Zygomycosis adalah penyakit radang langka yang disebabkan oleh jamur subphylum Zygomycetes, yang dapat mempengaruhi rongga hidung, sinus, orbit, otak, paru-paru, saluran pencernaan dan kulit, dan juga dapat menyebabkan penyebaran sistemik; itu adalah infeksi jamur dengan onset cepat, perkembangan cepat dan tingkat kematian yang tinggi (lebih dari 50%), dan jarang bermanifestasi sebagai infeksi kronis, sehingga pasien jarang didiagnosis selama hidup Hal ini sering ditemukan pada pemeriksaan post-mortem. Karena cara yang berbeda dalam mengklasifikasikan jamur, mikosis bersendi juga dikenal sebagai mucormycosis, phycomycosis atau hyphomycosis [1].
[Patogenesis].
Organisme penyebab penyakit jamur bersendi adalah jamur dalam subphylum Jointed Fungi, jamur saprofit di mana-mana yang dibagi menjadi dua ordo, yaitu Jointed Fungi dan Trichophyton. Dalam kebiasaan tradisional, kebanyakan penulis membagi ordo Trichoderma menjadi tiga ordo (atau dua ordo Trichoderma dan Trichoderma), yaitu Trichoderma, Entamoeba dan Entamoeba. Berbagai jamur dalam subphylum Zygomycetes dapat menyebabkan zygomycosis, dan sebagian besar zygomycosis klinis disebabkan oleh jamur dalam subphylum Zygomycetes – Zygomycetes – Trichoderma, tetapi secara klinis tidak mudah untuk dipisahkan, sehingga agen penyebab zygomycosis dapat secara kolektif disebut Zygomycete atau Trichoderma ( Mucoraceae); lesi yang disebabkan oleh Trichoderma disebut Trichoderma, dan yang disebabkan oleh Trichoderma dan Mucoraceae bersama-sama disebut Zygomycete. Trichoderma adalah salah satu ordo terbesar dalam kelas jamur bersendi, dapat menyebabkan penyakit jamur bersendi bakteri patogen adalah Trichoderma, Rhizopus, Mucor, Platygomycetes, Jamur botol, cetakan silverhammer gram kecil, cetakan kepala umum, cetakan spora, dll., tetapi bakteri patogen yang paling umum dilaporkan dalam literatur adalah empat spesies (genus): Rhizopus, Trichoderma (Mucor), Platygomycetes (Absidia) dan cetakan gram silverhammer kecil Silverhamella (Cunninghamella). Trichoderma dapat ditumbuhkan pada sebagian besar media (misalnya media agar, media coklat dan media agar sabouraud) pada suhu 25-55°C. Secara mikroskopis, struktur khusus Trichoderma adalah miselium yang luas (10-50um) dengan ketebalan yang tidak merata, dinding tipis dan sedikit pemisahan, disertai percabangan sudut kanan, dengan miselium bercabang pada sudut mulai dari 45° sampai 90° [2]. Serangga, protozoa dan nematoda adalah parasit utama jamur Entamoeba, dan satu-satunya patogen yang dapat menyebabkan penyakit jamur bersendi adalah Otomycetes dan Frommycetes. Seizomycetes berlimpah di alam dan umumnya ditemukan pada hampir semua bahan organik yang bersentuhan dengan udara, seperti pada roti, buah, sayuran, tanah dan pupuk, dan pada tingkat yang lebih rendah pada tanaman atau hewan yang membusuk. Bakteri sambatan dapat diisolasi dari rongga hidung, tinja dan dahak orang sehat. Namun, patogenisitas Seizobium lemah dan jarang menyebabkan penyakit pada manusia, bahkan pada pasien transplantasi organ atau imunokompromi yang parah, dan Seizobacteriosis adalah infeksi patogenik kondisional yang sangat jarang terjadi [1].
[Epidemiologi].
