Kriptokokosis adalah penyakit jamur akut, subakut atau kronis yang disebabkan oleh Cryptococcus spp. yang paling sering menginfeksi otak, paru-paru, tulang atau kulit. Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan bertahap dalam kejadian kriptokokosis, yang dapat menginfeksi host imunokompeten dan imunokompromais. Dari jumlah tersebut, meningitis kriptokokus adalah yang paling umum, diikuti oleh infeksi paru-paru dan kulit [1].
I. Epidemiologi
Insiden tahunan kriptokokosis paru pada inang yang imunokompeten adalah sekitar 0,4/100.000 hingga 0,9/100.000, sedangkan insiden tahunan pada individu yang mengalami gangguan kekebalan, terutama mereka yang terinfeksi HIV, adalah sekitar 6-10%. Data dari Amerika Serikat menunjukkan bahwa patogen yang paling umum di antara 140 pasien dengan infeksi jamur paru-paru dari tahun 1988 sampai 1997 adalah Aspergillus (57%), Cryptococcus (21%) dan Candida (14%), dalam urutan itu. Kasus telah dilaporkan di lebih dari 10 provinsi di Tiongkok, termasuk Shanghai, Jiangsu, Zhejiang, Heilongjiang, Jilin, Guangdong, Guangxi, Hunan, Hubei, Yunnan dan Chongqing. Spektrum patogenik infeksi jamur paru diselidiki di Rumah Sakit Peking Union Medical College dari tahun 1986 hingga 1998, dan kejadian infeksi Cryptococcus pulmonarius menempati urutan ke-5 setelah Candida (79,5%), Aspergillus (11,8%), Trichoderma (3,9%) dan Penicillium (3,9%), sebesar 0,78%. Insiden infeksi kriptokokus paru adalah 13,4% di antara pasien dengan Aspergillus, Cryptococcus, Trichoderma, dan Candida dalam urutan itu; jika hanya pasien dengan diagnosis klinis yang dikonfirmasi dan dihitung, insiden infeksi kriptokokus paru adalah 20,9%. Di antara 75 kasus infeksi jamur dalam yang dikonfirmasi oleh otopsi di Rumah Sakit Umum PLA dari tahun 1955 hingga 1991, kejadiannya adalah Aspergillus (53,5%), Candida (33,3%), Cryptococcus neoformans (6,9%) dan Trichoderma (5,8%) dalam urutan itu, dan Cryptococcus terutama menyerang meninges dan paru-paru. Dalam beberapa tahun terakhir, kejadian kriptokokosis telah meningkat dan telah menjadi salah satu komplikasi AIDS yang paling umum di luar negeri, serta penyebab utama kematian pada pasien AIDS. Insiden tahunan pada orang yang imunokompeten telah dilaporkan 0,2%, sedangkan insiden tahunan pada pasien AIDS adalah 80% hingga 90%. Kriptokokosis paru adalah yang kedua setelah aspergillosis paru dalam keseluruhan lesi jamur paru-paru, terhitung sekitar 20%. Kriptokokosis dapat bersifat primer pada beberapa kasus dan sekunder pada sebagian besar kasus; tidak ada bukti wabah penularan intra-rumah sakit; tidak ada penularan hewan-ke-manusia, dan penularan manusia-ke-manusia telah dilaporkan. Kriptokokosis paru dapat terjadi pada semua usia, tetapi jarang terjadi pada anak-anak dan umum terjadi pada orang yang berusia 40 sampai 60 tahun; mudah menginfeksi pria, dengan rasio pria dan wanita sekitar 2:1 pada orang HIV-negatif dan 5:1 sampai 11:1 pada orang HIV-positif.
