Nekrosis iskemik dewasa kepala femoralis (ANFH) bukanlah penyakit yang terisolasi, tetapi sebagian besar merupakan proses patologis yang disebabkan oleh kombinasi penyakit atau faktor etiologis yang menyebabkan penghancuran suplai darah ke kepala femoralis atau degenerasi sel tulang, yang pada gilirannya menyebabkan kematian komponen tulang yang layak (osteosit, sel hematopoietik sumsum tulang dan adiposit); penyakit ini sebagian besar terjadi pada orang dewasa muda, dengan usia rata-rata onset 38 tahun. Proses patologisnya kompleks, dan jika pengobatan yang tepat waktu dan efektif tidak diterima pada tahap awal, kepala femoralis akan runtuh, ruang sendi akan menyempit, dan akhirnya menyebabkan osteoartritis, dan sebagian besar pasien pada akhirnya akan membutuhkan penggantian pinggul total.
Oleh karena itu, pengobatan aktif harus dilakukan pada tahap awal penyakit untuk meringankan atau menyembuhkan penyakit, sehingga kepala femoralis pasien dapat dipertahankan atau waktu penggantian sendi buatan dapat ditunda, karena sendi panggul total buatan memiliki masa pakai yang terbatas dan efeknya lebih buruk daripada penggantian sendi buatan karena penyakit lain. Sebagian besar pasien masih sangat muda, dan begitu sendi buatan diganti, seringkali perlu melakukan beberapa operasi revisi, yang membawa rasa sakit fisik dan mental yang hebat bagi pasien dan keluarga mereka, dan juga menciptakan beban ekonomi yang berat.
Meskipun hasil klinis dari berbagai perawatan untuk osteonekrosis kepala femoralis tidak memuaskan, namun dapat dipastikan bahwa hasil akhir akan lebih buruk jika tidak dilakukan pembedahan, dan pada akhirnya sekitar 80% kasus akan berkembang menjadi keruntuhan tulang rawan pada permukaan osteoartikular. Dalam makalah ini, kami mengulas kemajuan pengobatan nekrosis kepala femoral.
I. Pengobatan non-bedah
(1). Berbagai tindakan untuk mengurangi atau menghindari menahan berat badan untuk menunggu kepala femoralis memperbaiki dirinya sendiri, tetapi hasilnya tidak baik. Nekrosis kepala femoralis bahkan tanpa menahan beban masih menderita tekanan otot yang cukup besar, yang dapat menyebabkan kepala femoralis runtuh, dan beberapa orang berpikir tidak ada perbedaan antara menahan beban, tidak menahan beban, dan menahan beban sebagian. Statistik asing dari 182 tindak lanjut pinggul di 21 rumah sakit menunjukkan bahwa tingkat perbaikan tanda-tanda klinis hanya 35% pada tahap I, 31% pada tahap II dan 13% pada tahap III.
(2) Terapi medan elektromagnetik berdenyut. banyak sarjana mulai menggunakan terapi medan elektromagnetik berdenyut untuk mengobati nekrosis iskemik kepala femoralis pada awal 1980-an. Aaron et al. membandingkan medan elektromagnetik dan dekompresi meduler untuk mengobati 100 pasien dengan Ficat stadium II dan III masing-masing, dan ditindaklanjuti selama 24-36 bulan, menegaskan bahwa kedua metode tersebut efektif, tetapi efek yang pertama secara signifikan lebih besar daripada yang terakhir. Dipastikan bahwa medan elektromagnetik dapat memperlambat proses keruntuhan kepala femoralis, yang bukan merupakan pilihan yang buruk untuk perawatan pra-bedah, tetapi masih ada kekurangan data tindak lanjut yang lebih lama, dan penelitian dan pengamatan lebih lanjut diperlukan.
(3) Terapi oksigen hiperbarik. Iapicca et al. pertama kali melaporkan pada tahun 1990 bahwa penerapan oksigen hiperbarik (HBO) efektif dalam pengobatan ANFH, dan HBO telah banyak digunakan dalam praktik klinis. Reis et al. melaporkan 12 pasien dengan ANFH stadium I (nyeri pinggul, tidak ada manifestasi sinar-X yang abnormal, pemindaian tulang dan MRI positif) yang menerima terapi HBO 100 kali (0,2.-0.24Mpa. 90 menit / waktu, 6 kali seminggu), 81% pasien pulih pemeriksaan MRI normal, sementara hanya 17% dari kelompok kontrol yang pulih; mereka menyimpulkan bahwa terapi HBO dapat digunakan dengan metode seperti medullary core decompression dan tidak boleh digunakan hanya sebagai terapi adjuvan.
