Pengobatan batu saluran empedu intrahepatik merupakan tantangan klinis dalam pembedahan. Karena berbagai alasan kesadaran, anatomi, patologi dan teknologi, masih banyak masalah dalam pengobatan batu saluran empedu intrahepatik, yang mempengaruhi efek terapeutik. Oleh karena itu, kita harus memberikan perhatian khusus dan menanganinya dengan serius.
1. Kesulitan dalam perawatan bedah batu saluran empedu intrahepatik. Karena patologi batu saluran hepatobilier sangat kompleks, itu adalah penyakit lain yang berbeda dari batu kandung empedu dalam hal pemahaman ideologis, dan tidak dapat diobati sesuai dengan prinsip dan metode pengobatan batu kandung empedu. Batu kandung empedu dapat diobati dengan litotripsi oral atau tusukan, dan telah mencapai efek tertentu, tetapi tidak ada obat litotriptik yang ideal untuk batu saluran empedu intrahepatik; batu kandung empedu dapat diobati sepenuhnya dengan mengeluarkan kantong empedu, tetapi batu saluran empedu intrahepatik tidak dapat dikeluarkan secara luas dari saluran empedu. Hal ini secara teknis sulit untuk diobati sepenuhnya dalam satu operasi. Kadang-kadang pasien dalam kondisi kritis seperti kolangitis akut, syok, dll., dan operasi darurat dilakukan, dan kondisi pra operasi tidak jelas atau hanya tindakan darurat yang diperbolehkan, meninggalkan lesi intrahepatik. Kombinasi sirosis hati dan hipertensi portal dengan batu saluran empedu hati membuat perawatan bedah batu saluran empedu hati menjadi sangat sulit, mengakibatkan seringnya terjadi batu sisa pasca operasi dan penyempitan saluran empedu. Statistik dalam negeri menunjukkan bahwa kejadian batu sisa pasca operasi pada batu hepatobilier setinggi 40% hingga 70%, dan proporsi stenosis saluran empedu intrahepatik sisa bahkan lebih tinggi, sehingga sekitar 30% kasus memerlukan operasi empedu lagi. Serius, pada banyak pasien, seiring dengan meningkatnya jumlah operasi, patologi menjadi lebih kompleks dan striktur saluran empedu lebih mungkin terjadi, sehingga memerlukan operasi ulang lagi. Hal ini meningkatkan komplikasi bedah dan kematian.
2, prinsip-prinsip perawatan bedah batu saluran empedu intrahepatik. Dengan peningkatan praktik medis dan kemajuan teknologi pengobatan, pendekatan sistematis telah meningkatkan pemahaman bahwa pengobatan batu hepatobilier harus mematuhi prinsip-prinsip holistik, komprehensif, dan dialektis. Konsep pencitraan dan pencitraan stereoskopik anatomi portal hepatik telah memungkinkan untuk mengubah operasi ekstrahepatik tradisional menjadi operasi intrahepatik. Untuk pengobatan batu saluran empedu intrahepatik, teknik bedah hati digunakan untuk menangani porta hepatis dan saluran tebal intrahepatik untuk mencapai paparan yang baik, membentuk prinsip yang lebih lengkap dari perawatan bedah batu saluran empedu hati, yaitu, menghilangkan batu, menghilangkan lesi, memperbaiki striktur saluran empedu, memulihkan dan membangun fungsi fisiologis saluran empedu dan aliran empedu yang tidak terhalang, menghindari dan mencegah infeksi saluran empedu dan kekambuhan batu.