II. Patogenesis
Sanfelice pertama kali mengisolasi jamur baru dalam jus persik pada tahun 1894, menamakannya ragi baru. Baru pada tahun 1950 Benham akhirnya menamakannya Cryptococcus neoformans. Genus Cryptococcus, dengan 37 spesies dan sembilan varietas, adalah ragi saprofit yang tersebar luas di seluruh dunia dan dapat diisolasi dari tanah, kotoran merpati dan buah, serta dari kulit, selaput lendir, dan kotoran orang sehat. Kotoran merpati adalah inang alami untuk varian Cryptococcus neoformans dan dianggap sebagai sumber infeksi yang paling penting. Partikel aerosol yang dibentuk oleh kotoran merpati kering yang terbang seringkali berdiameter kurang dari 2 μm dan dapat dengan mudah mencapai alveoli. Cryptococcus neoformans adalah ragi bulat atau bulat telur, berdiameter 4 hingga 17 μm; dalam media padat, sebagian besar strain berlendir, tidak membentuk hifa atau spora, bergantung pada reproduksi perkecambahan, biasanya tunas tunggal, berdinding tebal. Sebagian besar strain memiliki polong yang luas, yang terdiri dari mukopolisakarida dan tebalnya sekitar 3-5 μm. pada bagian jaringan yang diwarnai HE, Cryptococcus berwarna merah muda dan tidak mudah terlihat. Hal ini terlihat jelas dengan PAS atau pewarnaan perak. Ada tiga varian Cryptococcus neoformans, var neoformans, var gattii dan var grubii. Varian Gert terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis, dan varian Shanghai berasal dari pasien non-imunosupresi di Shanghai, tetapi lebih dari 90% kriptokokosis disebabkan oleh varian Cryptococcus neoformans. Kriptokokosis diklasifikasikan ke dalam lima serotipe, A, AD, D, B dan C, berdasarkan antigenisitas podokokus mereka, dengan beberapa tipe tak tentu. tipe A didistribusikan secara luas di seluruh dunia, tipe B dan C terutama ditemukan di Afrika Tengah dan California Selatan di Amerika Serikat, dan tipe D lebih sering terjadi di Eropa [2]. Tipe A, B, D dan AD ada di Tiongkok, dengan tipe A yang paling umum, diikuti oleh tipe B dan D. Tipe C belum ditemukan. Antigen podokonjugat larut dalam cairan serebrospinal, serum dan urin dan dapat dideteksi dengan tes serum spesifik.
Patogenesis
Infeksi kriptokokosis mungkin memiliki beberapa rute: menghirup spora kriptokokus di udara melalui saluran pernapasan adalah rute utama infeksi kriptokokus; hal ini juga dapat disebabkan oleh inokulasi kulit yang traumatis, atau dengan memakan makanan dengan bakteri yang masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan, atau dengan menjadi pembawa. Orang yang sehat tidak mudah terinfeksi Cryptococcus neoformans, dan hanya ketika daya tahan tubuh menurun, bakteri patogen dapat dengan mudah menyerang inang dan menyebabkan kriptokokosis. Kotoran merpati dianggap sebagai sumber infeksi yang paling penting, dan hewan yang darinya organisme dapat diisolasi termasuk kuda, sapi, anjing, kucing, kambing, cerpelai, babi, koala dan tikus. Spora yang dihirup awalnya disimpan di paru-paru dan tidak memiliki polong; 24 jam setelah menyerang inang, spora memperoleh polong dan dengan demikian mendapatkan patogenisitas.
Paru-paru adalah tempat infeksi pertama. Kriptokokus memasuki paru-paru dalam tiga bentuk: (i) kolonisasi kriptokokus: dapat mengkolonisasi saluran udara atau alveoli tanpa menimbulkan gejala atau perubahan pencitraan, dan umum terjadi pada pasien dengan penyakit paru-paru kronis; (ii) agregasi kriptokokus: organisme tumbuh di alveoli tetapi tidak menyebabkan respons inflamasi; (iii) pembentukan granuloma: perubahan patologis terlihat sebagai bahan tembus pandang putih kekuningan atau merah muda seperti agar-agar dengan mata telanjang pada tahap awal, dan sebagai granuloma dengan berbagai ukuran, dengan nekrosis kaseosa dan rongga kecil di dalam lesi, tanpa kalsifikasi dan tanpa amplop sekitarnya yang terlihat. Pneumonia kriptokokus primer terjadi tanpa adanya patologi paru primer atau kelainan struktural paru dan terjadi pada sekitar 50% pasien imunokompeten, dengan sebagian besar pasien memiliki organ tunggal yang terkena dampak di paru-paru [3].