Jiang Xiuqin dkk. secara acak membagi 88 pasien dengan nekrosis kepala femoralis menjadi 48 kasus pada kelompok HBO dan 40 kasus pada kelompok obat; hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kesembuhan kelompok HBO (0,25 MPa, 60 menit/waktu, 30-80 kali) adalah 4,2% dan tingkat efisiensinya 95,8%, sedangkan tingkat efisiensi kelompok kontrol adalah 60%, yang merupakan perbedaan yang sangat signifikan. Terapi HBO adalah terapi fisik non-invasif, dan banyak penelitian telah menunjukkan bahwa HBO yang dikombinasikan dengan terapi HBO adalah terapi fisik non-invasif, dan banyak penelitian telah menunjukkan bahwa HBO yang dikombinasikan dengan perawatan non-bedah atau bedah lainnya adalah salah satu pilihan terbaik untuk pengobatan ANFH awal, tetapi protokol dan mekanisme kerja HBO yang optimal untuk pengobatan ANFH perlu diselidiki lebih lanjut secara mendalam untuk lebih memanfaatkan keuntungan terapeutiknya.
(4) Terapi gelombang kejut ekstrakorporeal. Gelombang kejut ekstrakorporeal telah banyak digunakan dalam praktik klinis untuk pengobatan osteonekrosis, penyembuhan tulang yang tertunda dan beberapa peradangan tendon jaringan lunak. Meskipun mekanismenya untuk mengobati nekrosis iskemik kepala femoralis tidak jelas, banyak sarjana telah menggunakannya dalam perawatan klinis. ludwig et al. menggunakan gelombang kejut untuk mengobati 22 kasus nekrosis iskemik kepala femoralis (10 wanita dan 12 pria, usia rata-rata 54,9 tahun), dan tindak lanjut setelah 1 tahun pengobatan gelombang kejut menunjukkan bahwa skor nyeri pasien menurun dari 8,5 poin sebelum pengobatan menjadi 1,2 poin. Skor pinggul Harris meningkat dari 43,3 menjadi 92.
Setelah 4 tahun, 21 pasien lagi ditindaklanjuti, di antaranya skor pinggul Harris rata-rata mencapai 88 dan skor nosiseptif adalah 2,2. Ludwig dkk. menyimpulkan bahwa shockwave memiliki tingkat kesembuhan yang baik pada pasien dengan stadium sesi studi sirkulasi tulang yang rendah (stadium I, II), konsisten dengan hasil pembedahan; 23% pasien dapat menunda waktu pembedahan untuk penggantian pinggul total. Mekanisme sitologi dan molekuler terapi gelombang kejut ekstrakorporeal untuk nekrosis iskemik kepala femoralis, dan jenis energi dan intensitas gelombang kejut apa yang merupakan sumber terbaik untuk penyakit ini masih belum jelas dan perlu dieksplorasi lebih lanjut.
(5) Terapi intervensi. Terapi intervensi adalah penerapan teknik Seldinger, di bawah pengawasan mesin sinar-X TV, untuk menyuntikkan berbagai obat yang efektif langsung ke pembuluh darah yang memasok aliran darah ke kepala femoralis, seperti arteri femoralis internal dan eksternal, untuk mencapai tujuan mengobati nekrosis kepala femoralis. Aplikasi lokal obat trombolitik, antispasmodik, dan vasodilatori dapat meningkatkan suplai darah ke kepala femoralis, menurunkan tekanan intraosseus, meningkatkan resorpsi tulang nekrotik dan pembentukan tulang baru, dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk perbaikan dan regenerasi area osteonekrotik. Sebagian besar metode intervensi yang dilaporkan untuk pengobatan ANFH efektif, dan hampir semua pasien efektif setelah pengobatan, dengan tingkat yang sangat baik 70-80% atau lebih.
Dalam artikel-artikel ini, kemanjuran dinilai dari gejala dan angiografi, dll. Zuo Lixin dkk. mempelajari perubahan nilai analisis gas darah di rongga meduler sebelum dan sesudah pengobatan intervensi ANFH dan menemukan bahwa pengobatan intervensi dapat meningkatkan sirkulasi darah di kepala femoralis untuk sementara, tetapi tidak dapat meningkatkan sirkulasi darah di kepala femoralis untuk waktu yang lama.
Liu Cangjun dkk. secara retrospektif menganalisis tahap pencitraan 80 pasien, dan mengamati bahwa tahap Ficat I-II yang menghilangkan rasa sakit adalah 94% dan tahap III-IV adalah 12% melalui 12-36 bulan masa tindak lanjut. Mekanisme terapeutik injeksi obat intervensi masih belum terlalu jelas, perubahan tekanan intramedullary sebelum dan sesudah pengobatan tidak memiliki data yang akurat, proses patologis osteonekrosis dalam pengobatan intervensi masih belum jelas, dan pengobatan intervensi ANFH masih dalam tahap eksplorasi, dan banyak masalah yang perlu eksplorasi dan penelitian lebih lanjut.
