Infark miokard elevasi segmen ST akut (STEMI) adalah hasil dari oklusi trombotik akut pada lumen akibat pecahnya plak koroner, dan intervensi koroner perkutan langsung darurat (PCI) saat ini merupakan strategi pengobatan pilihan untuk STEMI untuk membuka arteri yang berhubungan dengan infark (IRA) pada waktunya untuk terapi ‘reperfusi’. Namun demikian, selama prosedur PCI darurat, trombus segar atau/dan pelepasan plak selama pelebaran balon konvensional dan pemasangan stent sering kali menyebabkan berbagai tingkat emboli distal, yang mengakibatkan “aliran lambat” atau “tidak ada aliran balik”. Hal ini juga memperburuk stres sistemik akibat durasi prosedur yang panjang. Ini adalah faktor penting yang berkontribusi terhadap kerusakan, ketidakstabilan hemodinamik dan peningkatan morbiditas dan mortalitas, dan secara serius mempengaruhi hasil langsung dan prognosis jangka panjang pasien STEMI. PCI langsung saat ini merupakan cara terbaik untuk membuka arteri yang tersumbat (IRA) untuk memulihkan aliran darah, dan beban trombus dalam pembuluh terkait yang tersumbat (IRA) adalah faktor terpenting yang secara langsung mempengaruhi hasil PCI darurat. Kombinasi keduanya harus menjadi tindakan paling efektif yang direkomendasikan untuk pengobatan STEMI akut. Perawatan Min, Departemen Kardiologi, Rumah Sakit Afiliasi Pertama dari Henan College of Traditional Chinese Medicine 1. PCI langsung infark miokard akut yang didahului dengan aspirasi trombus meningkatkan prognosis Pasien dengan infark miokard elevasi segmen ST akut dengan lesi trombotik berisiko tinggi mengalami kejadian kardiovaskular serius yang merugikan (MACE) dan trombosis in-stent saat menjalani intervensi koroner perkutan langsung (PPCI). Hal ini dikaitkan dengan peningkatan emboli mikrosirkulasi miokard dan tidak ada aliran balik karena dislodgement puing-puing plak yang tidak stabil dan trombus, yang sangat mempengaruhi prognosis pasien. Alat aspirasi trombus menggunakan prinsip aspirasi tekanan negatif untuk mengekstrak trombus dari arteri koroner. Uji coba Thrombus Aspiration Study (TAPAS) telah menunjukkan bahwa aspirasi trombus sebelum pelebaran balon atau penempatan stent selama PCI darurat secara signifikan meningkatkan reperfusi miokard, mengurangi kejadian no-reflow, dan mengurangi mortalitas dalam 1 tahun. Semakin berat beban trombus semakin besar manfaat dari manajemen aspirasi trombus. Skor trombus didefinisikan sebagai berikut: 0, tidak ada trombus; 1, bayangan trombus samar-samar; 2, gambar trombus pasti, kurang dari 1/2 dari diameter intravaskular panjangnya; 3, trombus pasti, antara 1/2 dan 2 kali diameter intravaskular panjangnya; 4, trombus pasti lebih besar dari 2 kali diameter intravaskular panjangnya. Angiogram koroner yang menunjukkan salah satu fitur IRA berikut ini merupakan indikasi beban trombus yang tinggi: (i) strip panjang trombus yang lebih besar dari tiga kali diameter internal pembuluh darah acuan (ii) adanya trombus mengambang di proksimal oklusi (iii) strip trombus sepanjang >5 mm proksimal oklusi (iv) oklusi flush tiba-tiba tanpa penipisan progresif pembuluh darah proksimal oklusi (v) diameter internal lumen acuan IRA >4,0 mm (vi) retensi kontras distal oklusi, dll. Penilaian TIMI aliran koroner dan penilaian kepadatan pewarnaan perfusi jaringan miokard (MBG) adalah sebagai berikut: TIMI: Tingkat 0, tidak ada pengisian dan pengosongan di miokardium area terkait infark; Tingkat 1, pengisian yang lambat dan tidak ada pengosongan miokardium