Nekrosis iskemik kepala femoralis pada anak-anak adalah penyakit non-sistemik yang dapat sembuh dengan sendirinya, dapat sembuh sendiri, yang terjadi secara lokal di kepala femoralis pada anak-anak. Penyakit ini telah dilaporkan selama lebih dari 100 tahun, tetapi etiologi sebenarnya dari penyakit ini masih belum jelas sejak saat itu, dengan banyak teori dan pendekatan pengobatan yang beragam. Sebagian besar pandangan saat ini menganjurkan untuk meningkatkan sirkulasi darah ke kepala femoralis, mengurangi tekanan intraoseus dan intra-artikular, mengurangi kompresi mekanis kepala femoralis, dan meningkatkan inklusi kepala femoralis. Tujuan dari berbagai perawatan saat ini adalah untuk menghentikan dan menunda timbulnya deformitas kepala femoralis dan osteoartritis degeneratif, serta untuk memulihkan dan mempertahankan fungsi sendi panggul. Metode perawatan meliputi perawatan bedah dan perawatan non-bedah. Osteotomi femoralis proksimal telah terbukti menjadi metode pengobatan yang terbukti untuk penyakit perthes yang parah. Fu Zhihou, Departemen Ortopedi, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan
1 Prinsip pembedahan dan indikasinya.
1.1 Prinsip pembedahan
Osteotomi femoralis proksimal untuk pengobatan penyakit perthes, meskipun ada metode pembedahan yang berbeda tetapi prinsip dasarnya sama. Tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan penyertaan kepala femoralis dalam acetabulum melalui osteotomy, mengubah titik penahan berat kepala femoralis dan mengurangi tekanan intraosseus, dengan tujuan menempatkan epifisis kepala femoralis secara lengkap dengan potensi pembentukan ke dalam acetabulum, mengembalikan hubungan “lingkaran konsentris” antara kepala femoralis dan acetabulum, dan menggunakan acetabulum untuk biomodel kepala femoralis untuk membentuk kepala yang normal atau hampir normal. Juga dimungkinkan untuk memperbaiki sudut batang yang berlebihan dan anteversi leher femoralis sesuai kebutuhan. Rotasi internal dapat meningkatkan toleransi acetabulum terhadap kepala femoralis, yang dapat memberikan bioplasti terbaik dari kepala femoralis dan meningkatkan mobilitas pinggul yang terkena dampak; pada saat yang sama, rotasi internal dapat mengendurkan otot iliopsoas, otot penculik pinggul, kelompok otot adduktor, dan otot rektus femoris dan mengurangi tekanan pada soket kepala; setelah rotasi internal, jarak antara pusat kepala femoralis dan otot penculik meningkat, lengan tuas memanjang dan ketegangan otot menurun, yang juga dapat mengurangi beban pada kepala femoralis.
1.2 Indikasi pembedahan
Indikasi untuk pembedahan pada penyakit Perthes tidak standar, tetapi sekarang diterima bahwa rencana perawatan didasarkan pada tipologi kolom lateral Herring, usia, dan adanya krisis kepala femoralis, dll. Herring dkk. menyimpulkan bahwa anak-anak berusia 6-8 tahun dengan keterlibatan kepala femoralis hingga Herring tipe B atau Catterall tipe II atau III harus ditindaklanjuti dengan cermat, dan jika kondisinya berubah, mereka harus dirawat secara konservatif atau pembedahan. Jika penyakitnya berubah, perawatan konservatif atau bedah harus dilakukan. Lebih banyak penelitian telah menunjukkan bahwa usia 6-9 tahun biasanya dianggap memiliki prognosis yang tidak pasti, tetapi mereka biasanya mendapat manfaat dari operasi inklusif [36,37,38,39]. Hasil studi multisenter oleh Herring et al [33] pada tahun 2004 menunjukkan bahwa pembedahan lebih unggul daripada pengobatan konservatif pada pasien usia >8 tahun dengan Herring B, tipe B/C, tetapi ada pandangan yang berbeda, Pablo Castaneda et al [28] menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara hasil pembedahan dan pengobatan konservatif pada pasien usia >8 tahun, Herring B, tipe C, dalam studi tindak lanjut pasien Herring B dan C, yang menjalani osteotomi internal femoral superior, tetapi jumlah kasus pasien Herring B mereka rendah. Studi ini sekarang menunjukkan bahwa anak-anak usia >8 tahun mengalami kehilangan kapasitas bioplastik asetabulum dan kepala femoralis secara progresif, sehingga pembedahan masih direkomendasikan untuk anak-anak dengan Herring B dan tipe B/C dengan nekrosis kepala femoralis yang lebih parah pada usia >8 tahun. Kesimpulannya, untuk Herring tipe B/C dan C pada semua usia onset, Herring B pada usia >6 tahun harus diobati dengan pembedahan, sedangkan Herring B pada usia kurang dari 6 tahun harus ditindaklanjuti secara ketat. Studi saat ini menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil dari berbagai pembedahan inklusif, sehingga indikasi pembedahan di atas juga berlaku untuk osteotomi medial femoralis proksimal. Meskipun sebagian besar penelitian telah menemukan hasil yang buruk untuk pasien dengan Herring C pada usia berapa pun dengan atau tanpa pembedahan [33,28], pembedahan masih dianjurkan.
