Infark miokard akut ST-segmen elevasi (STEMI) adalah hasil dari oklusi trombotik akut dari lumen akibat pecahnya plak koroner, dan intervensi koroner perkutan langsung darurat (PCI) saat ini merupakan tindakan utama untuk pembukaan arteri terkait infark (IRA) yang tepat waktu dan efektif dan terapi ‘reperfusi’ yang paling efektif untuk STEMI. dan strategi pengobatan pilihan. Namun, selama PCI darurat, selama pelebaran balon konvensional dan pemasangan stent, trombus atau plak segar dihancurkan dan copot (terutama mediator molekuler dan trombosit yang diaktifkan di dalam plak) yang sering menyebabkan embolisasi pembuluh distal dengan berbagai tingkat, yang mengakibatkan “aliran lambat” atau “tidak ada aliran balik”. Hasilnya adalah “aliran lambat” atau “tanpa aliran balik”. Hal ini juga memperburuk stres sistemik akibat durasi prosedur yang panjang. Ini adalah faktor penting yang berkontribusi terhadap kerusakan, ketidakstabilan hemodinamik dan peningkatan morbiditas dan mortalitas, dan secara serius mempengaruhi hasil langsung dan prognosis jangka panjang pasien STEMI. Prosedur PCI darurat konvensional, yang tidak termasuk aspirasi trombus, hanyalah pelebaran balon rutin dan implantasi stent setelah kawat pemandu digunakan untuk mencapai ujung distal melalui lesi yang tersumbat segera setelah identifikasi koroner IRA pada pasien STEMI. PCI darurat yang lebih baru juga telah memberikan dimensi baru, karena termasuk, selain PTCA dan stenting koroner, teknik-teknik seperti penggilingan rotasi, spinotomi terarah, aspirasi dan laser angioplasti yang dapat meringankan stenosis koroner; tidak diragukan lagi dengan penggunaan kateter aspirasi, diharapkan trombi, plak, dan komponen nyata lainnya, serta komponen yang tidak terlihat seperti faktor inflamasi dan jaringan, akan diekstraksi dari tubuh dengan tujuan untuk menyelesaikan atau mengurangi Komplikasi berikutnya yang terkait dengan penyumbatan pembuluh darah dan respons hiperkoagulasi dan inflamasi sekunder diharapkan dapat diatasi atau diringankan. Rumah sakit afiliasi pertama dari Henan College of Traditional Chinese Medicine, Departemen Kardiologi, Care Min I. Signifikansi aspirasi trombus: Alat aspirasi trombus koroner dirancang khusus untuk menyedot trombus dan plak dari pembuluh darah terkait oklusi koroner (IRA) dan telah banyak digunakan dalam PCI darurat di dalam dan luar negeri dalam beberapa tahun terakhir untuk mencegah mikroemboli koroner, meningkatkan aliran darah koroner, mengurangi kejadian no-reflow dan meningkatkan prognosis PCI pada pasien STEMI. Hasil dari Uji coba Thrombus Aspiration Study (TAPAS) menunjukkan bahwa penggunaan aspirasi trombus sebelum pelebaran balon PCI darurat atau penempatan stent secara signifikan meningkatkan reperfusi miokard, mengurangi kejadian no-reflow, dan mengurangi angka kematian dalam 1 tahun. Semakin berat beban trombus semakin besar manfaat dari manajemen aspirasi trombus. Skor trombus didefinisikan sebagai berikut: 0, tidak ada trombus; 1, bayangan trombus samar-samar; 2, gambar trombus pasti, kurang dari 1/2 panjang diameter intravaskular; 3, trombus pasti, antara 1/2 dan 2 kali diameter intravaskular; 4, panjang trombus pasti lebih besar dari 2 kali diameter intravaskular. Angiogram koroner yang menunjukkan IRA dengan salah satu fitur berikut ini merupakan indikasi beban trombus yang tinggi: (i) strip panjang trombus yang lebih besar dari tiga kali diameter internal pembuluh darah referensi (ii) adanya trombus mengambang proksimal ke oklusi (iii) strip trombus sepanjang >5 mm proksimal ke oklusi (iv) oklusi flush tiba-tiba tanpa penipisan progresif pembuluh darah proksimal ke oklusi (v) diameter internal lumen referensi IRA >4,0 mm (vi) retensi kontras distal ke oklusi, dll. Penilaian TIMI aliran koroner dan penilaian kepadatan pewarnaan perfusi jaringan miokard (MBG) adalah sebagai berikut: TIMI: Tingkat 0, tidak ada pengisian dan pengosongan miokardium di area terkait infark; Tingkat 