I. Obat-obatan yang memiliki efek sinergis dengan Warfarin
1. Kombinasi fluoroquinolones dan warfarin dapat menyebabkan gangguan koagulasi
Menurut Canadian Adverse Drug Reaction Bulletin (Edisi 3, 2004), kasus peningkatan aktivitas antikoagulan akibat kombinasi antibiotik fluoroquinolone dan warfarin telah dilaporkan. Mekanisme interaksi antikoagulan adalah: substitusi warfarin dari tempat pengikatan proteinnya; pengurangan flora usus yang menghasilkan vitamin K dan faktor koagulasi dan mengurangi metabolisme warfarin.
Sebagian besar antibiotik fluoroquinolone menghambat metabolisme yang dimediasi sitokrom P450 dan oleh karena itu berpotensi menyebabkan reaksi toksik terhadap obat lain yang menyertai, terutama obat dengan indeks terapeutik yang sempit, seperti warfarin, dengan mengurangi pembersihan obat. Oleh karena itu diyakini bahwa antibiotik fluoroquinolone dapat mempotensiasi efek warfarin atau turunannya dan bahwa waktu protrombin dan INR harus dipantau secara ketat, terutama pada pasien usia lanjut, dan bahwa dosis warfarin harus disesuaikan.
2. Ada peningkatan risiko perdarahan ketika makrolida dikombinasikan dengan warfarin
Buletin Reaksi Obat yang Merugikan Australia melaporkan menerima laporan interaksi antara Warfarin dan keempat antibiotik makrolida (azitromisin, klaritromisin, eritromisin, dan roksitromisin). Berbeda dengan laporan ini, McCall et al, Texas Tech University Health Sciences Center, AS, melaporkan tidak ada perubahan signifikan dalam INR setelah penambahan azitromisin pada orang yang menggunakan Warfarin (Farmakoterapi 2004, 24: 188). Ada juga laporan kasus peningkatan INR dan hematuria yang terkait dengan amoksisilin (Davydov et al., Ann Pharmacother 2003, 37: 367).
3. Tramadol dan Warfarin memiliki efek sinergis
Buletin Reaksi Obat yang Merugikan Australia menyatakan bahwa tramadol meningkatkan INR dan peristiwa perdarahan pada pasien yang menggunakan warfarin. Pasien dengan dosis warfarin yang stabil mengalami morbiditas 3 sampai 7 hari (median waktu 4 hari) setelah penambahan tramadol. Pemulihan terjadi dalam waktu 1 sampai 4 hari setelah penghentian tramadol (tidak ada perubahan dosis warfarin).
Boeijinga dkk. melakukan studi farmakodinamik yang menunjukkan bahwa antikoagulasi dikaitkan dengan variabilitas metabolik pada sejumlah kecil pasien. Dewan Australia untuk Reaksi Obat yang Merugikan menyarankan dokter untuk memantau INR selama beberapa hari pertama hingga seminggu setelah menambahkan tramadol kepada pasien yang diobati dengan warfarin untuk mencegah efek yang tidak diinginkan. Interferon juga telah dilaporkan meningkatkan efek antikoagulan warfarin.
4. Minyak ikan berinteraksi dengan warfarin
Minyak ikan adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 yang dapat mempengaruhi agregasi trombosit dan/atau faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K, mengurangi kandungan tromboksan A2 dalam trombosit, dan juga mengurangi kadar faktor VII, yang dapat meningkatkan efek antikoagulan Warfarin bila diberi suplemen yang tepat.
5. Antibodi antifosfolipid dapat menyebabkan peningkatan INR
Ashley dkk. dari University of California Davis Medical Center melaporkan bahwa para peneliti mencatat bahwa nilai INR sering digunakan untuk mengevaluasi tingkat antikoagulasi dan bahwa INR yang meningkat menunjukkan penurunan aktivitas faktor koagulasi II, VII dan X. Dalam kasus yang jarang terjadi, adanya inhibitor yang tidak tergantung vitamin K atau zat yang mengganggu dapat mengganggu penentuan INR. Dalam kasus tersebut, efek antikoagulan warfarin dapat dievaluasi dengan pengukuran langsung konsentrasi faktor koagulasi.
6. Varian genetik meningkatkan risiko perdarahan selama antikoagulasi dengan warfarin
Sebuah studi di University of Washington telah menunjukkan bahwa varian dalam dua gen yang terkait dengan metabolisme warfarin meningkatkan risiko perdarahan selama terapi antikoagulasi warfarin. Gen CYP2C9*2 dan CYP2C9*3 diketahui mengekspresikan enzim kunci dalam metabolisme warfarin dan varian pada kedua gen ini meningkatkan risiko perdarahan selama antikoagulasi warfarin.
Obat yang mengurangi efek warfarin
1 . Ginseng barat
Sebuah uji klinis acak, double-blind, terkontrol plasebo oleh Yuan dkk. di University of Chicago menunjukkan bahwa ginseng Amerika mengurangi efek antikoagulan warfarin. Hasil penelitian menunjukkan bahwa INR kelompok ginseng secara signifikan lebih rendah daripada kelompok plasebo setelah 2 minggu. Oleh karena itu disarankan agar dokter harus mengajukan pertanyaan rinci tentang penggunaan Ginseng Barat sebelum memberikan Warfarin kepada pasien.
2. Ribavirin
Schulman di Swedia melaporkan kasus seorang pasien pria berusia 61 tahun yang telah menjalani penggantian katup jantung dan telah mengonsumsi Warfarin untuk jangka waktu yang lama, yang diobati dengan Ribavirin untuk hepatitis C karena transfusi darah. Mekanisme kerjanya tidak diketahui. Pemantauan mingguan waktu protrombin dianjurkan selama penggunaan ribavirin. Jendela terapeutik untuk warfarin sempit dan sedikit efek pada antikoagulasi dapat memiliki konsekuensi yang signifikan.