2 Status terkini dari pengobatan osteotomi inversi femoralis proksimal
Osteotomi femoralis proksimal adalah metode yang umum digunakan untuk inklusi penyakit Perthes pada anak-anak. Beberapa metode dan perangkat fiksasi telah digunakan untuk osteotomi femoralis proksimal [1,4-10,17], dan praktik jangka panjang telah mengkonfirmasi bahwa osteotomi femoralis proksimal adalah pengobatan yang praktis dan efektif. Dengan kemajuan teknologi pengobatan, beberapa teknik invasif minimal baru telah diterapkan dalam pengobatan penyakit Perthes.
Osteotomi rotasi di bawah rotor adalah osteotomi yang paling umum digunakan untuk rotasi internal, dan osteotomi rotasi yang sesuai dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan, yang terutama dibagi menjadi dua kategori: osteotomi baji tertutup dan osteotomi baji terbuka. Menurut berbagai cara osteotomi dan fiksasi, ada beberapa prosedur yang berbeda. Deng Xiaobo [15] merawat 28 pasien dengan penyakit Perthes stadium III dan IV Catterall dengan menggunakan rotasi internal subtrochanteric dan osteotomi rotasi internal, dan mencapai hasil yang memuaskan dengan tingkat keseluruhan yang sangat baik sebesar 97,1%. Guo Limin [31] dan yang lainnya merawat 108 kasus (123 pinggul) dengan osteotomi rotasi internal subtrochanteric, semuanya berusia antara 5 dan 12 tahun, dengan 36 pinggul pada stadium II, 48 pinggul pada stadium III dan 39 pinggul pada stadium IV penyakit Catterall. Mayoritas sarjana asing [3, 5, 10, 11, 33] juga menganggap bahwa osteotomi medial subrotor memiliki hasil yang baik. Namun, pablo et al [2] menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan osteotomi femoralis proksimal dan mereka yang diobati secara konservatif dalam sebuah penelitian pada pasien dengan fraksi kolom lateral B dan C. Fu Qizhen et al [23] melaporkan bahwa sekelompok 137 pasien pinggul yang diobati dengan empat metode berbeda memiliki hasil terbaik dengan tingkat yang sangat baik 98,87%. Herceg et al [34] dan Than et al [35] juga mencapai hasil yang baik dengan menggunakan osteotomi rotasi internal ujung atas tulang paha.