1, pengisian lambat dan tidak ada pengosongan miokardium di area terkait infark, dengan agen kontras masih dipertahankan saat gambar diulang 30 detik kemudian; Tingkat 2, pengisian lengkap miokardium di area terkait infark, tetapi Penilaian MBG: MBG grade 0, tidak ada pencitraan miokard; MBG grade 1, hanya pencitraan miokard minimal; MBG grade 2, pencitraan miokard moderat, tetapi area yang didominasi IRA ipsilateral atau kontralateral yang signifikan; MBG grade 3, pencitraan miokard normal, sebanding dengan area yang didominasi non-IRA ipsilateral atau kontralateral area yang didominasi untuk perbandingan; grade 0 bila ada pencitraan miokard yang persisten, sebuah fenomena yang menunjukkan kebocoran kontras di luar pembuluh darah. MBG grade 0-2 didefinisikan sebagai perfusi miokard yang buruk dan MBG grade 3 sebagai perfusi miokard normal. Ditemukan bahwa bahkan dengan PCI langsung dari pembuluh darah pelaku untuk mencapai aliran darah TIMI grade 3, sekitar 30% pasien tidak memiliki perfusi tingkat jaringan miokard dan disajikan dengan nyeri dada persisten dan elevasi segmen ST pada EKG. Oleh karena itu, tingkat regresi segmen ST (STR) merupakan indikator sensitif untuk evaluasi reperfusi miokard. Pada pasien AMI dengan perfusi miokard yang baik yang dikonfirmasi oleh sonografi miokard, segmen ST yang ditinggikan dengan cepat menurun, sedangkan pada pasien tanpa reperfusi miokard, segmen ST terus tidak menurun atau bahkan terus meningkat dari basis aslinya, menunjukkan bahwa STRR 50% menunjukkan perfusi miokard yang baik. Meskipun angiografi koroner pada pasien dengan trombolisis yang berhasil mengkonfirmasi aliran koroner TIMI grade 3, proporsi yang signifikan masih menunjukkan perfusi kolorimetri miokard (BMG) yang buruk, yang merupakan indikator cedera miokard yang lebih baik dan mempengaruhi prognosis. Studi klinis telah menunjukkan bahwa pada pasien STEMI dengan beban trombotik yang tinggi di IRA, penggunaan aspirasi trombus dalam PCI langsung darurat telah terbukti efektif dan aman, terlepas dari waktu pemulihan dari nyeri dada, kadar enzim miokard, STR, penilaian TIMI koroner dan penilaian MBG, dan kejadian Mace. Semua pasien diberikan dosis pemuatan aspirin 300 mg dan clopidogrel 300-600 mg sebelum angiografi koroner darurat, antikoagulasi heparin intraoperatif standar (100 U / kg), tirofiban intravena 10 μg / kg sebelum angiografi, diikuti oleh 0,15 μg / kg / menit mikropompa intravena selama 36 jam. Kateter pemandu dan kawat pemandu lunak koroner 0,014 inci diumpankan melalui selubung arteri ke ujung distal IRA dalam prosedur PCI biasa, dan kateter aspirasi trombus diumpankan di sepanjang kawat ini sampai kira-kira 2 cm sebelum lesi trombotik. Prosedur yang sama diulangi 2-3 kali, 5-6 kali jika perlu, sampai bayangan trombotik menghilang atau berkurang dan aliran antegrade membaik, tergantung pada kontras. Perubahan dalam aliran IRA kemudian dicatat secara rinci dan stent dengan diameter yang sesuai dipilih sesuai dengan karakteristik lesi dan stenting dilakukan, dengan pelebaran tunggal dan pelepasan stent pada tempatnya (sebisa mungkin menghindari tekanan tinggi atau pelebaran ganda). Poin-poin berikut harus diperhatikan saat menggunakan kateter aspirasi trombus: ①, aspirasi tekanan negatif harus dimulai segera setelah kepala kateter aspirasi mendekati segmen yang tersumbat; ②, aspirasi trombus harus dilakukan tidak hanya di segmen yang tersumbat tetapi juga di segmen distal pembuluh darah; ③, aspirasi trombus harus dilakukan dengan kesabaran yang cukup dan berulang kali dan hati-hati, dan efek aspirasi trombus di “kapal kriminal” dapat diperiksa dengan pencitraan intermiten Jika aliran darah berhenti atau lambat selama aspirasi trombus, hal ini sering mengindikasikan bahwa mungkin ada trombus besar yang menghalangi kateter aspirasi, sehingga kateter harus ditarik di bawah tekanan negatif dan dibilas dengan heparin saline sebelum aspirasi trombus dilakukan; ⑤. (6) Setelah