Status fungsi kekebalan tubuh inang menentukan manifestasi klinis dan radiologis yang terkait dengan infeksi kriptokokus. Faktor-faktor yang menjadi predisposisi kriptokokosis termasuk penyakit wasting kronis seperti diabetes mellitus, penyakit nodular, leukemia, neoplasma lanjut, AIDS dan pasien transplantasi organ. Pada orang normal, menghirup kriptokokus dapat menyebabkan infeksi intrapulmoner, tetapi sering kali hanya terdapat kelainan pencitraan, dengan sedikit gejala dan kecenderungan untuk sembuh secara spontan. Pada pasien dengan kompromi kekebalan tubuh, jamur membentuk fokus di paru-paru setelah terhirup dan dapat menyebar secara sistemik melalui aliran darah, sering menyerang sistem saraf pusat; berkurangnya kekebalan monosit terhadap kriptokokus pada pasien yang terinfeksi HIV dan berkurangnya kekebalan yang dimediasi sel dari antigen kriptokokus memudahkan kriptokokus bertahan hidup di inang [1].
IV. Perubahan patologis
Hampir semua kriptokokosis disebabkan oleh Cryptococcus neoformans, yang menyebabkan respons inflamasi kronis pada jaringan. Lesi ini terkait dengan tahap awal penyakit, dengan lesi agar-agar awal yang terbentuk dengan respons inflamasi ringan, sedikit neutrofil dan hanya sedikit infiltrat limfositik dan histiositik. Sejumlah besar cryptococci terlihat pada lesi yang baru aktif. Lesi akhir bersifat granulomatosa dengan hiperplasia jaringan fibrosa yang diselingi dengan makrofag dalam jumlah besar, sel raksasa benda asing, dan limfosit, sebagian besar di antaranya mungkin memiliki Cryptococcus dalam sitoplasma, kemudian lesi dapat dikelilingi oleh jaringan fibrosa atau membentuk bekas luka berserat. Jenis lesi terkait dengan status kekebalan pasien, dengan individu yang imunokompeten sering membentuk lesi granulomatosa non-kasus yang mengandung kriptokokus yang difagositosis di dalam sitoplasma makrofag, sementara individu yang mengalami gangguan kekebalan cenderung tidak melihat pembentukan granuloma dan akan memiliki rongga alveolar yang diisi dengan spora kriptokokus dan sel inflamasi yang jarang terjadi; nekrosis dan rongga jarang terjadi. Ada tiga jenis patologis umum kriptokokosis paru: granulomatosa terisolasi, granulomatosa kornifikasi dan pneumonik. Dua jenis yang terakhir terutama terlihat pada pasien imunokompromi atau imunosupresi kronis dan mungkin melibatkan beberapa lobus paru-paru; granulomatosa terisolasi terlihat pada pasien imunokompeten dan mungkin juga menunjukkan keterlibatan beberapa lobus paru-paru. Kriptokokosis sistem saraf pusat bermanifestasi terutama sebagai meningitis. Kemudian lesi granulomatosa dapat terjadi pada meninges, parenkim otak dan sumsum tulang belakang [1].