Osteotomi rotasi internal antar-rotor dibagi menjadi beberapa prosedur tergantung pada apakah itu diputar atau dipindahkan secara internal, dll. Pendekatan bedah spesifiknya serupa. Osteotomi rotasi internal antar-rotor dan perpindahan internal untuk penyakit Perthes memiliki prosedur yang sederhana, sedikit cedera, dan hasil yang memuaskan. Yang Yong et al [27] melaporkan bahwa 38 anak dengan penyakit Perthes yang diobati dengan osteotomi inversi antar-rotor, berusia 4-13 tahun pada saat operasi, dengan usia rata-rata 8 tahun dan 10 bulan; 19 kasus adalah stadium II, 14 kasus adalah stadium III, dan 5 kasus adalah stadium IV. Rata-rata tindak lanjut adalah 7 tahun (3-15 tahun), dengan tingkat keseluruhan yang sangat baik 84,2%; 94,7% pada anak-anak dengan stadium II, 85,7% pada stadium III, dan 40,0% pada stadium IV.Noonan et al [12] merawat 17 pasien dengan penyakit Perthes dengan prosedur ini, dengan 3 pinggul di Stulberg grade I, 3 pinggul di Stulberg grade II, dan 4 pinggul di Stulberg grade IV sesuai dengan skala penilaian Stulberg. Stulberg grade IV 4 pinggul, dan Stulberg grade IV atau V 8 pinggul, dan setelah tindak lanjut rata-rata 10 tahun, 7 di antaranya dievaluasi sangat baik menurut cincin standar Mose. Hasil pasca operasi pada anak-anak yang lebih tua tidak terlalu memuaskan. Selain itu, Noonan dkk. menyimpulkan bahwa ada batasan usia untuk efek osteotomi rotasi intertrochanteric pada inklusi kepala femoralis: pasien di bawah usia 9 tahun memiliki hasil yang lebih baik daripada anak-anak yang lebih tua dari usia 9 tahun. Usia 9,5 tahun kurang efektif.
Sebuah studi oleh Harry Kim dkk [18] menunjukkan bahwa (i) sudut batang leher pasca operasi pada kematangan skeletal tidak berkorelasi secara signifikan dengan skor Stulberg; dan (ii) osteotomi rotasi intertrochanteric lateral dilakukan dengan analisis regresi logistik. (ii) Analisis regresi logistik diterapkan untuk menunjukkan bahwa memiliki sudut batang leher yang lebih besar pada pasien dengan kolom lateral tipe B berkorelasi secara signifikan dengan perolehan hasil skor Stulberg I dan II, sementara tidak ada korelasi yang signifikan terlihat untuk tipe B/C dan C. (iii) Sudut batang leher yang lebih besar pada osteotomi inversi femoralis proksimal tidak memberikan perlindungan yang lebih baik pada kepala femoralis. Rotasi internal 10°-15° direkomendasikan untuk osteotomi femoralis proksimal pada tahap awal penyakit perthes. Herring et al [33] menganalisis hasil penelitian prospektif dan menyarankan bahwa sudut batang leher 110°-115° akan sesuai. Meskipun sudut inversi yang lebih tinggi meningkatkan inklusi asetabular kepala femoralis, hal itu dapat memperburuk ketidaksetaraan ekstremitas bawah bilateral, terutama pada anak-anak di atas 10 tahun dengan plastisitas yang buruk. kepala femoral datar dan kepala femoralis yang tidak teratur lebih sering terlihat pada pasien dengan nilai ATD di bawah normal dan lebih jarang pada pasien dengan nilai ATD normal atau di atas normal. Dapat dilihat bahwa osteotomi inversi tidak boleh terlalu terbalik.
Perawatan penyakit Perthes yang kurang invasif untuk mendapatkan hasil yang inklusif telah menjadi populer. Osteotomi inversi antar rotor baru dilaporkan oleh Yoshiteru et al [1] pada tahun 2009: osteotomi inversi baji antar rotor terbuka perkutan yang dipandu oleh multiport guide. Teknik perkutan ini memiliki beberapa keunggulan dibandingkan dengan perawatan bedah penyakit Perthes saat ini: sayatan kecil, perlindungan jaringan lunak yang baik, waktu fiksasi yang singkat, penghindaran sayatan sekunder, trauma minimal, dan perdarahan yang lebih sedikit. Teknik ini telah diterapkan untuk waktu yang singkat dan tidak ada komplikasi yang merugikan yang dilaporkan. Ito H et al [22] telah banyak menggunakan perangkat fiksasi eksternal unilateral pada penyakit Perthes, osteotomi femoralis proksimal untuk epifisis femoralis yang tergelincir, dengan hasil yang memuaskan. Tingkat infeksi implantasi hemi-pin melalui sayatan adalah sekitar 2% dan waktu fiksasi rata-rata adalah 12 minggu. Yoshiteru et al [1] melaporkan osteotomi internal antar-rotor terbuka perkutan dengan waktu operasi rata-rata 96,5 menit, rata-rata perdarahan intraoperatif sekitar 15 ml dan waktu fiksasi rata-rata 51,5 hari, dan tidak ada infeksi yang terlihat disebabkan oleh hemi-pin yang ditanamkan. Keuntungan dari prosedur ini termasuk menghindari ketidakstabilan fiksasi karena pembelahan tulang, perlindungan maksimum jaringan lunak di sekitar osteotomi, yang menciptakan lingkungan biologis yang menguntungkan untuk produksi tulang baru, dan osteotomi antar-rotor perkutan dengan pemandu berpori yang memungkinkan osteotomi yang mudah sangat dekat dengan setengah paku tanpa merusak lempeng tulang yang sedang tumbuh.