Kasus pertama trichinosis paru dilaporkan pada tahun 1855 oleh Kurchenmeister, seorang Jerman, pada pasien dengan kanker paru-paru yang dikombinasikan dengan infeksi Trichinella. Secara klinis, mikosis sendi paru jarang terjadi, tetapi insidennya telah meningkat dalam 20 tahun terakhir. Sebuah survei oleh Anderson Cancer Research Center di Texas, Amerika Serikat, menunjukkan bahwa kejadian infeksi Trichoderma meningkat lebih dari dua kali lipat dari 8/100.000 pada tahun 1989-1993 menjadi 17/100.000 pada tahun 1994-1998[3]. Eucker et al[4] melaporkan bahwa Trichoderma menduduki peringkat ketiga dalam infeksi jamur invasif, selain Aspergillosis dan kandidiasis. Spektrum patogenik infeksi jamur paru diselidiki di Rumah Sakit Peking Union Medical College di Cina dari 1986 hingga 1998, dan kejadian infeksi Trichophyton paru menempati urutan ke-3 setelah Candida dan Aspergillus, pada 3,9%. 2002-2006, spektrum patogenik infeksi jamur paru diselidiki lagi, dan di antara 97 pasien yang dikonfirmasi, didiagnosis secara klinis dan diusulkan, kejadiannya adalah dalam urutan Aspergillus, Cryptococcus, Trichophyton dan Candida, dan kejadian infeksi Trichophyton paru. Tingkat kejadian adalah 5,2%; jika hanya pasien dengan diagnosis yang dikonfirmasi dan klinis yang dihitung, tingkat kejadian infeksi Trichoderma paru adalah 8,1% [5]. Dari 75 kasus infeksi jamur dalam yang didiagnosis dengan otopsi di Rumah Sakit Umum PLA dari tahun 1955 sampai 1991, kejadiannya adalah dalam urutan Aspergillus (53,5%), Candida (33,3%), Cryptococcus neoformans (6,9%) dan Trichoderma (5,8%), dan Trichoderma terutama menyerang paru-paru. Insiden trichinosis secara keseluruhan berkisar antara 8,3% hingga 13% [2].
Penyakit yang disebabkan oleh congeners sebagian besar bersifat sporadis, tanpa batasan usia, jenis kelamin, ras atau iklim, dan tidak menular. Namun, beberapa penulis melaporkan bahwa infeksi Trichoderma paru lebih sering terjadi pada pria, dengan rasio pria dan wanita sekitar 2,3 sampai 3:1. Beberapa peneliti percaya bahwa infeksi Trichoderma terkait dengan musim, seperti Funada dan Matsuda di Jepang melaporkan 7 kasus infeksi Trichoderma paru, 6 kasus terjadi antara bulan Agustus dan September, yang mungkin terkait dengan suhu pertumbuhan Trichoderma yang sesuai (25 ~ 55 ℃) [2].
[Patogenesis].
Trichoderma adalah bakteri patogen bersyarat, dan faktor umum yang dapat menginduksi spliceomycosis secara klinis adalah sebagai berikut: (1) penyakit metabolik: diabetes mellitus, terutama pasien dengan ketoasidosis; (2) penggunaan obat imunosupresif; (3) penggunaan obat antibakteri spektrum luas dalam jangka panjang; (4) tukak lambung dan duodenum; (5) tumor ganas; (6) immunodefisiensi bawaan atau didapat. Serta luka bakar parah, trauma, ventilasi mekanis, berbagai konsultasi trauma, hemodialisis, dll. Secara umum, perkembangan mikosis bersendi sering merupakan hasil dari kombinasi faktor, dengan infeksi primer yang jarang terjadi [1]. pada tahun 1999, Lee et al [6] menyelidiki 87 pasien dengan trichinosis paru dan menemukan bahwa 76 (87%) memiliki faktor risiko yang mendasari dan hanya 11 (13%) yang tidak memiliki penyakit yang mendasarinya. tedder et al [7] menganalisis 255 kasus trichinosis paru dan menemukan bahwa dari jumlah ini, ganas Penyakit hematologi pada 37% dan diabetes pada 32%, diikuti oleh gagal ginjal kronis dan transplantasi organ; sebaliknya, pasien dengan tumor padat jarang memiliki trikomikosis paru sekunder. Di antara pasien transplantasi organ, kejadian infeksi pasca operasi dengan trichinosis lebih tinggi pada penerima transplantasi hati.