V. Manifestasi klinis
1, Kriptokokosis paru: penyakit jamur visceral subakut atau kronis yang disebabkan oleh infeksi Cryptococcus neoformans. Kriptokokosis paru dapat terjadi sendiri atau bersamaan dengan kriptokokosis di tempat lain. Sekitar 1/3 hingga setengah dari mereka yang memiliki lesi paru hadir dengan bayangan paru nodular tanpa gejala apa pun, sering terdeteksi pada rontgen dada dan terkadang salah didiagnosis sebagai tuberkulosis atau kanker paru (bentuk asimtomatik). Beberapa pasien memiliki onset yang berbahaya dengan batuk ringan, sedikit lendir atau dahak darah, nyeri dada, demam rendah, malaise dan penurunan berat badan (tipe kronis). Sejumlah kecil kasus muncul dengan pneumonia akut, dengan demam tinggi, sesak napas dan hipoksaemia, yang dapat menyebabkan kegagalan pernapasan akut; kadang-kadang ada nyeri dada atau tanda-tanda soliditas paru dan efusi pleura (tipe akut), yang paling sering terlihat pada pasien AIDS. Apabila dipersulit oleh ensefalomielitis, gejalanya ditandai dan parah. Sering terjadi demam sedang, kadang-kadang sampai 40°C, dan tanda dan gejala meningoensefalitis [1]. Pada pemeriksaan, selain sesak napas dan sianosis, ronki basah yang halus kadang-kadang dapat didengar di kedua paru-paru dan, dalam kasus yang jarang terjadi, terdapat efusi pleura.
Manifestasi radiografi kriptokokosis paru biasanya bilateral dan multipel, tetapi bisa juga unilateral atau terbatas pada satu lobus. (1) massa yang terisolasi, kira-kira berdiameter 2 cm sampai 7 cm, kebanyakan pada kriptokokosis paru primer; (2) bayangan nodular tunggal atau multipel; (3) bayangan tunggal atau multipel, dengan pembentukan rongga pada kira-kira 10% pasien, sering kali merupakan kriptokokosis paru sekunder; (4) bayangan seperti jagung yang menyebar; (5) pneumonia interstitial akut, yang jarang terjadi. Kalsifikasi dan nekrosis kaseosa jarang terjadi pada semua jenis, tetapi kalsifikasi dan pembentukan rongga telah dilaporkan. Telah disarankan bahwa pada pasien AIDS, perubahan paru-paru interstitial dan pembesaran kelenjar getah bening hilar adalah umum, sedangkan pada pasien non-AIDS, bayangan massy atau solid lebih dominan, sementara atelektasis paru, pembesaran kelenjar getah bening, efusi pleura dan abses dada jarang terjadi. Presentasi radiografi kriptokokosis paru tidak memiliki perubahan spesifik dan mudah dikacaukan dengan kanker paru-paru, tumor paru-paru metastatik, tuberkulosis dan granulomatosis Wegener. Khususnya, fokus bola besar yang terisolasi tidak mudah dibedakan dari kanker paru-paru.
Manifestasi CT: CT adalah salah satu alat penting untuk diagnosis kriptokokosis paru. Dengan meluasnya penggunaan CT lapisan tipis dan resolusi tinggi, manifestasi CT dari kriptokokosis paru memiliki karakteristik tertentu. Manifestasi utama adalah: (1) Lesi padat infiltratif bronkial, sebagian besar lesi padat infiltratif terbatas, dengan berbagai ukuran dan morfologi, lesi infiltratif tunggal atau multipel. Lesi dapat berupa lamella kecil, massa, atau lesi lobar tunggal atau multipel dengan batas yang kabur, densitas yang tidak rata, tanda “bronchogranulomatous” atau “vacuolation”, dan dalam beberapa kasus, rongga nekrotik. Nodul bervariasi dalam ukuran dari diameter 0,5 hingga 6 cm atau bahkan lebih besar, dengan batas yang jelas, morfologi tidak teratur, lobarisasi dan duri. 40% lesi memiliki bayangan kabur seperti kaca berbulu di sekitar atau berdekatan dengan cincin bidang paru-paru, yang disebut “tanda halo”. Sebagian besar lesi terletak di zona paru-paru luar dan daerah subpleural dan mungkin memiliki pembentukan rongga halus dan keterlibatan pleura. Lesi individu mungkin memiliki gerinda dan “tanda depresi pleura”, yang tidak mudah dibedakan dari kanker paru-paru. (iii) Lesi campuran yang membaur, menunjukkan koeksistensi nodul, bercak, massa dan lesi padat lobar. Kesimpulannya, presentasi CT dari kriptokokosis paru bervariasi dan tidak spesifik. Lesi paling sering terlihat di kedua paru-paru bagian bawah, dengan beberapa fokus nodular, massa dan bayangan eksudatif lamelar terlihat pada orang dewasa yang biasanya kebal, sedangkan bayangan eksudatif lebih sering terjadi pada orang dewasa dan anak-anak yang terganggu kekebalannya, dan konfirmasi diagnosis tergantung pada pemeriksaan patologis [4].
