I. Gambaran Umum
Kanker payudara tetap menjadi keganasan yang paling umum terjadi pada wanita di AS. Pada tahun 2014, 235.030 wanita didiagnosis menderita kanker payudara invasif secara nasional dan 404.430 pasien meninggal akibat kanker payudara. Tambahan 64.640 wanita didiagnosis dengan karsinoma in situ (karsinoma duktal dan lobular in situ) pada tahun 2013. Insiden kanker payudara terus meningkat selama dekade terakhir, sementara tingkat kematian telah menurun, berkat diagnosis dini dan pengobatan yang lebih efektif.
Sorotan dari pembaruan
Pedoman ini berisi beberapa pembaruan tentang penatalaksanaan kanker payudara stadium lanjut, terutama termasuk
1. Pada pasien dengan kanker payudara metastatik, metastasis harus dibiopsi lagi untuk menentukan status ER/PR dan HER-2. Jika sampel biopsi tidak dapat diperoleh dengan aman, pengobatan harus didasarkan pada hasil ER/PR dan HER-2 dari tumor primer.
2. Regimen optimal untuk asam zoledronik adalah sebulan sekali, dikurangi menjadi tiga bulan sekali selama 12 bulan.
3. Penelitian terbatas telah menunjukkan manfaat dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dengan penambahan trastuzumab atau lapatinib pada pasien pascamenopause yang ER dan HER-2 positif dan pada inhibitor aromatase, tetapi tidak ada bukti kelangsungan hidup keseluruhan (OS) yang berkepanjangan.
4. Pasien dengan kanker payudara metastatik yang sudah diobati dengan kemoterapi dan trastuzumab dapat dipertimbangkan untuk rejimen trastuzumab yang dikombinasikan dengan patuximab, dengan atau tanpa agen sitotoksik (misalnya vincristine, paclitaxel).
III. Pemeriksaan dan penilaian penyakit
Untuk pasien dengan dugaan kanker payudara berulang atau metastasis, CT dada dan CT atau MRI abdomen ± panggul direkomendasikan.
Jika pasien memiliki gejala sistem saraf pusat, dianjurkan untuk melakukan MRI otak.
Pemindaian tulang atau PET/CT natrium fluorida tidak diperlukan bila PET/CT secara jelas menunjukkan metastasis tulang baik pada PET maupun CT.
Panel tidak merekomendasikan penggunaan PET/CT sodium fluoride sebagai tes skrining untuk metastasis kanker payudara berulang, kecuali jika tes lain tidak memberikan penilaian yang jelas tentang penyakit saat ini.
5. Kekambuhan pertama dan metastasis yang dicurigai memerlukan biopsi jaringan tambahan.
6. Konseling genetik harus dilakukan untuk pasien yang berisiko tinggi terkena kanker payudara herediter.
7. Karena pengujian ER/PR dan HER2 pada tumor primer mungkin memiliki hasil yang palsu, maka dianjurkan untuk melakukan pengujian ulang status ER/PR dan HER2 metastatik, terutama jika awalnya tidak diketahui atau awalnya negatif atau tidak diekspresikan secara berlebihan.
IV. Pengobatan kekambuhan lokal/regional
Pasien dengan kanker payudara yang kambuh secara lokal harus menjalani bedah eksisi ulang jika memungkinkan. Iradiasi pasca-operasi dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, dan kelenjar getah bening subklavia jika pada awalnya tidak diobati dengan radioterapi. Jika perlu, pengobatan sistemik harus diberikan terlebih dahulu untuk mencapai tingkat remisi terbaik sebelum reseksi bedah.
2. Pada pasien dengan kekambuhan lokal yang telah menjalani eksisi lesi lokal primer, dilakukan mastektomi total + diseksi kelenjar getah bening aksila.
3. Pasien dengan kekambuhan regional harus diobati dengan radioterapi pada dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, kelenjar getah bening subklavikula dan kelenjar getah bening regional yang sesuai.
4. Pengobatan sistemik harus dilanjutkan setelah pengobatan lokal
V. Pengobatan metastasis tulang
Metastasis tulang adalah metastasis jauh yang paling umum dari kanker payudara, dengan insidensi 49%-60%. Oleh karena itu, pengobatan metastasis tulang sangat penting.
Untuk pasien dengan metastasis tulang dari kanker payudara dengan harapan kelangsungan hidup ≥3 bulan dan kreatinin <3,0 mg/dl, denosumab, asam zoledronat, atau pamidronat disodium harus ditambahkan ke dalam rejimen kemoterapi konvensional dan terapi endokrin untuk memerangi kerusakan tulang, terutama pada pasien dengan osteolitik dan/atau metastasis tulang yang menahan berat badan (Rekomendasi Kelas I).
2. Untuk metastasis tulang osteolitik, asam zoledronik lebih disukai daripada pamidofosfat.
3. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan bifosfonat dan denosumab dapat menyebabkan osteonekrosis rahang (kejadian sekitar 5,48%), dengan status kesehatan mulut yang buruk atau operasi gigi selama pemberian obat menjadi faktor risiko yang diketahui. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan gigi dan profilaksis sebelum menerima pemberian intravena obat ini dan untuk menghindari prosedur gigi selama perawatan jika memungkinkan.
4. Tidak ada penelitian yang menunjukkan efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan penggunaan bifosfonat atau denosumab.
5. Kalsium dan vitamin D harus dilengkapi dengan dosis harian 1200-1500 mg kalsium dan 400-800 IU vitamin D3 saat mengonsumsi bifosfonat.