Portal invasi untuk penyakit serpihan pernapasan (sinus, paru-paru) adalah saluran pernapasan, dan sebagian besar pasien terinfeksi akibat menghirup spora yang terbawa udara; spora yang terhirup disimpan di rongga hidung yang menyebabkan penyakit serpihan otak hidung dan di alveoli yang menyebabkan penyakit serpihan paru, sementara infeksi sekunder yang berasal dari hematogen relatif tidak mungkin terjadi. Pada populasi immunocompromised, ketidakmampuan fagosit untuk menelan bakteri patogen dan berkurangnya kemampuan sel T untuk membunuh sel target, karena kekebalan alami tubuh serta hambatan kekebalan yang diperoleh tidak memadai, memungkinkan splinterellae untuk dengan mudah menjajah saluran pernapasan dan menyebabkan peradangan [8]. Peningkatan zat besi bebas serum juga mendukung pertumbuhan bakteri sambungan. Pada diabetes, terutama pada ketoasidosis, pH serum menurun, kemampuan feritin untuk mengangkut zat besi terhambat, dan zat besi bebas serum meningkat, yang diperlukan untuk pertumbuhan S. spliceum, yang dapat menggunakan zat besi bebas untuk meningkatkan pertumbuhannya sendiri. Selain itu, gula tinggi dan lingkungan asam juga kondusif untuk pertumbuhan dan perbanyakan S. spliceum, sehingga pasien dengan asidosis diabetes dapat dengan mudah berkembang menjadi septikemia paru setelah menghirup spora S. spliceum [2].
Setelah menyerang jaringan paru-paru orang yang rentan, bakteri dengan cepat bertunas dan menumbuhkan sejumlah besar hifa dan menyebar dengan cepat ke jaringan di sekitarnya; bakteri memiliki kemampuan yang kuat untuk menyerang pembuluh darah dan hifa menyerang dinding pembuluh darah untuk membentuk trombus, menyebabkan iskemia, hipoksia, dan asidosis pada jaringan distal ke infark, mengakibatkan nekrosis hemoragik lokal. Bakteri ini juga dapat melibatkan otak dan berbagai organ tubuh melalui aliran darah. Lesi sering berkembang pada tingkat yang mengkhawatirkan dan tidak mudah terdeteksi, sehingga mengakibatkan tingkat kematian yang tinggi. Infiltrasi, trombosis dan nekrosis adalah perubahan karakteristik dari mikosis bersendi. Secara mikroskopis, lesi menunjukkan proses inflamasi akut dengan nekrosis dan septikisasi jaringan yang parah, sejumlah besar makrofag, serta infiltrasi neutrofil dan eosinofil, hiperplasia jaringan fibrosa interstisial dan penebalan dinding kapiler. Sejumlah besar miselia hadir di daerah lesi termasuk daerah nekrotik, dinding pembuluh darah, lumen pembuluh darah dan trombus, tetapi jarang granuloma terlihat, yang merupakan perubahan karakteristik penyakit [1].
[Presentasi klinis].
Dalam praktik klinis, ada enam jenis bakteriosis sendi yang luas berdasarkan lokasi lesi dan presentasi klinis pasien: bakteriosis sendi paru, bakteriosis sendi serebral hidung, bakteriosis sendi gastrointestinal, bakteriosis sendi disebarluaskan, bakteriosis sendi kutaneus dan bakteriosis sendi sistem saraf pusat primer.
1, Bakteriosis kejang paru: Paru-paru adalah organ kedua yang paling terpengaruh setelah otak, tetapi prevalensinya jauh lebih rendah daripada bakteriosis kejang rhinocerebral. Prevalensi ini meningkat dalam beberapa tahun terakhir dengan penyebaran ICU. Gejala mikosis paru tidak spesifik dan biasanya memiliki onset akut atau subakut, biasanya parah, dengan batuk, dahak, dispnea dan demam (kebanyakan hipertermia persisten), kadang-kadang dengan kenaikan suhu yang tiba-tiba. Onset kronis (gejala yang berlangsung lebih dari 30 hari) lebih jarang terjadi. Hampir semua pasien mengalami trombosis dan infark pembuluh darah di lokasi lesi, sehingga hemoptisis dan nyeri dada yang relatif parah sering terjadi. Lee et al[6] merangkum manifestasi klinis dari 87 kasus infeksi Trichophyton paru, dengan demam (63%), batuk (61%), nyeri dada (37%), dispnea (29%) dan hemoptisis (26%) menjadi gejala umum. Manifestasi klinis yang dilaporkan di China adalah batuk (89%), demam (85%), hemoptisis (63%), nyeri dada (26%) dan sesak napas (26%). Mereka yang memiliki patologi yang mendasari mencapai 70% kasus, dengan tingkat kematian 63% [2]. Pasien diabetes jarang mengembangkan penyakit sekuestrasi paru dan memiliki prognosis yang buruk ketika mereka melakukannya. Selain itu, pasien dengan penyakit serpihan paru fulminan rentan terhadap penyebaran hematogen, yang umumnya terjadi pada sistem saraf pusat, saluran pencernaan, limpa, ginjal, jantung dan hati, dan hampir selalu berakibat fatal, dan pasien biasanya meninggal dalam waktu 2 minggu.