2, Situs kriptokokosis lainnya: 1) Meningitis kriptokokus: Infeksi sistem saraf pusat paling sering dikaitkan dengan meningitis kriptokokus, yang menyumbang lebih dari 80% kriptokokosis. Menurut analisis retrospektif, sekitar 37% pasien kriptokokus HIV-negatif mengalami meningitis kriptokokus, dan sekitar 6% hingga 11% pasien AIDS akan tertular meningitis kriptokokus. Tingkat kematian penyakit ini tinggi (20-30%). (ii) Kriptokokosis kulit dan mukokutan: Jarang terjadi sendiri, tetapi sering terjadi bersamaan dengan lesi meningeal dan paru, sering di septum hidung, gusi, lidah, langit-langit keras dan lunak, amandel, tenggorokan, dan kulit wajah dan leher, dada dan punggung, dan ekstremitas, awalnya sebagai papula, nodul, atau abses mirip moluskum kontagiosum atau seperti jerawat, diikuti dengan ulserasi sentral dan sejumlah kecil nanah berdarah bernoda lendir yang mengandung kriptokokus. (iii) Kriptokokosis tulang dan sendi: jarang terjadi secara terpisah, tetapi dapat menyerang semua tulang, tetapi tulang menonjol, tengkorak dan tulang belakang adalah yang paling sering terkena. Persendian jarang terlibat, tetapi sering kali sekunder akibat lesi skeletal yang berdekatan. Lesi berkembang secara perlahan-lahan. Kriptokokosis viseral: Hal ini disebabkan oleh penyebaran dan sering mempengaruhi jantung, testis, prostat dan mata, tetapi tidak pada ginjal, hati, limpa atau kelenjar getah bening. Infeksi pada saluran pencernaan dan sistem genitourinari mirip dengan tuberkulosis [1].
VI. Diagnosis
1. Pemeriksaan patogenik: merupakan dasar penting untuk diagnosis kriptokokosis neoplastik paru, dan spesimen harus dikumpulkan untuk apusan dan kultur sebanyak mungkin dan dengan sebanyak mungkin rute dalam kasus yang diusulkan.
Tingkat positif dari kultur dahak dan pemeriksaan apusan biasanya kurang dari 25%, dan karena Cryptococcus neoformans dapat berada dalam populasi normal, kultur dahak atau bahkan trakea flush dari Cryptococcus neoformans harus digunakan untuk menentukan apakah infeksi tersebut adalah infeksi kriptokokus paru sesuai dengan situasi klinis. Ketika Cryptococcus neoformans diisolasi dari pasien dengan AIDS, tingkat kehati-hatian yang tinggi diperlukan.
Dalam kasus dugaan infeksi Cryptococcus pneumoniae, setiap upaya harus dilakukan untuk mengumpulkan spesimen jaringan untuk pengujian patogenik dengan pengujian invasif bila memungkinkan. Jika spesimen diperoleh dari biopsi tusukan paru-paru perkutan atau aspirasi jarum halus, atau dari spesimen sikat anti-kontaminasi bronkoskopi fibreoptik, pemeriksaan mikroskopis dan / atau kultur untuk Cryptococcus neoformans memiliki nilai diagnostik.
