dengan reseksi segmen hati yang sakit dan pengangkatan batu di saluran hepatik hilir, tanpa perlu hepatektomi kiri.
Hepatektomi kanan biasa untuk batu saluran empedu intrahepatik kanan sering kali lebih sulit secara teknis. Dalam kasus batu lobus hepatik kanan, hati kanan mengalami atrofi sementara hati kiri mengkompensasi pembesaran, menyebabkan segmen hilar hepatik dan hepatik pertama atau fisura interlobularis berotasi ke kanan ke arah posterior dan superior pada poros tengah vena kava inferior. Penting untuk secara akurat menentukan area saluran hepatobilier dan lesi hati dan luasnya reseksi hati yang sakit dengan bantuan metode pencitraan diagnostik. Dalam kasus batu regional dengan atrofi segmen hati yang menguras yang didistribusikan dalam lobus bilateral, reseksi bilateral reguler segmen hati yang sakit dapat dilakukan pada saat yang sama, asalkan volume fungsional hati residu memadai.
Ada tiga jenis utama metode bedah untuk perbaikan dan rekonstruksi stenosis duktus empedu hilar. Karena kompleksitas jenis lesi stenosis saluran empedu hilar, kombinasi metode pembedahan sering diperlukan.
(1) Stenoplasti saluran empedu dan anastomosis jejunal Roux-en-Y: Berlaku untuk kasus stenosis saluran empedu hilar di mana lesi intrahepatik dan stenosis hati hulu telah dihilangkan. Berdasarkan insisi yang memadai dari saluran empedu yang stenosis di daerah hilar dan plastisisasi in situ, cacat saluran empedu diperbaiki dengan loop jejunal Roux-en-Y dengan anastomosis lateral ke insisi saluran empedu. Pada kasus dengan batu residual atau kemungkinan kambuh, tunggul loop jejunal dapat dikubur secara subkutan sebagai akses pasca operasi untuk ekstraksi batu. Namun, anastomosis empedu-usus menghapuskan kontrol sistem empedu oleh sfingter Oddi, dan drainase empedu-usus yang tidak tepat tanpa adanya koreksi stenosis hati hulu dan ekstraksi batu intrahepatik dapat menyebabkan atau memperparah komplikasi serius seperti infeksi empedu. Tidak ada bukti kuat bahwa berbagai tindakan anti-refluks tambahan pada jejunostomi saluran empedu atau loop jejunal dapat secara efektif mencegah refluks cairan usus ke dalam saluran empedu, sehingga prosedur tambahan semacam itu tidak dianjurkan.
(2) Stenoplasti saluran empedu dan anastomosis segmen jejunal bebas: Prosedur ini cocok untuk kasus-kasus di mana lesi intrahepatik dan stenosis saluran empedu bagian hulu telah dihilangkan dan batu tetap ada atau ada kemungkinan batu kambuh kembali sementara saluran empedu bagian bawah paten. Stenosis saluran empedu di daerah hilar diiris sepenuhnya dan dibentuk in situ, dan segmen jejunal bebas dengan panjang yang sesuai dicegat dan ujung keluaran digunakan untuk membuat anastomosis lateral-ujung dengan sayatan saluran empedu untuk memperbaiki cacat pada dinding saluran empedu, dan ujung masukan ditutup dan dikubur secara subkutan sebagai titik akses untuk menghilangkan batu sisa atau batu berulang dengan koledokoskopi. Prosedur ini juga dapat dilakukan dengan mengganti segmen jejunal dengan kantung empedu.
(3) Pembentukan stenosis saluran empedu dan perbaikan tambalan jaringan: Untuk kasus-kasus di mana lesi intrahepatik dan stenosis duktus hepatik hulu telah dihilangkan, batu-batu telah dihilangkan dan tidak ada kemungkinan kambuh kembali, dan hanya terdapat stenosis ringan pada duktus empedu di daerah hilar. Segmen stenosis dan saluran empedu di kedua ujungnya diiris sepenuhnya, jaringan saluran empedu yang terluka dieksisi, dinding posterior saluran empedu dibentuk dengan menjahit flap hepatobilier, dan defek dinding anterior saluran empedu diperbaiki dengan flap ligamen bundar hati hemoragik, flap kandung empedu, flap lambung, flap jejunal atau patch jaringan autologus lainnya.
Transplantasi hati cocok untuk batu hepatobilier di mana kerusakan ireversibel yang menyebar dan kegagalan fungsional hati dan sistem empedu telah terjadi.