Pencitraan dada (terutama CT dada) dapat menunjukkan bayangan infiltratif atau nodular tunggal atau multipel, kadang-kadang dengan perubahan berbentuk baji, dengan predileksi untuk lobus atas, yang mungkin terpengaruh secara bersamaan di kedua paru-paru, dan lebih jarang di lobus bawah. Beberapa pasien memiliki pneumonia interstitial atau perubahan seperti massa, baik soliter atau multipel, dan mungkin menunjukkan tanda halo, tanda bulan sabit dan rongga, dengan peningkatan marjinal setelah injeksi kontras dan sesekali efusi pleura. Hipoksaemia dapat terlihat jika lesi paru-paru sangat luas.
2, jenis lain dari penyakit serpihan: 1) penyakit serpihan diseminata: adalah infeksi yang terjadi pada dua atau lebih sistem jaringan yang jauh, paling umum paru-paru dan sistem saraf pusat. Hanya ada sedikit harapan untuk bertahan hidup karena sulitnya diagnosis. (ii) Penyakit serpihan otak hidung: adalah jenis klinis yang paling umum, terhitung lebih dari 75% dari semua penyakit serpihan. Penyakit ini memiliki onset yang cepat, berkembang pesat dan sangat agresif. Bakteri patogen menyerang sinus paranasal dan epiglotis melalui rongga hidung dan kemudian menyebar ke perifer ke orbit ipsilateral, bola mata, jaringan lunak intraorbital, pembuluh darah dan saraf, yang akhirnya menyebabkan patologi sistem saraf pusat. (iii) Penyakit serpihan gastrointestinal: sangat jarang terjadi, paling sering terjadi pada pasien yang mengalami malnutrisi parah dan kelainan gastrointestinal, mungkin akibat menelan makanan yang terkontaminasi spora jamur selama makan. Manifestasi utama adalah nyeri perut dan demam, diikuti oleh diare, muntah darah, darah dalam tinja, dan tukak lambung dan duodenum. Penyakit jamur serpihan kulit: jenis yang paling ringan, relatif jarang terjadi dan sering merupakan infeksi nosokomial sekunder akibat luka bakar dan trauma benda tumpul, tetapi juga dapat berasal dari tempat penyebaran lainnya. Ini muncul secara klinis sebagai eritema nodular yang membesar secara progresif dengan lesi merah, nyeri dengan berbagai tingkat nekrosis sentral, yang dapat membentuk keropeng atau berkembang menjadi selulitis nekrosis. (5) Penyakit serpihan SSP primer: sangat jarang terjadi, terutama terlihat sebagai infeksi yang ditularkan melalui darah pada pengguna narkoba intravena. Pasien pertama kali hadir dengan hemiplegia dan demam, diikuti oleh gejala ruam, ensefalitis dan meningitis[1].
[Diagnosis].