Penting untuk dicatat bahwa pasien imunokompeten dengan infeksi Cryptococcus pulmonarius lebih mungkin untuk mengembangkan penyebaran sistemik, terutama dengan invasi sistem saraf pusat, dan penyebaran ekstra paru lebih mungkin terjadi jika pasien tersebut didiagnosis secara definitif oleh atau diobati dengan patologi bedah. Oleh karena itu, pemeriksaan cairan serebrospinal harus dilakukan sesegera mungkin pada pasien yang dicurigai menderita meningitis, dengan tingkat apusan positif lebih dari 85% pada meningitis dini dan tingkat kultur positif yang lebih tinggi. Kebutuhan untuk pengujian cairan serebrospinal rutin pada pasien dengan kriptokokosis paru yang dikonfirmasi tidak konklusif, tetapi preferensi untuk pengujian cairan serebrospinal pada pasien dengan kelainan kekebalan tubuh.
Tes imunologi: Polong tebal Cryptococcus mengandung polisakarida antigenik spesifik, dan antigen atau antibodi yang sesuai ini dapat dideteksi dalam serum atau cairan serebrospinal sekitar 90% pasien dengan meningitis kriptokokus. Nilai klinis pengujian antibodi rendah karena tidak banyak antibodi yang terdeteksi dalam serum pasien, dan spesifisitasnya tidak kuat, dengan tingkat positif palsu yang tinggi. Pasien dengan meningitis memiliki tingkat positif 92% untuk antigen cairan serebrospinal dan tingkat positif 75% untuk serum, sementara pasien non-meningitis memiliki tingkat positif 20% hingga 50% untuk serum. Ini dapat digunakan untuk pengujian serum, cairan serebrospinal, cairan pleura dan cairan lavage bronchoalveolar. Peningkatan dan penurunan titer antigen juga dapat menunjukkan efikasi, perjalanan dan prognosis. Jika titer antigen tidak berubah atau naik, ini adalah tanda kemunduran dan prognosis yang buruk, sedangkan jika titer antigen berfluktuasi, ini adalah tanda penyakit yang kambuh. Setelah penyakit telah teratasi, jika antigen muncul kembali berulang kali dalam tes serologis dengan potensi 1:8 atau lebih, kemungkinan kambuh harus dipertimbangkan. Penting untuk dicatat bahwa individu yang imunokompeten memiliki tingkat kepositifan antigen yang lebih rendah daripada individu yang kekurangan imun, dan jika individu yang imunokompeten positif, hal ini merupakan indikasi penyebaran ekstrapulmoner [1].
3. Pengujian biologi molekuler: Teknik PCR telah digunakan untuk deteksi dan penelitian jamur sejak tahun 1990 dan dianggap sebagai salah satu metode terbaik untuk mendeteksi jamur karena spesifisitas dan sensitivitasnya yang baik. Namun, PCR hanya dapat menentukan keberadaan jamur dalam spesimen, bukan apakah mereka patogen atau mencemari, hidup atau mati, dan tidak dapat menentukan apakah mereka resisten terhadap obat, sehingga tidak dapat digunakan sebagai hakim kemanjuran atau pengganti lengkap untuk kultur jamur tradisional. Keuntungan terbesar dari PCR adalah ketika kultur jamur positif, spesimen klinis dapat diidentifikasi dan diuji sensitivitas obatnya, yang merupakan dasar penting untuk memilih obat antijamur yang paling efektif.