3. Membuat persiapan pra operasi yang baik dan menghindari operasi akut Perencanaan sistematis dan desain keseluruhan sesuai dengan prinsip pengobatan. Untuk pasien dengan batu saluran empedu intrahepatik, cobalah untuk tidak melakukan operasi pada kasus akut, terutama ketika patologi tidak terlalu jelas. Kombinasi pengobatan Tiongkok dan Barat dapat digunakan untuk memberikan antibiotik yang tepat, dekompresi saluran empedu melalui saluran empedu hidung, atau tusukan hati perkutan untuk drainase saluran empedu untuk memperbaiki gangguan elektrolit air dan keseimbangan asam basa untuk bertahan hidup dalam masa darurat. Sebelum operasi, kami secara aktif mengobati berbagai komplikasi, mendiagnosis dengan jelas lokasi batu empedu, lokasi dan tingkat penyempitan saluran empedu, kondisi patologis saluran empedu di dalam dan di luar hati, fungsi hati dan kondisi umum. Menurut lesi dan kemungkinan yang sebenarnya, rencana pengobatan harus dirumuskan dan operasi pertama harus dilakukan dengan baik. Dalam kasus di mana beberapa operasi telah dilakukan, pertimbangan yang cermat dan desain yang hati-hati harus dibuat untuk mengupayakan operasi terakhir.
4. Pembedahan kombinasi dan pengobatan lanjutan
(1) Operasi kombinasi: Persyaratan perawatan bedah batu hepatobilier sulit untuk diselesaikan sepenuhnya dalam satu operasi dengan modalitas bedah tertentu, dan beberapa modalitas bedah harus dikombinasikan untuk saling melengkapi untuk memenuhi kebutuhan perawatan. Misalnya, jika batu terletak di lobus kiri atau lobus kiri memiliki fibrosis hati atau atrofi jaringan hati, lobus kiri hati atau lobus luar kiri hati dapat direseksi, dan jika dikombinasikan dengan stenosis saluran empedu hilar, koledochoplasti hilar dapat dilakukan. Fungsi sfingter dipertahankan sebanyak mungkin. Dalam kasus batu yang luas di lobus kiri dan kanan hati dan dikombinasikan dengan stenosis saluran empedu hilar, saluran hati dapat diiris dari saluran hati untuk mengungkapkan intrahepatik 1 sampai 2 tingkat saluran hati ke atas untuk melepaskan stenosis dan menghilangkan batu intrahepatik. Dan itu disedot saat litotripsi, dan semua batu dapat dihilangkan secara intraoperatif dalam banyak kasus, yang, bersama dengan perawatan koledokoskopi pasca operasi, meningkatkan efek pengobatan batu saluran empedu intrahepatik.
Jika penyempitan bilier ekstrahepatik tidak lagi tersedia, atau jika pasien adalah pasien yang dioperasi ulang, setelah pengobatan batu intrahepatik dan pelepasan penyempitan bilier, anastomosis jejunojejunal bilier hilar atau bilier intrahepatik Roux-Y adalah tepat. Poin pentingnya adalah jika lesi residu di hati, terutama striktur saluran empedu intrahepatik tidak dilepaskan dan anastomosis empedu-usus dilakukan di bawah striktur, maka tidak hanya aliran empedu yang tidak teratasi setelah operasi, tetapi juga refluks empedu usus akan meningkat dan infeksi bilier atau kolangitis parah akan terjadi atau batu akan kambuh, yang merupakan alasan klinis umum untuk operasi ulang.
(2) Pengobatan lanjutan: Yaitu, kateter intra-bilier intrahepatik atau ekstrahepatik ditempatkan selama operasi, dan kateter ini dapat berupa kateter sederhana atau kateter balon. Lokasi penempatan kateter tergantung pada ada atau tidaknya batu sisa di dalam atau di luar hati, ada atau tidaknya striktur bilier dan fungsi kateter. Beberapa striktur saluran empedu intra dan ekstrahepatik atau kateter pendukung intra-anastomotik, dan kateter balon, perlu dipertahankan untuk jangka waktu yang lebih lama, biasanya 6 hingga 12 bulan. Untuk pasien yang memerlukan penempatan jangka panjang, tabung berbentuk U dapat digunakan untuk mengurangi kehilangan empedu.
Saluran endobilier pasca operasi dapat melayani beberapa tujuan.