6. Data penelitian saat ini mendukung durasi 2 tahun pengobatan dengan bifosfonat.
VI. Terapi endokrin
Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut ER dan/atau PR positif cocok untuk terapi endokrin, yang terutama mencakup Inhibitor Aromatase Non-steroid (Anastrozole dan Letrozole), Inhibitor Aromatase Steroid (Exemestane), Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs; Tamoxifen, Toremifene), Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs), dan Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs). Selective Estrogen Receptor Down-odulators (SERDs; fulvestrant); debulking ovarium atau reseksi dengan terapi endokrin juga merupakan pilihan yang tepat untuk sebagian besar pasien premenopause dengan kanker payudara stadium lanjut yang diobati dengan tamoxifen.
1. Untuk pasien premenopause dengan ER dan/atau PR positif yang telah menerima terapi endokrin dalam satu tahun terakhir, debulking ovarium atau reseksi dengan terapi endokrin pascamenopause direkomendasikan; pasien premenopause yang belum menerima terapi endokrin dalam 1 tahun juga dapat diobati dengan SERM (tamoxifen, toremifene).
2. Pasien pasca-menopause dengan ER dan / atau PR positif yang telah menerima terapi endokrin dalam 1 tahun terakhir dapat melanjutkan dengan rejimen yang sama sampai perkembangan penyakit; pasien pasca-menopause yang belum menerima terapi endokrin dalam 1 tahun direkomendasikan untuk diobati dengan Aromatase Inhibitor-AI (Anastrozole, Letrozole atau Exemestane) atau SERM (Tamoxifen, Toremifene) atau SERDs (Fulvestrant).
3. Karena potensi negatif palsu dalam pengujian ER / PR, terapi endokrin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kanker payudara metastasis dengan metastasis non-visceral atau metastasis visceral asimptomatik bahkan jika mereka reseptor hormon negatif, terutama pada pasien dengan fitur klinis yang menunjukkan kemungkinan positivitas reseptor hormon (misalnya kelangsungan hidup bebas penyakit yang panjang, fokus berulang yang terbatas, lesi yang berkembang perlahan, usia lanjut, dll.).
4. Uji klinis fase III menunjukkan manfaat dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dengan 500 mg fulvestrant dibandingkan dosis 250 mg (HR 0,8), dengan analisis akhir menunjukkan perpanjangan median kelangsungan hidup keseluruhan (OS) 4,1 bulan (26,4 : 22,3) dan pengurangan 19% dalam risiko kematian (HR 0,81).
Ada bukti yang mendukung penggunaan AI sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan kanker payudara pascamenopause berulang yang telah diobati dengan obat anti-estrogen selama kurang dari 1 tahun.
6. Salah satu mekanisme resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker payudara adalah aktivasi jalur pensinyalan Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR. Analisis intention-to-treat menunjukkan keuntungan yang lebih besar dari tamoxifen yang dikombinasikan dengan everolimus daripada tamoxifen saja dalam pengobatan pasien dengan resistensi obat endokrin (PFS 8,5m: 4,5m). Namun, dalam uji coba BOLERO-2 lainnya, tidak ada perbedaan dalam hasil letrozole dalam kombinasi dengan everolimus dibandingkan letrozole saja. Alasan untuk hasil yang tidak konsisten antara dua percobaan tidak diketahui dan mungkin terkait dengan tingkat terapi endokrin sebelumnya dan jenis obat yang diterima pasien.
Uji coba BOLERO-2 menunjukkan bahwa exemestane yang dikombinasikan dengan everolimus secara signifikan memperpanjang PFS pada pasien kanker payudara reseptor hormon-positif pascamenopause dengan kekambuhan atau perkembangan setelah pengobatan dengan penghambat aromatase non-steroid, dan panel sangat merekomendasikan bahwa pasien yang memenuhi kriteria masuk BOLERO-2 diobati dengan rejimen ini.
VII. Kemoterapi dan terapi yang ditargetkan
Pedoman ini merekomendasikan bahwa pasien dengan kanker payudara stadium lanjut yang reseptor hormonnya negatif, yang metastasisnya tidak terbatas pada tulang atau jaringan lunak dan yang memiliki gejala yang signifikan, atau yang reseptor hormonnya positif tetapi telah gagal dalam terapi endokrin, dapat menerima kemoterapi.
1. Dalam rejimen agen tunggal, eribulin diindikasikan untuk pasien dengan kanker payudara metastatik yang telah menerima setidaknya dua rejimen kemoterapi sebelumnya yang mengandung anthracyclines dan paclitaxel. Eribulin memiliki keuntungan yang lebih besar dalam OS dan PFS daripada rejimen agen tunggal lainnya.
2. Rejimen lini pertama untuk pasien dengan kanker payudara stadium lanjut HER2-positif adalah pertuzumab + trastuzumab + docetaxel (direkomendasikan di Kelas 1) atau pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel.
3. Untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut yang sebelumnya telah diobati dengan trastuzumab, terapi T-DM1 dianjurkan.
VIII. Ringkasan
Ada banyak pilihan pengobatan untuk kanker payudara stadium lanjut, dan meskipun ada penggunaan klinis ekstensif yang mendukungnya, saat ini tidak satupun dari pilihan-pilihan tersebut yang mencapai kemanjuran maksimum dengan toksisitas minimal, dan oleh karena itu pasien tidak boleh puas hanya dengan menerima tingkat pengobatan saat ini. Merupakan tanggung jawab pasien dan dokter untuk mengeksplorasi pilihan pengobatan yang paling tepat.