Stroke saat ini merupakan salah satu penyebab utama kematian di Tiongkok. Kematian akibat stroke mencapai 20% dan 19% dari total kematian di daerah perkotaan dan pedesaan. Rasio lesi iskemik terhadap hemoragik adalah 4:1, dengan stenosis karotis yang sangat erat kaitannya dengan penyakit iskemik (terutama stroke), dengan sekitar 30% stroke iskemik disebabkan oleh stenosis karotis ekstrakranial. Kategori ini mengacu pada stenosis dan/atau oklusi arteri karotis umum dan internal yang dapat menyebabkan stroke atau transient ischaemic attack (TIA), dan jika tidak diobati, insiden stroke selama 2 tahun setinggi 26% pada pasien dengan >70% stenosis karotis simtomatik. Penyebab utama stroke pada stenosis karotis adalah dislodgement plak atau trombus untuk membentuk embolus, yang menyebabkan emboli arteri intrakranial dan akibatnya infark iskemik pada jaringan otak yang sesuai. Oleh karena itu, tujuan pengobatan adalah untuk menghilangkan lesi yang dapat menyebabkan embolus terlepas, atau untuk mencegahnya. Pengobatan stenosis arteri karotis meliputi pembedahan dan pengobatan. Perawatan bedah terutama terdiri atas endarterektomi karotis tradisional (CEA, Gambar 1) dan, dalam beberapa tahun terakhir, prosedur stenting karotis (CAS, Gambar 2) yang banyak dilakukan. Karena pembedahan karotis adalah operasi yang secara teknis sulit dan berisiko, maka indikasi pembedahan harus ditentukan secara ketat dan dipatuhi untuk mendapatkan hasil pembedahan yang baik dan mengurangi kejadian komplikasi perioperatif. 1. Pengetahuan mendalam tentang endarterektomi karotis Indikasi klinis saat ini untuk CEA telah ditetapkan terutama berdasarkan hasil uji coba acak prospektif multisenter besar termasuk North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), European Carotid Surgery Trial (ECST) Veterans Administration Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (VACS), dan dalam terang baru-baru ini Sebagian spesifikasi telah direvisi berdasarkan kemajuan penelitian terkini. 1.1. Indikasi mutlak untuk CEA Satu atau lebih TIA dengan ≥70% stenosis karotis dalam waktu 6 bulan; satu atau lebih stroke ringan yang tidak melumpuhkan dengan gejala atau tanda yang berlangsung lebih dari 24 jam dan ≥70% stenosis karotis dalam waktu 6 bulan. Singkatnya, pasien bergejala dan memiliki ≥70% stenosis karotis. 1.2. Indikasi relatif untuk endarterektomi karotis Stenosis karotis asimtomatik ≥70%; stenosis simtomatik 50% hingga 69%, stenosis karotis asimtomatik <70% tetapi angiografi atau tes lain menunjukkan lesi stenotik yang tidak stabil. Juga disyaratkan bahwa total kejadian stroke perioperatif dan tingkat kematian <6% pada pasien simtomatik dan <3% pada pasien asimtomatik, dan bahwa pasien memiliki harapan hidup >5 tahun. Penting untuk menekankan bahwa plak stabil, karena jika tidak stabil, bahkan jika stenosisnya tidak parah, plak sangat rentan terhadap dislodgement dan dapat menyebabkan emboli pada pembuluh darah yang sesuai di otak. 1.3. Waktu pembedahan CEA Rekomendasi saat ini adalah bahwa pembedahan lebih aman dilakukan 6 minggu setelah timbulnya infark serebral akut, tetapi bagi mereka yang memiliki gejala dan pencitraan baru-baru ini yang menunjukkan plak yang tidak stabil, pembedahan dalam waktu 2 minggu merupakan pilihan; dalam kasus lesi bilateral, pembedahan pada kedua sisi harus dilakukan setidaknya 2 minggu terpisah, dengan prioritas diberikan pada sisi dengan stenosis dan / atau gejala yang parah; jika pasien memiliki oklusi lengkap dari arteri karotis, pembedahan tidak akan mengurangi risiko stroke karena tidak ada embolus yang dapat dilanjutkan. Jika pasien benar-benar tersumbat, pembedahan tidak mengurangi kejadian stroke, jadi tidak dianjurkan. Yang pertama memerlukan tingkat bifurkasi karotis yang relatif rendah, sedangkan yang kedua tidak memerlukan insisi sinus karotis, menghindari stenosis setelah insisi longitudinal dan penjahitan, dan memungkinkan pemotongan simultan dari arteri karotis yang terlalu panjang. Hasil keseluruhan dari kedua prosedur ini tidak berbeda secara signifikan dan pilihan prosedur dapat dibuat berdasarkan pasien per pasien. Untuk pasien dengan diameter karotis kecil (<4 mm diameter internal), patch dapat ditambahkan untuk mencegah penyempitan arteri karotis setelah prosedur longitudinal tradisional. 