4. Diagnosis: Kunci diagnosis penyakit ini adalah agar dokter waspada terhadap penyakit ini. (1)Konfirmasi diagnosis berdasarkan: spesimen eksisi bedah, berbagai biopsi tusukan invasif untuk mendapatkan bukti histopatologis; pemeriksaan mikroskopis langsung atau kultur positif Cryptococcus dalam darah dan cairan rongga steril (misalnya cairan pleura, cairan serebrospinal). (ii) Dasar diagnostik klinis: kombinasi riwayat, gejala pernapasan, dan bukti pencitraan dada, bersama dengan pemeriksaan mikroskopis langsung atau kultur dahak yang memenuhi syarat atau cairan lavage bronchoalveolar positif untuk Cryptococcus neoformans, atau spesimen darah atau cairan pleura positif untuk antigen polisakarida podokokus Cryptococcus; tes G serum negatif dengan adanya infeksi Cryptococcus karena tidak adanya antigen 1-3 ß-D dekstran di dinding sel Cryptococcus. (iii) Jika hanya faktor risiko host yang hadir tanpa tanda-tanda klinis dan dukungan pemeriksaan patogenik, kasus ini adalah diagnosis yang diusulkan [5].
VII. Pengobatan
1. Terapi obat: Pengobatan kriptokokosis sering kali memerlukan agen terapi yang berbeda tergantung pada status fungsi kekebalan tubuh pasien, dengan difenomisin B menjadi pilihan pertama. terapi kombinasi umumnya digunakan dan flucytosine saja tidak dianjurkan. Pengobatan terutama merupakan kombinasi dari dicloxacillin B dan 5-fluorocytosine, atau obat antijamur lainnya.
Pengobatan kriptokokosis paru sering bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan gejala dan status fungsi kekebalan tubuh, lihat Tabel 1. Pasien yang tidak terganggu secara imunologis dengan hanya keterlibatan paru-paru fokal, parameter cairan serebrospinal yang dikonfirmasi normal, cairan serebrospinal negatif dan kultur urin, tidak ada lesi jaringan ekstra paru lainnya dan tidak ada gejala mungkin tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus dipantau secara ketat. Jika tidak ada meningitis tetapi dengan gejala pernapasan, agen terapeutik yang berbeda digunakan tergantung pada tingkat keparahan gejala. Fungsi ginjal dan hematologi harus diperiksa sebelum dan secara teratur selama pengobatan. Pada kriptokokosis paru yang parah, pengobatan untuk meningitis kriptokokus adalah tepat, dengan terapi kombinasi awal (amfoterisin B + 5-fluorositosin) diikuti dengan terapi pemeliharaan dengan flukonazol yang menawarkan keuntungan yang signifikan dibandingkan monoterapi. Prinsip-prinsip kami untuk pengelolaan infeksi jamur paru invasif merekomendasikan diamphotericin B dalam kombinasi dengan flucytosine atau flukonazol untuk kriptokokosis paru yang disebarluaskan; itraconazole juga merupakan pilihan untuk pasien non-AIDS tanpa meningitis. Kriptokokosis paru refrakter dapat diobati dengan vorikonazol [6].
Pasien dengan AIDS sering kali memiliki respons yang buruk terhadap pengobatan. Namun demikian, pengobatan awal dengan diphenhydramine B dan flucytosine masih direkomendasikan dan dipertahankan selama sekurang-kurangnya 2 minggu, diikuti oleh flukonazol oral (200-400 mg/d). Pasien AIDS dengan kriptokokosis yang memulai pengobatan dengan flukonazol meninggal lebih awal daripada mereka yang menggunakan difenomisin B. Sebagian besar kasus kambuh setelah pengobatan dihentikan, sehingga diperlukan terapi supresif jangka panjang, lebih disukai dengan flukonazol 200-400mg / d secara oral. Difenomisin B intravena mingguan juga dapat mencegah kekambuhan. Flukonazol dosis yang lebih besar sedang dicoba dan mungkin memiliki kemanjuran yang lebih baik. Pada prinsipnya, pasien non-AIDS harus dipertahankan setidaknya selama 2 minggu setelah kultur negatif sebelum menghentikan pengobatan.