II. Perawatan bedah
2.1 Dekompresi intramedulla adalah perawatan bedah umum untuk osteonekrosis kepala femoralis berdasarkan dasar patologis peningkatan tekanan intramedulla nekrosis kepala femoralis.
Bozic dkk. melaporkan hasil dari 34 kasus (54 pinggul) dengan pengobatan hingga 10 tahun, dan tingkat keberhasilannya adalah 69% (9/13) pada stadium I, 43% (10/23) pada stadium IIA, dan 10% (1/10) pada stadium IIB, dengan perbaikan gejala atau tidak ada keganasan radiologis sebagai titik evaluasi keberhasilan. Tingkat kegagalan dianalisis dengan kurva kelangsungan hidup kepala femoralis KaplanMerier, signifikansi statistik ditentukan dengan uji peringkat Log, dan faktor risiko untuk perkembangan klinis dan pencitraan setelah dekompresi inti meduler diidentifikasi dan dievaluasi dengan menggunakan Cox proportional hazards dan uji chi-square.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa hormon adalah penyebab kemunduran dari etiologi; dari pementasan, prosedur ini cocok untuk pasien dengan sklerosis kepala femoralis yang sebagian besar berada pada stadium Ficat I dan IIA, sementara itu sulit untuk mencegah kolaps kepala pada pasien dengan degenerasi kistik yang sebagian besar berada pada stadium IIA dan pada stadium IIB. Dengan meluasnya penggunaan prosedur ini, telah disarankan bahwa luasnya nekrosis berhubungan erat dengan hasilnya.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa 13 dari 15 pinggul runtuh pada 50% dari tingkat nekrosis. Oleh karena itu, para penulis menyimpulkan bahwa dekompresi inti meduler efektif dalam mencegah keruntuhan kepala pada kasus-kasus dengan tingkat nekrosis yang kecil. Markel dkk. menganalisis hasil dari 45 kasus (54 pinggul) yang menjalani dekompresi inti, di mana 11, 32, dan 7 pinggul masing-masing memiliki Ficat stadium I, IIA, dan IIB, dan 6, 20, dan 6 pinggul masing-masing mengalami keruntuhan kepala dengan rata-rata 11,1 bulan setelah pembedahan, dengan tingkat kegagalan terkini sebesar 64%. Tingkat kegagalan baru-baru ini adalah 64%.
Para penulis menyimpulkan bahwa dekompresi meduler dapat mempercepat kolapsnya kepala femoralis. Dalam perbaikan area nekrotik kepala femoralis, dengan rekonstruksi aliran darah, laju kerusakan tulang dan resorpsi tulang seringkali lebih besar daripada pembentukan tulang baru, dan dekompresi meduler dapat semakin melemahkan dukungan mekanis dari tulang subkondral yang sudah lemah, sehingga mempercepat runtuhnya kepala femoralis; terutama pada pasien dengan AVN yang diinduksi hormon, osteoporosis kepala femoralis terlihat jelas, dan dekompresi meduler akan menyebabkan konsentrasi stres dan mempercepat keruntuhan kepala femoralis. Oleh karena itu, dekompresi meduler sederhana dari kepala femoralis jarang digunakan saat ini.
2.2 Dekompresi inti + cangkok tulang sederhana. Setelah cangkok tulang didekompresi dan tulang mati diangkat, kepala femoralis tidak memiliki dukungan mekanis yang diperlukan. Pencangkokan tulang tanpa ujung vaskular adalah mengisi tulang dengan tulang kortikal autologus atau alogenik atau tulang kanselus dan mengangkat permukaan sendi kepala femoralis yang kolaps untuk mendukung dan menginduksi osteogenesis. Ini pernah menjadi pengobatan yang populer untuk nekrosis iskemik kepala femoralis karena menghilangkan tulang nekrotik dan mengurangi tekanan intraoseus, sambil memberikan dukungan mekanis yang terbatas.
Rosenwasser dkk. melaporkan kasus nekrosis iskemik kepala femoralis pada stadium II-III yang diobati dengan pengangkatan total tulang mati dari area nekrotik kepala femoralis dengan pencangkokan tulang kanselus, di mana jendela dibuat di persimpangan leher-kepala femoralis dengan pendekatan anterolateral dan tulang mati sepenuhnya diangkat di bawah pemantauan perangkat intensifikasi gambar. Prosedur ini dianggap cocok untuk kasus Ficat stadium II-III.
Mont dkk. melaporkan bahwa pengobatan nekrosis iskemik kepala femoralis pada Ficat stadium III-IV dilakukan dengan dekompresi jendela dengan pencangkokan tulang kortikal autologus, dan setelah tindak lanjut rata-rata 56 bulan, 86% kasus stadium III memiliki hasil yang sangat baik menurut skala Harris, sementara hanya 33% kasus stadium IV yang memiliki hasil yang sangat baik.