area terkait infark, dengan zat kontras masih dipertahankan ketika gambar diulang 30 detik kemudian; Tingkat 2, pencitraan lengkap miokardium area terkait infark, tetapi Penilaian MBG: MBG grade 0, tidak ada pencitraan miokard; MBG grade 1, hanya pencitraan miokard minimal; MBG grade 2, pencitraan miokard moderat, tetapi secara signifikan berbeda dari area yang dipenuhi IRA ipsilateral atau kontralateral; MBG grade 3, pencitraan miokard normal, sebanding dengan area yang tidak dipenuhi IRA ipsilateral atau kontralateral; MBG grade 3, pencitraan miokard normal, sebanding dengan area yang tidak dipenuhi IRA ipsilateral atau kontralateral. Area yang dipenuhi IRA; grade 0 bila ada bayangan miokard yang persisten, sebuah fenomena yang mengindikasikan kebocoran kontras di luar pembuluh darah. MBG grade 0-2 didefinisikan sebagai perfusi miokard yang buruk dan MBG grade 3 sebagai perfusi miokard normal. Telah ditemukan bahwa bahkan dengan PCI langsung dari pembuluh darah pelaku untuk mencapai aliran darah TIMI grade 3, sekitar 15-30% pasien masih tidak memiliki perfusi tingkat jaringan miokard dan hadir dengan nyeri dada yang persisten dan elevasi segmen ST pada EKG. Studi TAPAS adalah studi terkontrol acak prospektif dengan periode tindak lanjut hingga 1 tahun. Uji coba ini mendaftarkan 1071 pasien dengan STE.MI dan mengacak mereka ke kelompok perawatan PCI konvensional (536 pasien) dan kelompok PCI yang didukung kateter aspirasi trombus (535 pasien). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam karakteristik klinis dan pencitraan antara kedua kelompok. Hasil penelitian menunjukkan bahwa aspirasi trombus berhasil diselesaikan pada hampir 90% kasus dalam kelompok aspirasi trombus, tanpa komplikasi terkait aspirasi trombus. Dibandingkan dengan kelompok aspirasi trombus saja, pasien dalam kelompok aspirasi trombus memiliki perfusi miokard yang secara signifikan lebih baik setelah PCI, tingkat MBG miokard kelas 0 dan 1 yang secara signifikan lebih rendah (17% vs 26%, P<0,001) dan tingkat yang jauh lebih tinggi secara signifikan regresi segmen S-T lengkap pada EKG (57% vs 44%, P<0,001). Studi pasca operasi 30 hari menunjukkan korelasi yang kuat antara hasil klinis dan tingkat perfusi miokard. Tingkat kematian pada kelompok aspirasi trombus adalah 5,2%, 2,9% dan 1,0% pada pasien dengan perfusi miokard grade 0 sampai 1, 2 dan 3, masing-masing (P = 0,003), dan tingkat kejadian gabungan dari infark miokard berulang, operasi ulang pembuluh target dan kematian adalah 14,1%, 8,8% dan 4,2% pada ketiganya (grade 0 sampai l, 2 dan 3), dalam urutan itu (P <0,001). Hasil 30 hari pasca-prosedur serupa: ada korelasi yang signifikan antara pewarnaan MBG miokard, kematian atau kematian yang dikombinasikan dengan infark miokard berulang pada 1 tahun (P=0,001), dan mortalitas tetap lebih rendah pada kelompok kateter aspirasi daripada kelompok PCI konvensional (P=0,04). Studi ini menunjukkan bahwa perfusi miokard setelah PCI pada pasien STEMI adalah prediktor yang baik untuk prognosis masa depan dan bahwa penggunaan perangkat aspirasi trombus selama PCI efektif dalam mengurangi risiko kematian dan infark miokard berulang, manfaat yang dapat dipertahankan setidaknya selama 1 tahun. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa kelompok aspirasi trombus mengurangi emboli di pembuluh distal dan mengurangi ukuran miokardium yang sekarat karena pengangkatan bahan emboli mikrovaskular seperti trombus secara maksimal sebelumnya. Pada saat yang sama, paparan lesi lokal yang lebih memadai setelah aspirasi trombus memfasilitasi pemilihan stent, pengurangan panjang stent berkontribusi pada restenosis, dan peningkatan diameter stent pasca-prosedur menunjukkan bahwa penghilangan trombus mungkin telah berkontribusi pada pengurangan malapposisi, yang semuanya mungkin berkontribusi pada pengurangan terjadinya MACE setelah PCI langsung. 2. Unsur-unsur baru PCI darurat: pembukaan yang memadai setelah aspirasi trombus untuk penempatan stent elektif Selain PTCA dan stenting koroner, PCI juga mencakup teknik seperti spin-grinding, directional spinotomy, aspirasi dan laser angioplasty yang dapat meringankan stenosis koroner; PCI darurat konvensional adalah proses pelebaran balon rutin dan pemasangan stent pada pasien STEMI segera setelah pemasangan stent koroner untuk menentukan IRA dan kemudian menggunakan kawat pemandu untuk melewati lesi tersumbat ke ujung distal. PCI darurat yang lebih baru juga telah memberikan dimensi baru, yaitu aspirasi trombus yang dikombinasikan dengan implantasi stent, yang telah meningkatkan kemanjurannya ke tingkat yang baru. Namun demikian, dalam praktik klinis, masih ada beberapa pasien STEMI yang telah mendapatkan pemulihan aliran koroner yang memuaskan dengan menggunakan aspirasi kateter saja, tetapi juga memiliki lesi yang kompleks yang sulit ditangani dengan memuaskan dengan teknik intervensi, atau yang memiliki stenosis residual ringan, atau yang secara hemodinamik tidak stabil, dsb. Prosedur ini dapat dihentikan di sini; setelah stabilisasi, pasien dapat ditawari PCI lagi di kemudian hari atau pilihan "rekonstruktif" lainnya. "Rekonstruksi". PCI darurat memerlukan dua prosedur untuk menyelesaikannya, kecuali untuk IRA, yang merupakan lesi cabang tunggal, dan prinsipnya adalah bahwa hanya IRA yang dirawat dalam keadaan darurat, dengan sisa lesi vaskular non-IRA diselesaikan pada prosedur kedua. Meskipun kedua prosedur ini juga dua, namun yang pertama adalah PCI darurat, sedangkan yang kedua adalah pengobatan sisa stenosis IRA bersama dengan lesi vaskular non-IRA, di bawah perlindungan antikoagulasi yang efektif, antiplatelet dan obat anti-inflamasi, sampai tubuh pulih pada waktu yang tepat. Hal ini tidak diragukan lagi akan mengembangkan prosedur darurat menjadi prosedur umum elektif dengan tujuan yang sama, dengan keuntungan yang jelas. Ada laporan pasien STEMI yang telah terhindar dari pemasangan stent setelah pemulihan aliran darah dengan aspirasi trombus kateter sederhana, dengan hilangnya stenosis residual yang ditemukan pada pencitraan ulang dalam beberapa hari. Karena sekitar 68% pasien STEMI memiliki stenosis pra-infark kurang dari 50%, pemulihan keadaan semula dimungkinkan dengan terapi antitrombotik yang agresif. Dipercaya bahwa semakin tinggi tekanan pelepasan PCI darurat, semakin tinggi kemungkinan tidak ada aliran berulang; sebaliknya, semakin rendah tekanan ekspansi stent, semakin besar kemungkinan trombosis in-stent, yang dikaitkan dengan aposisi stent yang buruk yang mengarah ke endotelisasi yang tidak lengkap berikutnya. Oleh karena itu, peluang terjadinya trombosis in-stent juga lebih tinggi setelah pemasangan stent STEMI. Pendekatan bertahap ini menghindari periode hiperresponsif akut, yaitu penyederhanaan pengobatan dalam keadaan darurat, dan memungkinkan tingkat pemulihan tertentu sebelum pengobatan elektif penuh, yang memungkinkan pelebaran pasca balon dengan tekanan tinggi dan kecil kemungkinannya tidak menghasilkan aliran berulang, yang lebih bermanfaat bagi prognosis jangka panjang. 