Karena tingkat keparahan kondisi pasien, gejala dan tanda klinis yang tidak spesifik, serta kurangnya tes laboratorium untuk mendukung diagnosis, sulit untuk membuat diagnosis berdasarkan pengalaman klinis saja. Tes antigen jamur seperti serum 1-3 ß-D glucan antigen (tes G) yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir adalah negatif dalam kasus infeksi Trichophyton. Oleh karena itu, diagnosis infeksi Trichophyton hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan histologis mikologis dan patologis. Diagnosis dipastikan setelah splanchomycetes ditemukan dalam kerokan atau kultur lesi, atau ketika miselium ditemukan di bagian jaringan yang telah menginvasi dinding pembuluh darah. Sekresi pernapasan atau apusan jaringan abnormal tidak terlalu dapat diandalkan, kultur dahak sering kali negatif, dan kultur darah bahkan kurang positif daripada kultur dahak. Literatur melaporkan bahwa hanya 50% pasien dengan kultur dahak positif yang akhirnya dikonfirmasi oleh biopsi fibrinoskopi untuk terinfeksi Trichophyton rubrum dan hanya 32% dengan biopsi dada terbuka [2]. Hal ini menunjukkan bahwa kultur dahak dapat menyebabkan positif palsu, dan oleh karena itu deteksi Trichophyton dalam spesimen klinis biasanya dianggap sebagai kontaminan, tetapi harus ditanggapi dengan serius ketika Trichophyton terdeteksi pada pasien yang sama dari sumber spesimen yang berbeda pada waktu yang sama, atau ketika Trichophyton dikultur beberapa kali dalam spesimen yang sama. Untuk pasien yang diagnosisnya tidak dapat dikonfirmasi, tes invasif seperti biopsi paru transbronkoskopik (termasuk lavage bronchoalveolar), biopsi aspirasi paru perkutan atau biopsi paru terbuka sering digunakan untuk memperjelas diagnosis.
Teknik PCR juga telah digunakan dalam diagnosis infeksi Trichophyton, tetapi belum diterima sebagai diagnosis definitif karena masalah positif palsu dan negatif palsu. Namun, teknik PCR dapat membedakan spesimen klinis dari genera Rhizoctonia, Plasmodium, dan Microgyringhamia, serta beberapa Trichoderma spp.[9,10].
Ciri-ciri dasar konidiopati adalah sebagai berikut, yang dapat digunakan sebagai acuan dalam diagnosis: ① ada agen penyebab atau penyebab utama resistensi tubuh; ② ada gejala dan tanda klinis yang sesuai seperti demam, tetapi tidak spesifik; ③ tes laboratorium konvensional tidak memiliki nilai diagnostik; ④ tidak ada antigen atau antibodi spesifik yang dapat menentukan diagnosis; ⑤ biopsi atau kerokan mengungkapkan sejumlah besar jamur yang tidak tumbuh dalam kultur; ⑥ miselium kasar, tanpa atau sangat sedikit pemisahan, dan (6) sudut percabangan yang tidak teratur; (7) sangat mudah menyerang dinding arteri besar dan kecil, yang menyebabkan infark dan nekrosis jaringan[1].
Perawatan]
Penyakit sekuestrum paru memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, sehingga diagnosis dini dengan menggunakan metode invasif, koreksi segera dan pengendalian penyebab penyakit sekuestrum, debridemen bedah yang agresif, dan pengobatan sistemik dini dengan diklofenak sangat penting untuk meningkatkan kelangsungan hidup.
Segera setelah diagnosis penyakit serpihan paru, langkah pertama adalah mengendalikan diabetes mellitus dan memperbaiki kondisi yang mendasari seperti ketoasidosis dan gangguan metabolisme; menghindari obat antibakteri spektrum luas sebanyak mungkin; mengurangi dosis terapi imunosupresif, terutama glukokortikoid, seminimal mungkin; dan mengintensifkan terapi ajuvan (misalnya terapi oksigen hiperbarik dan aplikasi faktor perangsang koloni) dan terapi suportif sistemik.
Sampai saat ini, dicloxymycin B tetap menjadi satu-satunya obat antijamur dengan kemanjuran klinis yang telah terbukti dan pasien harus diobati dengan dosis tinggi dicloxymin B segera setelah diagnosis dikonfirmasi. Regimen dosis yang biasa adalah 1-5mg difenomisin B dalam 100-250ml larutan glukosa 5% secara intravena. Jika dapat ditoleransi, dosis ditingkatkan 5mg setiap hari atau setiap hari hingga dosis terapeutik 1-1,5mg/(kg.d) dan dipertahankan selama sekurang-kurangnya 6-10 minggu. Lamanya pengobatan tergantung pada kondisi klinis pasien dan dosis total biasanya 2-5 g. Baru-baru ini Lehrer dkk. menggunakan metode peningkatan yang cepat untuk menerapkan diphenhydramine B, dimulai dengan 1 mg secara intravena, diikuti oleh 10-15 mg secara intravena beberapa jam kemudian, dan kemudian meningkatkan dosis setiap 12 jam hingga dosis terapeutik. Liposomal difenomisin B kurang toksik terhadap ginjal dan dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi difenomisin B atau memiliki beberapa gangguan fungsi ginjal dengan dosis 3 sampai 5 mg / kg. Terapi kombinasi, biasanya difenomisin B + flucytosine, dapat dipertimbangkan pada pasien yang sakit parah. Kombinasi diphenhydramine + caspofungin juga telah digunakan, yang meningkatkan kelangsungan hidup pasien (50%) [2,7]. Penulis juga telah melaporkan penggunaan vorikonazol, itrakonazol dan flukonazol untuk pengobatan infeksi trikothekena, yang kemanjurannya belum diselidiki lebih lanjut. Namun, telah dilaporkan dalam literatur bahwa posaconazole triazol baru jauh lebih efektif daripada vorikonazol dan flukonazol [11,12].