Pengobatan batu ekstrahepatik gabungan
(1) Batu saluran empedu ekstrahepatik: batu-batu tersebut harus dikeluarkan pada saat yang sama selama operasi, dan perhatian harus diberikan pada pengangkatan batu-batu yang dengan mudah tetap berada di saluran empedu bagian bawah. Pengangkatan batu setelah sfingterotomi Oddi transduodenoskopik hanya berlaku untuk batu saluran empedu ekstrahepatik sederhana; untuk batu hepatobilier dan striktur, kolangitis refluks kemungkinan akan terjadi setelah sfingterotomi Oddi dan harus dianggap sebagai kontraindikasi.
(2) Relaksasi sfingter Oddi: Gabungan batu dan dilatasi saluran empedu ekstrahepatik sebagian besar disertai relaksasi sfingter Oddi di ujung bawah saluran empedu. Jika sfingter Oddi sangat rileks, atau jika sfingter Oddi sebelumnya atau anastomosis duodenum saluran empedu telah menyebabkan kolangitis refluks, transeksi saluran empedu umum dan jejunostomi saluran empedu dapat dipertimbangkan, sehingga mengurangi kolangitis refluks melalui rute saluran empedu bagian bawah.
(3) Stenosis sfingter Oddi: Hal ini jarang terjadi dan koledokoskopi harus digunakan untuk menyingkirkan obstruksi batu pada saluran empedu bagian bawah. Anastomosis jejunostomi saluran empedu Roux-en-Y layak untuk stenosis saluran empedu bawah yang dikonfirmasi.
Nilai peralatan bedah hepatobilier modern intraoperatif
Penerapan ultrasonografi intraoperatif, kolangiografi intraoperatif, kolangioskopi intraoperatif, dan berbagai litotripsi fisik dapat memainkan peran penting dalam meningkatkan hasil pembedahan batu hepatobilier. (1) Ultrasonografi intraoperatif: dapat dengan jelas menentukan distribusi batu di hati, memandu ekstraksi batu dan secara signifikan mengurangi tingkat batu sisa. Ini juga dapat menunjukkan hubungan antara pembuluh darah penting yang masuk dan keluar dari hati dan lesi, menentukan luasnya lesi, dan dengan demikian memandu reseksi hati. (2) Kolangiografi intraoperatif: Penting untuk memahami apakah ada variasi dalam sistem empedu, untuk menghindari terjadinya cedera saluran empedu dan untuk mencegah dan mengendalikan batu sisa dalam saluran empedu. (3) Kolangioskopi intraoperatif: Ini adalah salah satu metode yang paling penting untuk pengobatan batu saluran empedu hati. Keranjang litotripsi, instrumen litotripsi, dan kateter balon digunakan di bawah mikroskop untuk mengatasi titik buta instrumen konvensional, yang dapat meningkatkan efisiensi litotripsi dan mengurangi tingkat sisa batu. (4) Litotripsi fisik: Untuk batu besar atau batu tertanam yang sulit untuk dikeluarkan secara langsung, cairan listrik atau laser litotripsi dapat digunakan untuk memecahnya dan mengeluarkannya.
V. Perawatan dan pencegahan batu residu pasca operasi
Untuk batu yang kambuh, batu sisa dalam saluran hepatobilier dapat dikeluarkan setelah operasi melalui saluran sinus tabung-T, fistula bilier, atau loop buta subkutan jejunostomi saluran empedu. Untuk batu berulang, ekstraksi batu koledokoskopik dapat dilakukan melalui loop buta subkutan. Tusukan hati perkutan untuk ekstraksi batu endoskopi juga merupakan metode yang efektif untuk mengobati batu berulang. Peninjauan pasca operasi secara teratur, pemberian obat kolestatik, dan deteksi dini serta pengelolaan batu berulang dapat secara signifikan meningkatkan hasil jangka panjang. Lesi residu pasca operasi atau lesi berulang termasuk batu saluran hepatik dan striktur saluran hepatik mayor dengan gejala signifikan yang sulit diobati dengan metode non-bedah memerlukan operasi ulang. Operasi ulang setelah pembedahan saluran empedu sering kali melibatkan banyak masalah yang kompleks, terlepas dari kesulitan teknis, ruang lingkup pembedahan, tingkat komplikasi pasca operasi, dan kondisi umum pasien, yang semuanya merupakan prosedur yang kompleks dan berisiko tinggi. Oleh karena itu, waktu dan indikasi untuk operasi ulang harus dikuasai, dan rencana pembedahan harus agresif dan bijaksana.