3. Kateter aspirasi trombus dan pengangkatan trombus, dan pemberian agen antitrombotik intrakoroner Apakah terapi trombolitik atau aspirasi kateter trombus dapat menghasilkan pemulihan aliran koroner yang lebih baik pada kebanyakan pasien. Namun, karena adanya stenosis residual dan beban trombus yang tinggi, risiko angina pasca infark, infark miokard berulang, dan kejadian jantung lainnya tinggi, sehingga tindakan ini tidak dapat digunakan sebagai titik akhir pengobatan dan angiografi koroner lebih lanjut diperlukan pada tahap awal untuk menentukan luasnya stenosis residual dan tingkat stenosis pada pembuluh non-infark untuk revaskularisasi koroner lengkap. Namun, terapi antitrombotik intensif yang agresif, termasuk heparin, antagonis reseptor IIb IIIa (Synephrine) dan agen antiplatelet ganda, diperlukan selama kedua perawatan tersebut, terutama setelah pembukaan pertama pembuluh darah yang tersumbat, untuk memberikan kesempatan dan persiapan pra operasi yang baik untuk prosedur kedua. Dalam praktik klinis, telah ditemukan bahwa jika beban trombus tinggi setelah pembukaan arteri koroner, trombus dapat dikurangi atau hilang dalam beberapa menit dengan infus koroner antagonis reseptor IIbIIIa; Synephrine disuntikkan dalam 3 menit dan berlaku dalam 5 menit, dan agregasi trombosit dapat dihambat oleh >90% dalam 30 menit dengan pemberian intravena; dibandingkan dengan pemberian intravena, infus intrakoroner dari antagonis reseptor glikoprotein IIb/IIIa inhibitor reseptor meningkatkan konsentrasi obat intrakoroner dibandingkan dengan pemberian intravena. Namun demikian, ada kekurangan dalam infus obat dengan kateter pemandu, seperti regurgitasi ke akar aorta dan shunting ke pembuluh darah bukan pelaku. Pemberian melalui kateter aspirasi dapat menghindari kekurangan ini dan mencapai peningkatan efikasi sekaligus mengurangi efek samping. Infus intracoronary antagonis reseptor IIbIIIa dengan pemberian transvenous telah terbukti secara klinis dapat memperbaiki klasifikasi TIMI aliran koroner dan memperbaiki kejadian kejadian kardiovaskular terkini. Kateter aspirasi trombus berbeda dari kateter pedoman koroner karena konsentrasi obat puncak terbentuk di pembuluh darah pelaku setelah injeksi, dan tingkat penghambatan agregasi trombosit oleh Synephrine sebanding dengan konsentrasi lokal, sehingga fungsi antiplatelet lokal akan lebih jelas dan cukup untuk menangkal keadaan hiperkoagulasi lesi pecah, yang tidak diragukan lagi lebih efektif secara klinis. Namun, setelah aspirasi arteri koroner yang tersumbat dengan kateter aspirasi, pecahnya plak yang tidak stabil terpapar kembali dan sejumlah besar faktor jaringan dalam inti lipid bersentuhan dengan aliran darah koroner yang dipulihkan, sehingga meningkatkan kemungkinan pembentukan trombus lokal lagi, yang dapat dengan mudah menyebabkan angina pasca infark atau ekstensi miokard. Selain menyedot massa mekanis (trombi, fragmen plak) dan bahan inflamasi, kateter aspirasi polos menyediakan rute untuk menangkal dan mencegah keadaan hiperkoagulasi sekunder dengan perfusi obat superselektif. Pemberian antagonis reseptor IIbIIIa secara dini selama PCI darurat telah terbukti secara signifikan meningkatkan aliran koroner langsung dan hasil klinis langsung tanpa meningkatkan risiko perdarahan; pemberian intracoronary melalui kateter pedoman lebih efektif daripada pemberian intravena, dan kateter aspirasi trombus bahkan lebih efektif.