1.5. Indikasi penggunaan tabung pengalihan Sebagian besar penulis percaya bahwa penggunaan tabung pengalihan dapat mengurangi waktu iskemik di belahan otak pada sisi operasi selama operasi. Indikasi penggunaan diverter meliputi: (i) bukti pencitraan stroke pra operasi; (ii) oklusi lengkap arteri karotis internal kontralateral; (iii) tekanan regurgitasi karotis <50 mmHg; (iv) ketidakmampuan intraoperatif untuk mentoleransi tes blok karotis; (v) kelainan pada tes fungsi otak intraoperatif; (vi) berkurangnya aliran darah otak pada transkranial Doppler (TCD) intraoperatif; dan (vii) kompensasi yang tidak lengkap dari loop arteri serebral intrakranial (loop Willis). Pengobatan endovaskular stenosis karotis telah melalui tiga tahap perkembangan, dari pelebaran balon sederhana, pelebaran balon yang dikombinasikan dengan penempatan stent, hingga penempatan stent di bawah perlindungan otak, dan indikasinya juga telah berkembang. Indikasi saat ini untuk CAS didasarkan pada hasil sejumlah uji coba acak prospektif multisenter besar (misalnya CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE, dll.), Dikombinasikan dengan hasil uji coba lainnya (misalnya NASCET dan ECST, dll.). 2.1. Indikasi untuk CAS Pasien dengan stenosis karotis simtomatik >50% dan membutuhkan stroke dan tingkat kematian ≤6% dari semua penyebab dan stroke yang melumpuhkan atau tingkat kematian ≤2% dalam 30 hari operasi pada tahun sebelumnya di lokasi operator; stenosis karotis asimtomatik >60% dan membutuhkan stroke dan tingkat kematian ≤3% dari semua penyebab dalam 30 hari operasi pada tahun sebelumnya di lokasi operator dan insiden stroke yang melumpuhkan atau kematian ≤1%. Keputusan untuk melakukan CEA atau CAS pada pasien dengan stenosis karotis harus didasarkan tidak hanya pada kemahiran operator (yang mengurangi kejadian komplikasi perioperatif), tetapi juga pada keadaan spesifik pasien. CAS harus dipertimbangkan bila terdapat kondisi berikut ini: (i) gagal jantung kongestif (New York Heart Association kelas jantung III atau IV) dan/atau insufisiensi jantung kiri berat yang diketahui; (ii) operasi jantung terbuka dalam waktu 6 minggu; (iii) riwayat terbaru (dalam 4 minggu) infark miokard; (iv) angina tidak stabil (Canadian Cardiovascular Society kelas III atau IV); (v) stenosis arteri karotis kontralateral. grade); ⑤ obstruksi arteri karotis kontralateral; ⑥ stenosis karotis sekunder akibat displasia miofibrillar. 2.2.2 Pasien dengan kondisi khusus berikut ini: ① kelumpuhan saraf laring rekuren kontralateral; ② riwayat radioterapi serviks atau operasi serviks pasca-radikal; ③ restenosis setelah CEA; ④ lesi yang secara pembedahan sulit untuk memvisualisasikan lesi, bifurkasi karotis tinggi atau stenosis arteri karotis umum di bawah tingkat klavikula; ⑤ penyakit paru yang parah [misalnya PPOK dengan volume ekspirasi eksersi dalam 1 detik (FEV1) <20%]; ⑥ usia > 80 tahun Penolakan untuk menjalani CEA. 2.3. Karena sifat operasi intravaskular CAS, yang memerlukan penggunaan media kontras dan mesin angiografi subtraksi digital (DSA), terdapat kontraindikasi yang sesuai. 2.4. Kontraindikasi relatif terhadap CAS Malformasi vaskular intrakranial, infark serebral subakut, kontraindikasi terhadap angiografi (reaksi kontras yang parah, gagal ginjal kronis), lesi kalsifikasi yang parah, vasodilatasi yang sulit. 2.5. Kontraindikasi absolut terhadap trombosis apendiks intrakarotid CAS, lesi yang tidak dapat diakses dengan metode intraluminal (distorsi parah cabang lengkung aorta, tidak adanya arteri pengantar yang sesuai, anatomi khusus lengkung aorta), stenosis berat (>99%), lesi di dekat aneurisma karotis. 2.6. Penggunaan alat pelindung otak Studi klinis telah menunjukkan bahwa alat pelindung otak (EPD) secara signifikan mengurangi kejadian stroke perioperatif, yang konsisten dengan hasil tindak lanjut klinis di rumah sakit penulis. Penggunaan EPD penyaringan distal (termasuk filter dan payung vaskular) direkomendasikan untuk pasien dengan stenosis karotis umum. Pada pasien dengan stenosis karotis yang parah di mana EPD penyaringan distal tidak dapat dilewati, EPD pemblokiran proksimal dapat dipertimbangkan. Namun demikian, efikasi jangka panjang pembedahan tidak dapat dipertahankan tanpa pengobatan medis, khususnya agen antiplatelet oral dan statin. Agen antiplatelet yang paling umum digunakan adalah aspirin dan clopidogrel. Yang pertama tidak mahal dan efektif, sedangkan yang kedua lebih efektif dalam memerangi agregasi trombosit, tetapi lebih mahal. Mereka yang memiliki kondisi ini dapat mengonsumsi clopidogrel oral untuk waktu yang lama, sementara mereka yang tidak memiliki kondisi ini dapat menggabungkan clopidogrel dan aspirin selama 3 bulan dan kemudian beralih ke monoterapi aspirin. Pentingnya statin dalam pengobatan pasca operasi stenosis karotis tidak hanya untuk menurunkan lipid darah tetapi juga untuk menstabilkan plak dan mencegah restenosis. Oleh karena itu, pemberian obat ini secara oral rutin dianjurkan bagi pasien yang mampu membelinya. Perawatan bedah stenosis arteri karotis telah digunakan selama setengah abad dan telah terbukti efektif secara klinis. Dengan meningkatnya insiden stenosis karotis dalam populasi, perawatan bedah meningkat setiap tahun. Untuk mendapatkan hasil yang baik, dokter harus terbiasa dengan patofisiologi stenosis karotis, secara ketat memahami indikasi pembedahan, dan terus menerus melakukan praktik klinis untuk meningkatkan tingkat pengobatan stenosis karotis di China.