Aspergillosis bronkopulmoner alergi (ABPA) adalah penyakit paru-paru inflamasi non-infeksius yang ditandai dengan reaksi metamorfosis tubuh terhadap Aspergillus fumigatus (Af) parasit di bronkus. I. Etiologi, patogenesis dan patologi Faktor penyebabnya terutama adalah menghirup spora Af. Karena status kekebalan tubuh pasien yang berbeda, respon terhadap Af sangat bervariasi dan dapat dimanifestasikan sebagai aspergillosis bronkopulmoner invasif, aspergilloma paru, ABPA, dll. Gambaran patologis ABPA yang menonjol adalah: granuloma non-kasus yang kaya akan eosinofil dan bronkiektasis sentral. Biopsi paru-paru pasien dengan ABPA mengungkapkan bronkiektasis sentral di mana segmen atau subsegmen bronkus yang terkena sering melebar secara kistik sementara bronkus distal normal. Bronkus yang melebar dipenuhi dengan lendir dan serat, dan lumen dilapisi dengan filamen Aspergillus, tetapi tidak ada filamen yang menyerang dinding saluran napas atau jaringan paru-paru. Mungkin ada infiltrasi eosinofil dan monosit di bronkus dan jaringan paru-paru, tetapi vaskulitis perifer sangat ringan dan tidak ada komplemen dan deposisi kompleks imun di dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis utama dan titik diagnostik adalah Rumah Sakit Xuanwu, Universitas Kedokteran Ibu Kota, Departemen Rematologi dan Imunologi, Li Xuemei. Sebagian besar pasien ini memiliki konstitusi atopik dan alergi terhadap berbagai makanan dan obat-obatan. Kambuh dan remisi klinis sering bergantian. Gejala khas serangan meliputi mengi, batuk, batuk berdahak (kadang-kadang dengan gumpalan dahak berwarna coklat), hemoptisis dan demam. Suara basah yang halus dapat terdengar pada infiltrat paru-paru. Perubahan rontgen dada yang khas termasuk bayangan infiltratif yang mengembara, bayangan padat homogen, atelektasis paru terbatas dan bayangan “pasta gigi” atau “sidik jari” (sering kali sugestif bronkiektasis sentral). Tes laboratorium sering mengungkapkan peningkatan jumlah eosinofil darah perifer, tes intradermal antigen Af bifasik, antibodi presipitasi Af serum positif, dan peningkatan kadar IgE total serum dan IgE-Af dan IgG-Af. Kadar IgE serum total berkaitan erat dengan aktivitas penyakit. Perjalanan alami ABPA saat ini dibagi menjadi lima fase: Fase I: fase akut. Pasien mungkin hadir dengan gejala eksaserbasi yang khas, infiltrat paru-paru dan peningkatan IgE serum total pada pemeriksaan sekunder. Sebagian besar gejala asma dikontrol oleh bronkodilator dan glukokortikoid inhalasi; Tahap III: eksaserbasi kambuh. Hal ini dapat ditandai dengan eksaserbasi akut, tetapi sekitar 33% pasien mengalami kekambuhan tanpa gejala, dengan hanya peningkatan eksponensial dalam IgE serum total atau bayangan paru infiltratif; Stadium IV: Asma yang bergantung pada hormon. Pasien memasuki tahap ini dengan gejala asma yang harus dikontrol oleh glukokortikoid oral dan sulit untuk dihentikan bahkan ketika gejalanya sembuh; Tahap V: tahap fibrosis paru interstitial. Pasien mengalami kerusakan paru-paru yang tidak dapat dipulihkan dan akhirnya meninggal karena gagal napas. Jika volume ekspirasi per detik pasien sudah <0,8 liter, prognosisnya sangat buruk, dengan sebagian besar meninggal dalam waktu tujuh tahun. Kriteria diagnostik umum untuk ABPA adalah: (1) riwayat asma; (2) tes intradermal positif langsung untuk antigen Af; (3) peningkatan kadar lgE total serum (>1.000 μg / L); (4) antibodi pengendapan Af positif; (5) bayangan infiltratif paru pada pencitraan; (6) jumlah eosinofil darah perifer yang meningkat di hadapan bayangan infiltratif paru; (7) peningkatan IgE-Af, IgG -Kadar AF meningkat; (8) bronkiektasis sentral. Memenuhi tujuh dari kriteria diagnostik ini (harus menyertakan nomor 7) menegaskan diagnosis