Osteotomi femoralis proksimal telah dikembangkan selama setengah abad, dan meskipun prosedur ini diterima secara luas, prosedur ini masih memiliki beberapa kelemahan, seperti pemendekan tungkai sementara pasca operasi, sudut valgus femoralis superior yang berlebihan, dan penurunan sudut batang serviks dengan pertumbuhan, dan jika dikombinasikan dengan kerusakan lempeng epifisis, pasien dapat mengalami pemendekan tungkai permanen dan kelemahan gluteus medius sementara atau permanen. Penelitian sekarang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara osteotomi femoralis proksimal dan osteotomi panggul dalam hal menyebabkan pemendekan anggota tubuh yang terkena. Hitesh Shah et al [10] menunjukkan bahwa fiksasi rotor epifisis efektif dalam mengurangi pertumbuhan berlebih dari trokanter mayor dan perkembangan penyakit Trendelenburg dalam sebuah penelitian terhadap pasien yang menjalani osteotomi rotor terbuka dengan fiksasi rotor epifisis. Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa osteotomi inversi terbuka memiliki efek kecil pada panjang tungkai yang terkena, dengan pemendekan rata-rata sekitar 0,44 cm (SD 0,68 cm). Ada berbagai perawatan untuk osteotomi inversi femoralis proksimal pada anak-anak dengan penyakit perthes, dan tingkat yang dilaporkan sangat bervariasi, namun tidak ada cara untuk membandingkan perawatan mana yang lebih baik. Karena tidak ada metode standar untuk mengevaluasi efikasi, kriteria evaluasi yang digunakan bervariasi dari satu keluarga ke keluarga lainnya. Untuk memfasilitasi studi tentang efek pengobatan komparatif dari berbagai prosedur, sistem evaluasi efikasi yang diakui secara internasional perlu ditetapkan.
3 Faktor prognostik penyakit Perthes.
Faktor prognostik utama pada penyakit Perthes adalah usia saat diagnosis, tingkat keterlibatan tulang, pengetikan kolom lateral, jenis kelamin, selain penyertaan kepala femoralis. Sebuah studi prospektif terhadap sekelompok 368 pasien dengan penyakit Perthes, diikuti selama 5 tahun dan diobati dengan fisioterapi, ortosis abduksi, dan osteotomi internal femoralis proksimal, yang dilaporkan oleh Wiig et al [29], menunjukkan bahwa: i) faktor prognostik terkuat adalah keterlibatan kepala femoralis (1) faktor prognostik terkuat adalah apakah kepala femoralis yang terkena dampak adalah >50%, diikuti oleh usia saat diagnosis dan pementasan kolom lateral; (2) osteotomi inversi proksimal dikaitkan dengan hasil yang lebih baik daripada modalitas lain ketika usia >6 tahun ditentukan dan kepala femoralis lebih dari 50% terlibat; (3) tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok fisioterapi dan ortosis abduksi; dan (4) mereka juga tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam perawatan apa pun untuk pasien yang berusia lebih dari 6 tahun. Para penulis merekomendasikan bahwa orthosis abduksi harus ditinggalkan pada pasien berusia ≥6 tahun dengan keterlibatan >50% dari kepala femoralis. Penelitian lain [28, 33] juga mendukung bahwa usia saat diagnosis dan pengetikan kolom lateral berkorelasi secara signifikan dengan prognosis penyakit, dan bahwa jenis kelamin pasien juga berkorelasi dengan prognosis: (i) pembedahan lebih baik daripada pengobatan konservatif pada pasien yang berusia lebih dari 8 tahun dengan pengetikan kolom lateral B dan B / C; (ii) pembedahan lebih baik daripada pengobatan konservatif pada pasien ≤8 tahun dengan pengetikan B lateral; dan (iii) pembedahan lebih baik daripada pengobatan konservatif pada pasien ≤8 tahun dengan pengetikan B lateral. Hasil penelitian multisenter prospektif menunjukkan bahwa: (1) pasien yang didiagnosis pada usia >8 tahun dengan kolom lateral B dan B/C memiliki hasil yang lebih baik daripada pengobatan konservatif; (2) pasien yang didiagnosis pada usia ≤8 tahun dengan lateral B memiliki hasil yang memuaskan dengan atau tanpa pembedahan; dan (3) pasien dengan lateral C pada usia berapa pun memiliki prognosis yang lebih buruk dengan atau tanpa pembedahan. Meskipun kejadiannya lebih tinggi pada pria daripada wanita, sebuah studi multisenter dari Jepang menunjukkan bahwa prognosis pasien wanita 1,5 kali lebih buruk daripada pria [30].