Dosis optimal dan durasi flukonazol untuk pengobatan meningitis kriptokokus pada pasien tanpa AIDS belum ditentukan. Itraconazole 200-400 mg/d secara oral selama lebih dari 2 bulan juga telah berhasil digunakan untuk pemeliharaan atau pengobatan penuh meningitis kriptokokus. Untuk kriptokokosis sistem saraf pusat, jika penyakitnya parah atau jika injeksi intravena tidak efektif, pemberian kolam meduler intratekal atau intracerebellar dapat digunakan, dengan dosis pertama 0,05mg hingga 0,1mg diklofenak B ditambah 2-5mg deksametason, yang berulang kali diencerkan dengan cairan serebrospinal untuk menghindari konsekuensi serius seperti kelumpuhan tungkai bawah karena iritasi obat. Dosis harus ditingkatkan hingga batas tinggi 1mg setiap kali. Pemberian intratekal pada umumnya dapat diberikan satu kali setiap hari atau dua kali seminggu, dengan dosis total 20mg yang sesuai. Pemberian intratekal harus berhati-hati dalam kasus peningkatan tekanan intrakranial dan papilloedema optik[1].
2. Terapi lainnya.
(1) Terapi bedah: lesi terbatas seperti kulit, granuloma dada dan abses, atau granuloma paru dan rongga, dapat dipertimbangkan untuk eksisi bedah tanpa adanya kriptokokosis sistem saraf pusat gabungan. Pilihan bedah utama adalah bedah jantung terbuka standar dan bedah torakoskopi. Pengobatan dengan obat-obatan seperti diphenhydramine B atau flukonazol diperlukan sebelum dan sesudah pembedahan untuk mengendalikan infeksi kriptokokus. Torakotomi terbuka jaringan yang sakit (pengangkatan sebagian atau seluruh lobus paru) telah terbukti efektif dalam menyembuhkan nodul paru yang terisolasi. Saat ini, perawatan bedah tidak dianjurkan, kecuali untuk kerusakan seperti tumor. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa pasien dengan kriptokokosis paru yang direseksi melalui pembedahan yang tidak diobati dengan terapi antijamur pasca operasi cenderung mengembangkan meningitis kriptokokus 1 tahun kemudian. Oleh karena itu, pada kriptokokosis paru, dosis yang memadai dan kursus obat antijamur sistemik harus diberikan setelah operasi untuk menghindari konversi ke meningitis kriptokokus [1]. Flukonazol 200 mg/d intravena selama 7 hari; kemudian flukonazol 200-400 mg/d oral selama 6-12 bulan.
(2) Obat lain: Selain itu hidroksidiamidazol dan aktidione (Cycloheximide) juga dapat digunakan untuk mengobati kriptokokosis viseral. Sulphonamide dan kalium iodida dapat digunakan sebagai terapi adjuvan.
Referensi
1. Cao EH. Kriptokokosis paru. Zhao Beilei, Shi Yi, Sang Hong, eds. Patologi jamur paru modern. Beijing: Pers Medis Militer Rakyat, 2004: 134-143.
2. Jarvis JN, Harrison TS. Kriptokokosis paru, Semin Respir Crit Care
Med, 2008,29(2): 141-150.
3. Hung MS, Tsai YH, Lee CH, dkk. Kriptokokosis paru: Klinis,
Kriptokokosis paru: penanda diseminasi klinis, radiografis dan serologis,
2008,13:247-251.
4. Kishi K, Homma S, Kurosaki A, dkk. Gambaran klinis dan
Temuan CT resolusi tinggi dari kriptokokosis paru pada pasien non-AIDS.
Respir Med, 2006,100: 807-812.
5. Wu B, Liu H, Huang J, dkk. Kriptokokosis paru pada non-AIDS
pasien.
Clin Invest Med, 2009,32:E70-77.
6. Pasqualotto AC, Denning DW. Perawatan baru dan yang muncul untuk infeksi jamur.
J Antimicrob Chemother, 2008,61:i19-i30.