ABPA; memenuhi enam dari kriteria diagnostik ini membuat diagnosis ABPA sangat mungkin terjadi. ABPA-S direkomendasikan untuk membedakan antara pasien yang belum berkembang ke tahap bronkiektasis sentral dan mereka yang telah berkembang ke tahap ini. Tujuan utama pengobatan ABPA adalah untuk melindungi struktur dan fungsi normal saluran udara dan jaringan paru-paru, termasuk pengendalian gejala akut, penghambatan respons metabolik tubuh terhadap antigen Af, dan pembersihan Af sebelum mengendap di saluran udara. Pasien dengan ABPA saat ini terutama mengandalkan pengobatan farmakologis. Glukokortikoid oral saat ini merupakan pengobatan dasar untuk ABPA. Studi awal menemukan bahwa aplikasi glukokortikoid mengurangi infiltrasi paru, mengendalikan gejala bronkospastik dan mengurangi volume dahak. Hal ini juga memiliki efek menurunkan jumlah eosinofil darah perifer dan kadar lgE serum total, tetapi aplikasi glukokortikoid jangka pendek selama serangan tidak mencegah kambuhnya penyakit ini. Mekanisme kerja glukokortikosteroid oral tidak sepenuhnya dipahami. Regimen klinis yang lebih umum dari terapi glukokortikoid oral adalah: (1) prednison (0,5 mg kg-1 d-1) yang diberikan secara oral selama 2 minggu selama serangan (kadang-kadang diperlukan waktu yang lebih lama untuk menghilangkan infiltrat paru sepenuhnya); (2) setelah itu dosis yang sama diberikan secara oral setiap hari selama 3 bulan; setelah itu prednison diruncingkan hingga penghentian, yang harus dilakukan selama periode minimal 3 bulan; (3) setelah pencitraan Setelah konfirmasi pembersihan bayangan infiltratif paru awal, tinjau ulang radiografi dada setiap 3 bulan dan tindak lanjut selama 2 tahun, kemudian ubah menjadi tinjau ulang setiap 6 bulan dan tindak lanjut selama 2 tahun lagi. Jika tidak ada kekambuhan, ubah menjadi tinjauan tahunan; (4) tinjau IgE total serum sebulan sekali sejak awal pengobatan, biasanya kadar IgE total serum menurun setidaknya 35% setelah 2 bulan pengobatan dan mencapai dataran tinggi setelah 6 bulan pengobatan (peningkatan IgE total serum yang signifikan sebagian besar merupakan indikasi kekambuhan penyakit, dan glukokortikoid oral harus ditambahkan bahkan jika tanpa gejala), jika diamati secara terus menerus selama 2 tahun, tidak ada bukti kekambuhan dapat diubah untuk meninjau setiap 2 bulan (5) meninjau fungsi paru-paru setahun sekali dan menindaklanjuti selama 2 tahun. Terapi glukokortikosteroid oral yang efektif pada diagnosis awal ABPA, dengan tindak lanjut yang ketat, mencegah perkembangan ke lesi paru stadium akhir pada sebagian besar pasien ABPA. Namun, terapi glukokortikosteroid oral memiliki durasi yang panjang, sehingga pasien yang menerimanya mendapat manfaat dari pengobatan ini sementara insiden efek samping glukokortikoid meningkat. Terapi glukokortikoid inhalasi Para ahli telah berusaha untuk mengubah strategi pengobatan dan menerapkan glukokortikoid inhalasi untuk mengontrol respon inflamasi pada ABPA dan untuk mengurangi efek samping dari hormon oral. Studi awal menunjukkan bahwa dosis kecil glukokortikoid inhalasi (misalnya beclomethasone dipropionate 400 μg / d) tidak cukup untuk mengendalikan ABPA. Baru-baru ini, Balter dkk. dan Imbeault dkk. merawat tiga pasien dengan ABPA dengan beclomethasone dipropionate pada 1.000 hingga 1.500 μg / d dan tidak mencapai kekambuhan penyakit dengan penghentian glukokortikoid oral. Hal ini menunjukkan bahwa glukokortikoid dosis sedang hingga tinggi yang dihirup mungkin efektif dalam pengobatan ABPA, tetapi kesimpulan ini belum dikonfirmasi dalam studi klinis yang besar. 