penarikan kateter aspirasi, darah di dalam kateter pemandu harus disedot kembali (kadang-kadang gelembung udara kecil atau trombus dapat disedot kembali) untuk menghindari kemungkinan gas atau tromboemboli; (7) Setelah aspirasi trombus, nitrogliserin harus disuntikkan ke dalam arteri koroner untuk meredakan vasospasme. Sebuah studi menemukan bahwa pada pasien dengan STEMI darurat, kejadian tidak ada aliran berulang dan aliran lambat setelah pemasangan stent adalah 0 (0/63), kejadian predilasi bebas balon adalah 26,9% (17/63), kejadian gagal jantung pasca operasi adalah 0 (0/63), kejadian tidak ada aliran berulang dan aliran lambat setelah pemasangan stent adalah 8% (7/85) pada kelompok yang tidak disedot, kejadian predilasi bebas balon adalah 8% (7/85), dan kejadian gagal jantung pasca operasi adalah 8% (7/85). (7/85), dan 4,7% (4/85) gagal jantung pascaoperasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian kejadian kardiovaskular mayor selama rawat inap antara kedua kelompok. Waktu dari pemasangan guidewire ke implantasi stent, dari pemasangan guidewire ke aliran TIMI kelas 3, dan dari pra-pencairan/implantasi stent ke aliran TIMI kelas 3, semuanya berkurang secara signifikan. 26,9% (17/63) pasien dengan AMI menjalani pemasangan stent langsung selama PCI pada kelompok yang diaspirasi, sedangkan kelompok yang tidak diaspirasi sebagian besar memerlukan pra-pencabutan balon diikuti dengan pemasangan stent, sementara hanya 8% (7/85) yang menjalani pemasangan stent langsung. Hanya 8% (7/85) yang menjalani stenting langsung. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan kateter aspirasi meningkatkan kemungkinan stenting langsung pada pasien AMI, memperpendek waktu revaskularisasi, mengurangi kerusakan endotelium yang disebabkan oleh pra-pencabutan balon dan meminimalkan tingkat infark miokard. Aspirasi trombus efektif pada sebagian besar kasus, dan aliran TIMI grade 2-3 dapat dicapai setelah aspirasi. Oleh karena itu, aspirasi trombus tidak memperpanjang waktu pembukaan dibandingkan dengan pra-pencabutan. Saat trombus dikeluarkan dari lesi, morfologi lesi dan perfusi di ujung lesi dapat divisualisasikan dan beban trombus pada pembuluh darah dapat dikurangi dengan cepat pada tahap awal, sehingga menghasilkan aliran koroner yang lebih baik. Pada beberapa pasien, aliran yang adekuat dapat diperoleh dengan aman dan efektif tanpa perlu predilasi balon, mengurangi potensi cedera vaskular dan pelepasan plak yang disebabkan oleh dilatasi balon berulang, sehingga mengurangi kejadian tidak ada atau lambatnya aliran berulang setelah PCI dan membuat pemasangan stent berikutnya relatif sederhana dan aman. Aspirat yang terlihat dari pasien STEMI yang menjalani PCI darurat dikumpulkan dan diklasifikasikan berdasarkan patologi mikroskopis ringan menjadi trombus berbasis eritrosit (trombus merah), trombus berbasis trombosit / fibrin (trombus putih), trombus campuran (tingkat eritrosit dan trombosit / fibrin yang serupa), plak dan komponen endapan plasma. Trombi diklasifikasikan menurut fase kronologisnya sebagai segar (<1 d), lisis (1-5 d), segar + lisis dan mekanis (> 5 d). Kelompok ini dibagi menjadi kelompok bebas plak dan kelompok plak sesuai dengan ada atau tidak adanya bahan plak pada mikroskop cahaya; penelitian ini melaporkan trombosis parsial STEMI dalam waktu 6 jam setelah onset selama setidaknya> 1 hari. Trombi segar (<1 hari) menyumbang 49% dari trombi yang disedot dari arteri koroner 211 pasien STEMI, dan trombi tua (dengan autolisis dan perkiraan waktu pembentukan 1-5 hari) dan trombi mekanis (>5 hari) menyumbang 51%. Temuan mereka menunjukkan bahwa ruptur plak ateromatosa dan trombosis dapat terjadi beberapa hari sebelum oklusi lumen koroner lengkap. Oleh karena itu, trombolisis saja hanya efektif untuk trombi segar dan kurang efektif untuk trombi yang lebih tua atau mekanis, sedangkan aspirasi agresif tetap efektif bahkan untuk trombi setengah bulan setelah