4 Pandangan
Osteotomi inversi femoralis proksimal sekarang merupakan pengobatan efektif yang diakui secara luas dan telah lama dilakukan, tetapi tidak sepenuhnya menghentikan proses nekrosis aseptik kepala femoralis pada anak-anak. Sampai batas tertentu hal ini normal, etiologi penyakit perthes masih belum jelas, dan peningkatan tekanan intraoseus dan gangguan aliran balik vena di kepala femoralis hanyalah faktor kunci, sehingga kemajuan penyakit tidak sepenuhnya dihentikan oleh satu osteotomi internal yang masih hidup. Menurut Herring et al [33], 62% pasien yang didiagnosis pada usia lebih dari 8 tahun memiliki hasil yang lebih baik setelah osteotomi femoralis internal, sementara 30% pasien yang menjalani latihan mobilitas pinggul saja juga memiliki hasil yang lebih baik. Dengan demikian hanya 32% pasien yang mendapat manfaat dari osteotomi rotasi internal femoralis proksimal. Dalam sebuah studi oleh Wiig et al [29] 43% pasien yang didiagnosis pada usia >8 tahun yang menjalani osteotomi internal femoralis proksimal memiliki hasil yang baik, sementara 33% pasien yang diobati dengan fisioterapi juga memiliki hasil yang baik. Dengan demikian, hanya 10% pasien yang mendapat manfaat dari osteotomi femoralis proksimal. Namun, secara keseluruhan, osteotomi rotasi internal femoralis proksimal masih efektif. Beberapa penelitian biologis telah menunjukkan bahwa osteotomi rotasi internal dengan sendirinya tampaknya tidak mengubah tingkat penyembuhan kepala femoral pada pasien dengan penyakit perthes [13, 14]. Harry KM et al [18] menyarankan bahwa mekanisme kerja osteotomi rotasi internal mungkin terletak pada kombinasi faktor, termasuk biomekanik pinggul yang berubah, peningkatan aliran darah, istirahat paksa dan berkurangnya aktivitas akibat pembedahan. Meskipun demikian, sampai kita menemukan penyebab sebenarnya dari penyakit perthes dan pengobatan yang dapat diandalkan untuk penyebabnya, osteotomi femoralis proksimal masih merupakan pilihan yang bijaksana. Seiring dengan meningkatnya standar hidup masyarakat, begitu pula permintaan mereka akan perawatan medis. Dipercaya bahwa teknik invasif minimal seperti osteotomi intertrochanteric terbuka perkutan akan banyak digunakan dalam pengobatan penyakit perthes dalam waktu dekat.
1 Yoshiteru K, Naoyoshi H, Mitsuhiko T. Osteotomi varus wedge baji bukaan perkutan dengan pemandu multidrilling pada penyakit Perthes: catatan teknis pada dua Journal of Pediatric Orthopaedics B 2009, 18:242C247.
2 P. Castaneda, R. Haynes, J. Mijares. Osteotomi penghasil varus untuk pasien dengan penyakit Legg-Calve-Perthes tipe B dan C pilar lateral yang diikuti dengan J Child Orthop, 2008, 2:373C379
3 Yiftah Beer, Yossi Smorgick, Amir Oron. Hasil Jangka Panjang Osteotomi Femoralis Proksimal pada Penyakit Legg-Calve-Perthes. J Pediatr Orthop 2008;28:819 -824.