3. Aplikasi obat antijamur Secara teoritis, obat antijamur dapat mengurangi beban antigenik tubuh dengan membunuh jamur di saluran napas, sehingga mengurangi reaksi metabolisme yang terjadi dalam tubuh. Upaya klinis telah dilakukan untuk menerapkan obat antijamur seperti mikobakterium, klotrimazol, dikloksasilin B dan ketokonazol sendiri atau dalam kombinasi dengan glukokortikoid dalam pengobatan ABPA, tetapi mereka telah ditinggalkan baik karena ketidakmampuan mereka untuk membuktikan kemanjurannya yang pasti atau karena efek samping yang serius dari obat itu sendiri. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa aplikasi semprotan natamisin (natamycin) untuk pengobatan ABPA tidak memiliki efek menguntungkan dibandingkan dengan plasebo. Perlu dicatat bahwa itraconazole telah menunjukkan hasil yang menggembirakan dalam pengobatan ABPA dalam beberapa tahun terakhir. Itraconazole, obat antijamur oral baru yang sangat larut dalam lipid, memiliki efek fungisida yang signifikan terhadap Aspergillus in vivo dan eksternal, dengan efek toksik minimal dibandingkan dengan obat antijamur lainnya. Itraconazole telah digunakan selama lebih dari 6 bulan pada pasien dengan ABPA untuk mengurangi dosis glukokortikoid oral, menurunkan kadar IgE serum total dan meningkatkan fungsi paru-paru. Namun, saat ini dianggap bahwa itrakonazol harus digunakan dalam kombinasi dengan glukokortikoid untuk mengontrol episode ABPA dan penggunaannya harus dibatasi pada pasien yang mendapat manfaat dari pengurangan dosis glukokortikoid. Hanya ada laporan terisolasi yang menunjukkan bahwa itrakonazol dapat digunakan sendiri dalam pengobatan ABPA, dan telah disarankan bahwa kemanjurannya yang baik mungkin terkait dengan khasiat fungisida yang signifikan terhadap Aspergillus, sehingga menunjukkan bahwa mungkin ada aplikasi masa depan yang menjanjikan obat antijamur yang sangat efektif dengan toksisitas rendah dalam pengobatan ABPA. Penggunaan disodium cromoglycate dan bronkodilator lainnya terbatas pada pengendalian gejala asma saja atau dalam kombinasi dengan glukokortikoid, dan tidak membantu mengendalikan kekambuhan penyakit. Penggunaan terapi desensitisasi Af untuk ABPA tidak hanya secara klinis diamati tidak efektif, tetapi juga memiliki risiko langsung menginduksi bronkospasme. Tidak ada pengobatan yang direkomendasikan yang diterima secara universal untuk pasien dengan fibrosis kistik yang dikombinasikan dengan ABPA. Pemantauan pengobatan Keberhasilan pengobatan dan pengurangan efek samping obat yang sesuai sangat tergantung pada pemantauan pengobatan yang efektif. Kadar lgE total serum, rontgen dada dan tes fungsi paru-paru adalah tiga indikator penting untuk memantau perubahan ABPA. Kadar lgE total serum biasanya turun setelah pengobatan glukokortikoid, tetap di atas normal selama remisi, tetapi naik secara signifikan sebelum atau selama kambuh, sehingga pemantauan rutin kadar lgE total serum memungkinkan dokter untuk memahami kadar lgE total serum dasar spesifik pasien dan menyesuaikan dosis glukokortikoid yang sesuai. Rontgen dada secara teratur berguna untuk mendeteksi kekambuhan yang hanya muncul sebagai infiltrat paru. Pada saat lesi mencapai stadium akhir, pasien dengan ABPA memiliki disfungsi ventilasi dan difusi yang tidak dapat dipulihkan, sehingga pemantauan fungsi paru-paru secara teratur penting untuk melihat apakah lesi berkembang ke stadium akhir. Sekarang diyakini bahwa diagnosis dini, glukokortikoid oral yang adekuat, kadar lgE total serum yang teratur, rontgen dada dan tes fungsi paru dapat mengurangi kejadian kerusakan paru yang tidak dapat diperbaiki dan menjaga efek samping glukokortikoid oral seminimal mungkin. Studi klinis prospektif berskala besar yang ketat diperlukan di masa depan untuk mengevaluasi lebih lanjut peran glukokortikosteroid inhalasi dan obat antijamur dalam pengobatan ABPA.