① Melakukan drainase empedu yang terinfeksi;
② Mendukung anastomosis empedu-usus;
(iii) mendukung dan melebarkan penyempitan empedu;
④ Meneteskan obat melalui kateter untuk anti peradangan, hemostasis, dan litotripsi;
Lithotripsy dengan kejutan hidrolik frekuensi akustik melalui kateter;
⑥ Pengobatan dengan koledokoskopi melalui sinus kateter untuk menghilangkan batu sisa atau litotripsi;
(vii) Kolangiografi melalui kateter untuk mengamati patologi saluran empedu intra dan ekstra hati dan untuk memutuskan pengobatan selanjutnya dan apakah kateter harus dilepas. Langkah-langkah ini adalah kelanjutan dan suplemen dari perawatan bedah, dan hanya kombinasi operasi dan perawatan lanjutan yang dikombinasikan dengan baik yang dapat meningkatkan efek perawatan bedah batu saluran empedu intrahepatik.
5.Pengobatan beberapa masalah sulit dari batu saluran hepatobilier
(1) Batu hepatobilier yang menyulitkan hipertensi portal sirosis: perubahan patologis di hati batu hepatobilier, terutama di jaringan hati di sekitar saluran empedu dan daerah konfluen, dengan perkembangan peradangan kronis, fibrosis jaringan hati, penyempitan lumen portal dan penebalan dinding saluran. Arteri hati di dalam area pertemuan secara signifikan melebar, diameter bagian dalam menebal, aliran darah portal dikompresi, aliran balik darah berkurang, dan jaringan hati mengalami atrofi, yang merupakan penyebab hipertensi portal. Dikombinasikan dengan episode berulang kolangitis dan peri-cholangitis, stagnasi empedu, kerusakan hepatosit dan regenerasi, pembentukan sirosis bilier, dengan kejengkelan penyakit hipertensi portal juga lebih berkembang. Oleh karena itu, hipertensi portal pada pasien dengan batu hepatobilier adalah sekunder akibat obstruksi saluran empedu jangka panjang dan penyakit kuning parah akibat sirosis. Pada pasien tersebut, selain sirkulasi kolateral antar portal yang biasa, ada sejumlah besar jaringan vena dan varises di wilayah saluran empedu ekstrahepatik portal hepatik. Kesulitan terbesar dalam pembedahan adalah perdarahan yang tidak terkendali selama pembedahan, yang merupakan penyebab utama kegagalan. Lebih sulit lagi jika untuk operasi ulang.
Prinsip pengobatan: Langkah pertama untuk kasus yang rumit ini adalah memperkuat persiapan pra-bedah, mengendalikan infeksi dan meningkatkan fungsi hati, dan kemudian mengoperasi secara bertahap. Langkah pertama adalah splenektomi pertama ditambah shunt lumen usus untuk mengurangi tekanan vena porta dan mempersiapkan diri untuk mengurangi perdarahan bedah. Langkah kedua adalah melakukan operasi lengkap untuk batu hepatobilier 3 sampai 6 bulan setelah operasi, tergantung pada situasinya.
(2) Operasi ulang untuk beberapa operasi batu hepatobilier: Karena kompleksitas patologisnya, tingkat residu batu empedu dan tingkat kekambuhan setelah operasi tinggi untuk batu hepatobilier, atau serangan berulang kolangitis septik berulang karena metode bedah sebelumnya yang tidak tepat, mengakibatkan beberapa kali operasi dan semakin memperumit situasi patologis. Ketika operasi ulang diperlukan, tidak diragukan lagi akan meningkatkan kesulitan pembedahan.
Selain masalah yang terkait dengan operasi ulang bilier, poin utama yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
(1) Penguatan kondisi umum pra-operasi, analisis komprehensif alasan pasien untuk operasi ulang, dengan penekanan pada penyelesaian batu sisa, penyempitan saluran empedu, membangun atau memperbaiki aliran empedu yang tidak terhalang, memperbaiki cacat operasi sebelumnya, meningkatkan atau menyiapkan tindakan refluks usus anti empedu, dan mengurangi infeksi saluran empedu pasca operasi dan kekambuhan batu.