Karena obstruksi pembuluh darah yang disebabkan oleh Trichoderma, obat pengobatan Trichoderma paru mengalami kesulitan menembus ke dalam lesi, membuat pengobatan dengan obat antijamur saja tidak efektif. Oleh karena itu, bedah lobektomi lebih disukai untuk lesi yang terbatas pada paru-paru. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa tingkat kematian trichinosis paru yang diobati dengan obat-obatan saja adalah 50-55%, sedangkan tingkat kematian menurun menjadi 9,4%-27% dengan operasi + obat-obatan [2,7]. Eksisi dapat berupa lobus atau segmen paru-paru dan dirawat pra operasi dan pasca operasi dengan diphenhydramine B. Penyakit serpihan otak hidung umumnya memerlukan debridemen agresif, termasuk pengangkatan mata dan debridemen jaringan nekrotik dari sinus dan orbit. Sebagian pasien mungkin perlu menjalani debridemen serial, yang dapat meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Penyakit serpihan kulit juga memerlukan debridemen agresif, dan infeksi jaringan dalam pada ekstremitas biasanya memerlukan amputasi.
REFERENSI
1. Zhao Beilei, Shi Yi dan Sang Hong, eds. Mikologi paru modern. Beijing: Rumah Penerbitan Medis Militer Rakyat, 2004: 164-174.
2. Wei Yan, Shen Ce. Kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan trichinosis paru. Jurnal Pulmonologi Klinis, 2007,12(7):726-727.
3.Kontoyiannis DP, Wessel VC, Bodey GP, dkk. Zygomycosis pada tahun 1990-an di
Clin Infect Dis, 2000, 30 (6): 851-856.
4. Eucker J, Sezer O, Graf B, dkk. Mucormycoses.
Mycoses,2001,44(7-8):253-260.
5. Cao B, Cai BQ, Wang F, et al. Evaluasi ulang spektrum patogenik dari 152 kasus infeksi jamur di paru-paru. Jurnal Tuberkulosis dan Penyakit Pernapasan Tiongkok, 2007,30(4):279-283.
6. Lee FY, Mossad SB, Adal KA. Mucormycosis paru: 30 tahun terakhir.
Arch Intern Med. 1999,159(12):1301-1319.
7. Tedder M, Spratt JA, Anstadt MP, dkk. Mucormycosis paru: hasil terapi medis dan bedah.
Ann Thorac Surg, 1994, 57 (4): 1044-1050.
8. Abraham P, Govil S, Srivastava VM, dkk. Regresi spontan dari
Psotgrad Med J, 1995,71(840):632-634.
9. Rickerts V, Just-Nubling G, Konrad F, dkk. Diagnosis invasif
aspergillosis dan mucormycosis pada pasien immunocompromised dengan PCR seminested
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2006,25(1):8-13.
10. Schwarz P, Bretagne S, Gantier JC, dkk. Identifikasi molekuler dari
zygomycetes dari kultur dan jaringan yang terinfeksi secara eksperimental. j Clin
Microbiol,2006,44(2):340-349.
11.Sun QN, Fothergill AW, McCarthy DI, dkk. Aktivitas in vitro dari
posaconazole, itraconazole, voriconazole, amfoterisin B, dan flukonazole
terhadap 37 isolat klinis zygomycetes.
Chemother,2002,46(5):1581-1582.
12. Greenberg RN, Mullane K, van Burik JA, dkk. Posaconazole sebagai penyelamatan
Antimicrob Agents Chemother, 2006, 50 (1): 126-133.