4 Axer A. Osteotomi subtrochanteric dalam pengobatan penyakit Perthes: laporan awal. J Bone Joint Surg Br 1965, 47:489C499
5 B. Joseph, G. Srinivas, R. Thomas. Penatalaksanaan penyakit Perthes pada onset akhir di India selatan. J Bone Joint Surg [Br] 1996,78-B:625-30.
6 Beauchesne R, Miller F, Moseley C. Osteotomi femoralis proksimal dengan menggunakan pelat pisau sudut tetap AO. J Pediatr Orthop 1992,12:735C740.
7 Grant AD, Lehman WB, Strongwater AM, Atar D. Pelat pisau kanulasi untuk osteotomi varus femoralis proksimal. Clin Orthop Relat Res 1990,259:111C113.
8 Laurent LE, Poussa M. Osteotomi varus intertrochanteric dalam pengobatan penyakit Perthes. Clin Orthop Relat Res 1980, 150:73C77.
9 Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. Riwayat alami penyakit Legg-CalvÈ-Perthes. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63-A:1095-108.
10 Hitesh Shah, MS Orth,* Nandi D. Siddesh, Pengaruh Epifisis Trochanteric Profilaksis pada Anak yang Lebih Tua dengan Penyakit Perthes. j Pediatr Orthop 2009,29:889C895
11 Raghav Saini, Tarun Goyal, Mandeep Singh Dhillon, Hasil derotasi varus osteotomi baji tertutup pada penyakit Perthes. Acta Orthop. Belg. 2009, 75, 75 , 334-339
12 Noonan, Kenneth JP, Charles T. Hasil osteotomi varus femoral pada anak usia lebih dari 9 tahun dengan penyakit perthes.Journal of Pediatric Orhtopaedics,2001,2:198-204.
13. Clancy M, Steel HH. Efek osteotomi intertrochanteric yang tidak lengkap pada penyakit Legg-Calve-Perthes. J Bone Joint Surg Am. 1985,67:213-6.
14. Kendig RJ, Evans GA. Osteotomi biologis pada penyakit Perthes. J Pediatr Orthop. 1986,6:278-84.
15. Hoikka V, Lindholm TS, Poussa M, Osteotomi varus intertrochanteric pada penyakit Legg-Calve-Perthes: laporan pada l12 pinggul. Pediatr Orthop, 1986, 6:600- 604.
16 Deng SB, Osteotomi rotasi internal subtrochanteric untuk nekrosis iskemik kepala femoralis pada anak-anak dengan kepala femoralis tipe III dan IV, Chinese Physician’s Journal, 2003, vol. 5, no. 7, hal: 928-929.
17 McElwain JP, Regan BF, Dowling F, Fogarty E. Derotasi varus osteotomy pada penyakit Perthes. J Pediatr Orthop 1985,5:195C198.
18 Harry KW Kim, Ana Munhoz da Cunha, Richard Browne, Hui Taek Kim. Berapa banyak varus yang optimal dengan osteotomi femoralis proksimal untuk mempertahankan kepala femoralis Berapa banyak varus yang optimal dengan osteotomi femoralis proksimal untuk mempertahankan kepala femoralis pada penyakit legg-calve-perthes. J Bone Joint Surg Am. 2011,93:341-7
19 Yasui N, Nakase T, Kawabata H, Shibata T, Helland P, Ochi T. Teknik osteotomi multidrilling perkutan untuk pemanjangan ekstremitas dan koreksi deformitas. JOrthopSci 2000, 5:104C107.
20 Colyer RA. Fiksasi eksternal kompresi setelah osteotomi trokanterik femoralis biplane untuk epifisis femoralis kapital yang tergelincir parah. J Bone Joint Surg Am 1980, 62:557C560.
21 Handelsman JE, Weinberg J, Razi A, Mulley DA. Peran fiksasi eksternal AO pada osteotomi femoralis proksimal pada populasi neuromuskular pediatrik. J Pediatr Orthop B 2004,13:303C307.
22 Ito H, Minami A, Suzuki K, Matsuno T. Sistem fiksator eksternal korektif tiga dimensi untuk osteotomi femoralis proksimal. J Pediatr Orthop 2001; 21:652C656.