STEMI. IV Prospek penggunaan klinis aspirasi trombus Aspirasi trombus rutin Aspirasi trombus rutin juga harus dilakukan pada pembuluh darah primer (distal) atau kolateral (misalnya cabang tumpul marjinal, diagonal, ventrikel kiri posterior atau posterior descending) di mana perkiraan ukuran infark kecil, misalnya diameter pembuluh darah pelaku kurang dari 2,25 mm, dan di mana ada tanda-tanda dan gejala klinis trombosis yang jelas, jika intervensi diputuskan. Hal ini karena, dengan tidak adanya stenting, aspirasi trombus saja dapat menghilangkan trombus dan mengakhiri prosedur dengan mencapai aliran TIMI grade 2-3, sedangkan pelebaran balon saja rentan terhadap emboli distal atau jebakan. Pada sebagian besar kasus, kateter aspirasi normal dapat dilewatkan melalui pembuluh darah kolateral dan berhasil diaspirasi. Penelitian kami menemukan bahwa prosedur ini dapat dihentikan pada pasien yang aliran IRA-nya telah mencapai TIMI grade 3 hanya dengan aspirasi berulang dari trombus, tetapi juga karena kompleksitas lesi, atau karena tingkat stenosis residual kritis atau di bawahnya, atau ketidakstabilan hemodinamik, dan ketika pencitraan ulang pada 10-14 hari menunjukkan penurunan yang signifikan pada stenosis koroner pada 4/18 kasus tanpa perlu stenting lebih lanjut. Dalam praktik klinis aktual, pasien STEMI darurat memerlukan dua prosedur untuk menyelesaikannya, kecuali lesi cabang tunggal, dan prinsipnya adalah bahwa hanya IRA yang dirawat selama PCI darurat, dengan sisa lesi lesi yang berhubungan dengan pelaku (CRL) yang diselesaikan pada prosedur kedua. Penelitian kami didasarkan pada realitas klinis aspirasi trombus kateter pementasan dan implantasi stent, berdasarkan teori bahwa dua prosedur yang sama dapat dilakukan dengan cara yang sama, dengan penggunaan kateter aspirasi trombus untuk menghilangkan beban trombus yang tinggi dari tubuh dengan aspirasi berulang pada pasien yang tepat dalam keadaan darurat, dan jika klasifikasi TIMI aliran koroner sampai kelas 3 atau setidaknya kelas 2, prosedurnya dapat segera diselesaikan; ini telah dicapai secara efektif dalam waktu yang relatif singkat untuk akut STEMI untuk mencapai tujuan “reperfusi”, juga merupakan perwujudan terbaik dari “waktu adalah miokardium, waktu adalah kehidupan”; kemudian dalam antikoagulasi yang efektif dan obat antiplatelet dan anti-inflamasi untuk melindungi tubuh untuk pulih ke waktu yang tepat, bersama dengan pengobatan lesi CRL Lesi residu IRA diobati pada waktu yang sama. Hal ini tidak diragukan lagi, mengembangkan prosedur darurat menjadi bedah umum elektif dengan tujuan yang sama, yang keuntungannya jelas. Hasilnya menunjukkan bahwa pemasangan stent (jumlah, diameter, panjang, tekanan pelebaran) dan tingkat komplikasi intraoperatif secara signifikan lebih baik pada prosedur tahap kedua daripada kelompok kontrol dengan PCI yang dilakukan dalam prosedur rutin tunggal. Bagi mereka yang diaspirasi melalui kateter aspirasi setelah rekanalisasi trombolitik, tingkat pencitraan MBG meningkat secara signifikan; untuk pasien dengan infark yang relatif panjang tetapi dengan indikasi untuk PCI, jika pencitraan diagnostik menunjukkan TIMI grade 0-1 atau TIMI grade 2-3 dikombinasikan dengan stenosis berat, aspirasi trombus juga harus dilakukan secara agresif dari sudut pandang menghilangkan trombus atau bahan plak (terutama mediator molekul intraplaque) untuk mencegah emboli distal dan tidak ada aliran berulang. Selain itu, kateter aspirasi umum menyediakan rute untuk infus obat super-selektif, dll. Dibandingkan dengan pemberian rute intravena, infus intrakoroner inhibitor reseptor glikoprotein IIb/IIIa melalui kateter pemandu meningkatkan konsentrasi obat intrakoroner dan mengurangi efek samping perdarahan sistemik, sehingga dapat memenuhi kebutuhan antikoagulasi intensif setelah aspirasi saja. Oleh karena itu, aspirasi trombus kateter kemungkinan akan menjadi teknik wajib untuk prosedur PCI darurat. Referensi: dihilangkan