Memilih akses pembedahan yang tepat melalui perikardium hati untuk secara anatomis mengungkapkan saluran empedu yang dalam dari celah hati transversal, kadang-kadang menghadapi perdarahan yang tak terkendali. Untuk adhesi perikardium hati yang menebal dan peningkatan pleksus vaskular, cobalah untuk memisahkan dari luar perikardium hati, hentikan pendarahan dengan elektrokoagulasi, identifikasi jaringan dengan hati-hati, jangan menjepit secara membabi buta, dan hentikan pendarahan dengan jahitan jika diperlukan. Pada saat yang sama, kita harus mempertimbangkan transposisi hati dan perpindahan struktur hepatoportal pada pasien dengan batu hepatobilier, dan kita dapat memisahkan sambil menusuk untuk menemukan saluran empedu ekstrahepatik.
(3) Intraoperatif dengan USG, pencitraan intraoperatif, ketika hilar hati benar-benar sulit untuk dibedah, saluran empedu dapat diangkat atau dikeringkan melalui parenkim hati dengan sayatan.
(3) Pengobatan sisa batu saluran empedu intrahepatik: Ini adalah masalah yang sulit dalam perawatan bedah bahwa masih ada batu sisa setelah operasi batu saluran empedu hati. Meskipun dengan perbaikan teknik bedah yang terus menerus, kejadian batu sisa setelah operasi batu saluran empedu intrahepatik masih tinggi. Menurut Huang et al, kejadian batu sisa adalah 30,36% pada 4197 kasus batu saluran empedu intrahepatik setelah operasi di 19 provinsi dan kota di Cina, dan ada laporan tingkat batu sisa hingga 90% setelah operasi.
Prinsip pengobatan.
(1) Secara aktif mengobati komplikasi yang disebabkan oleh batu sisa, seperti infeksi saluran empedu, abses hati, ikterus obstruktif, dll.
② Bagi mereka yang memiliki saluran empedu setelah operasi, litotripsi dan litotripsi dengan koledoskop dapat dilakukan 4-6 minggu setelah operasi melalui saluran sinus duktal. Caranya: A. Jika ada penyempitan saluran empedu, pertama-tama dilakukan koledokoskopi atau pelebaran kateter balon melalui saluran sinus. Ini juga dapat dikombinasikan dengan duodenoskopi untuk melakukan sfingterotomi papiler untuk mengatasi stenosis ujung bawah saluran empedu umum; B. Koledokoskopi untuk ekstraksi batu, koledokopi melalui saluran sinus duktus harus dilakukan dengan hati-hati dan lembut, sesuai dengan diagnosis pra operasi dan situasi di saluran empedu, seperti peradangan saluran empedu, bahan flokulan, penentuan lokasi batu sisa, atau di bawah panduan ultrasound, ke dalam saluran empedu intrahepatik. Untuk batu yang besar, batu-batu tersebut dapat dikunyah dengan litotripter dan kemudian dijepit. Setelah saluran empedu intrahepatik dikeluarkan, saluran empedu ekstrahepatik kemudian diperiksa hingga pembukaan ujung bawah saluran empedu umum. Jika batu tidak dapat dikeluarkan pada satu waktu, batu dapat dikeluarkan beberapa kali. Interval antara setiap ekstraksi adalah 3-5 hari. Dalam kasus kolangitis pasca operasi, batu harus diambil setelah peradangan terkontrol. Setelah setiap ekstraksi batu, kateter harus dimasukkan kembali ke dalam saluran empedu untuk memfasilitasi drainase di satu sisi, dan untuk menciptakan kondisi untuk ekstraksi batu lagi nanti. Untuk saluran empedu intrahepatik grade 4 atau di atasnya, jika koledoskop tidak dapat masuk, batu dapat dikeluarkan dengan litotripsi getaran hidrolik frekuensi akustik untuk melonggarkan batu dari saluran empedu terminal ke saluran tebal. Atau, koledokoskop halus dapat digunakan untuk menuju pembukaan saluran empedu dan forsep ekstraksi batu dapat digunakan untuk memasuki saluran empedu distal untuk mengambil batu.