23 Sabharwal S, Mittal R, Cox G. Koreksi osteotomi femoralis triplanar perkutan untuk perkembangan coxa vara: teknik baru. J Pediatr Orthop 2005; 25:28C33.
24 Sabharwal S, Mittal R, Zhao C. Osteotomi perkutan untuk koreksi deformitas pada remaja dengan epifisis femoralis kapital tergelincir yang parah.J Pediatr Orthop B 2006, 15:396C403.
25 Williams P, Stewart C, Dawson T, Roberts A. Perbandingan efek biomekanik dari pembukaan dan penutupan wedge varus osteotomies pada penyakit Perthes. J Pediatr Orthop B 2002,11:229C235.
26 Kitakoji T, Hattori T, Iwata H. Osteotomi varus femoralis pada penyakit Legg-Calve-Perthes: titik-titik pada operasi untuk mencegah masalah residual. J Pediatr Orthop 1999, 19:76C81.
27 Yang Y, Guo WT, Li WQ dkk. Hasil jangka panjang inversi antar-rotor dan osteotomi perpindahan internal untuk penyakit Perthes. Chinese Journal of Orthopaedic Surgery April 2002, Vol. 22, No. 4. p:202-205
28 Pablo Castaneda, Richard Haynes, Jorge Mijares. Osteotomi penghasil varus untuk pasien dengan penyakit Legg-Calve-Perthes tipe B dan C pilar lateral yang diikuti dengan kematangan skeletal. j Child Orthop (2008) 2:373C379
29 O. Wiig, T. Terjesen, S. Svenningsen. Faktor prognostik dan hasil pengobatan pada penyakit Perthes, sebuah studi prospektif terhadap 368 pasien dengan tindak lanjut lima tahun. J Bone Joint Surg [Br] 2008;90-B:1364-71.
30 Wook-Cheol Kim, Kazuo Hiroshima, Toshihiko Imaeda. Studi multisenter untuk penyakit Legg-Calvé-Perthes di Jepang, J Orthop Sci,2006, 11:333C341
31 Guo LM, Zhao G, Wang JG. Jurnal Kunming Medical College, Analisis 108 kasus penyakit Legg-Calve-Perthes yang diobati dengan osteotomi subxiphoid, 2006,( 3 ): 91-93.
32 Fu QJ, Xu JS. Perbandingan kemanjuran nekrosis iskemik kepala femoralis pada anak-anak[J]. Jurnal Ortopedi Cina, 1997, 17: 40.
33 Herring JA, Kim HT, Browne R. Penyakit Legg-Calve-Perthes. Bagian II: studi multisenter prospektif tentang efek pengobatan pada hasil. J Bone Joint Surg 2004; Am 86:2121C2134
34 Herceg MB, Cut right MT, Weiner DS. Remodeling femur proksimal setelah osteotomi varus femoralis atas untuk pengobatan penyakit Legg-Calve-Perthes. Pediatr Orthop ,2004 ,24 :654.
35 Than P, Halmai V, Shaikh S, et a1. Hasil jangka panjang osteotomi varus femoralis derotasional pada penyakit Legg-Calve-Perthes: tindak lanjut 26 tahun. Ortopedi, 2003; 26: 487.
36. Kamegaya M, Saisu T, Ochiai N. Studi berpasangan penyakit Perthes yang membandingkan pengobatan konservatif dan bedah. J Bone Joint Surg 2004; 86-B: 1176-1181.
37. Pietrzak S, Napiontek M, Kraiz S. Pengaruh pendekatan terapi pada perjalanan penyakit Perthes dan hasilnya: Perawatan konservatif vs. bedah. Ortop Traumatol Rehabil 2004; 6: 751-757.
38. Poussa M, Yrjönen T, Hoikka V. Prognosis setelah pengobatan konservatif dan operatif pada Perthes.
Vatif dan pengobatan operatif pada penyakit Perthes. Clin
Orthop 1993; 297: 82-86.
39. Than P, Halmai V, Shaikh S. Hasil jangka panjang osteotomi varus femoralis derotasional pada penyakit Legg-Calvé-Perthes: Tindak lanjut selama 26 tahun. Ortopedi 2003;26 : 487-491.