Sulit untuk menangani batu sisa karena diameter duktus berbentuk T atau duktus intrahepatik terlalu tipis, atau saluran sinusoidal duktus terlalu melingkar dan berliku-liku untuk dimasuki koledokoskop. Dalam kasus ini, duktus harus dimasukkan dengan kawat pemandu terlebih dahulu dan diganti dengan duktus yang lebih tebal pada interval 3 sampai 5 hari untuk ekspansi bertahap atau dipandu oleh kawat pemandu ke dalam koledoskop untuk ekstraksi batu. Berikutnya adalah stenosis cabang bilier dari batu sisa, yang sebagian besar merupakan stenosis relatif atau stenosis membran dan dapat dilewati dengan ekspansi langsung dengan koledoskop. Jika stenosisnya parah dan koledoskop sulit untuk dilebarkan, kawat pemandu harus digunakan untuk memandu tabung dilatasi untuk melebarkan batu terlebih dahulu dan kemudian menggunakan koledoskop untuk mengambilnya nanti. Selain itu, karena batu residu terletak di cabang posterior atau kaudal lobus kanan hati, pembukaan saluran empedu berada pada suatu sudut, sehingga sulit untuk menemukan atau mengakses traktoskop bilier. Dalam hal ini, kita harus mengacu pada USG, CT, ERCP dan pemeriksaan pencitraan lainnya sebelum operasi untuk mempelajari lokasi batu sisa, dan memasuki koledoskop dari saluran sinusoidal di bawah bimbingan USG untuk menemukan pembukaan saluran empedu, dan jika sudut bukaannya terlalu kecil, kita dapat membuat koledoskop membungkuk ke samping untuk masuk untuk mengambil batu.
(iii) Pengobatan batu sisa pada mereka yang tidak lagi memiliki saluran empedu setelah operasi lebih sulit. Oleh karena itu, sebelum melepas tabung drainase empedu setelah pembedahan, kolangiografi atau kolangioskopi secara rutin dilakukan untuk memastikan bahwa tidak ada batu residu atau penyempitan saluran empedu sebelum pasien diangkat. Jika batu sisa ditemukan ketika tidak ada lagi tabung drainase empedu.
Prognosis
Rekonseptualisasi perubahan klinikopatologis pada batu saluran empedu intrahepatik telah memperbarui konsep pengobatan tradisional. Obstruksi mekanis batu, infeksi saluran empedu, dan perubahan patologis yang sesuai pada parenkim hati adalah pola dasar perkembangan batu saluran empedu intrahepatik. Ketika Huang Zhiqiang mengetuai Kelompok Bedah Bilier dari Chinese Society of Surgery, survei terhadap 4197 kasus operasi batu saluran empedu intrahepatik secara nasional menunjukkan bahwa 39,4% (1654/4197) mengalami berbagai komplikasi serius pada saat pengobatan, dan dengan demikian merupakan kasus yang lebih lanjut, sebagian besar disertai dengan hepar yang luas. Peningkatan teknologi pencitraan diagnostik saat ini dan meluasnya penggunaan antibiotik memfasilitasi deteksi dini dan pengobatan tepat waktu batu saluran empedu intrahepatik. Sebagian besar batu saluran empedu intrahepatik pada kelompok pasien ini terbatas pada satu atau dua segmen hati, yang masih dapat menyebabkan kerusakan hati yang luas jika tidak diobati secara dini dan tepat waktu. Oleh karena itu, diusulkan bahwa pemahaman tentang perubahan klinikopatologi batu saluran empedu intrahepatik harus digeser dari pemahaman masa lalu tentang kerusakan hati difus lanjut ke pemahaman tentang perubahan tahap lokal awal, sehingga konsep tradisional menghilangkan gejala dengan hanya menargetkan komplikasi batu lanjut dapat diubah menjadi konsep baru pengangkatan lesi “radikal” untuk mencapai tujuan penyembuhan. Lokasi yang paling umum dari batu saluran empedu intrahepatik awal adalah di segmen hepar posterior kanan dan saluran empedu eksternal kiri atas. “Kami telah mencapai hasil pengobatan yang lebih memuaskan.