I. Pembaruan penting
Ada beberapa pembaruan dalam pedoman ini tentang manajemen kanker payudara stadium lanjut, terutama: Li Xin, Departemen Bedah Payudara, Rumah Sakit Afiliasi Ketiga Qiqihar Medical College
Pada pasien dengan kanker payudara metastatik, metastasis harus dibiopsi lagi untuk menentukan status ER/PR dan HER-2. Jika sampel biopsi tidak dapat diperoleh dengan aman, pengobatan harus didasarkan pada hasil tes ER/PR dan HER-2 dari tumor primer.
Regimen optimal untuk asam zoledronik adalah sebulan sekali, dikurangi menjadi tiga bulan sekali selama 12 bulan.
3. Penelitian terbatas telah menunjukkan manfaat dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dengan penambahan trastuzumab atau lapatinib pada pasien pascamenopause yang ER, HER-2 positif dan pada inhibitor aromatase, tetapi tidak ada bukti kelangsungan hidup keseluruhan (OS) yang berkepanjangan.
4. Pasien dengan kanker payudara metastatik yang sudah diobati dengan kemoterapi dan trastuzumab dapat dipertimbangkan untuk pengobatan dengan trastuzumab yang dikombinasikan dengan pertuzumab dengan atau tanpa agen sitotoksik (misalnya vincristine, paclitaxel).
II. Pengobatan kekambuhan lokal/regional
Pasien dengan kekambuhan lokal kanker payudara harus menjalani bedah eksisi ulang jika memungkinkan. Iradiasi pasca-operasi dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, dan kelenjar getah bening subklavia jika pada awalnya tidak diobati dengan radioterapi. Jika perlu, terapi sistemik diberikan sebelum reseksi bedah untuk mencapai tingkat remisi terbaik.
2. Mastektomi total + diseksi kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan rekurensi lokal setelah eksisi lesi lokal primer.
3. Terapi radiasi pada dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, kelenjar getah bening subklavikula dan kelenjar getah bening regional yang sesuai harus dilakukan pada semua pasien dengan kekambuhan regional.
4. Pengobatan sistemik harus dilanjutkan setelah pengobatan lokal
III. Pengobatan kekambuhan lokal/regional
Pasien dengan kekambuhan lokal kanker payudara harus menjalani bedah eksisi ulang jika memungkinkan. Jika pada awalnya tidak diobati dengan radiasi, penyinaran dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, dan kelenjar getah bening subklavia setelah pembedahan. Jika perlu, terapi sistemik diberikan sebelum reseksi bedah untuk mencapai tingkat remisi terbaik.
2. Mastektomi total + diseksi kelenjar getah bening aksila pada pasien dengan rekurensi lokal setelah eksisi lesi lokal primer.
3. Terapi radiasi pada dinding dada, kelenjar getah bening supraklavikula, kelenjar getah bening subklavikula dan kelenjar getah bening regional yang sesuai harus dilakukan pada semua pasien dengan kekambuhan regional.
4. Pengobatan sistemik harus dilanjutkan setelah pengobatan lokal
Pengobatan metastasis tulang
Metastasis tulang adalah bentuk metastasis jauh yang paling umum pada kanker payudara, dengan insidensi 49%-60%. Oleh karena itu, pengobatan metastasis tulang sangat penting.
Untuk pasien dengan metastasis tulang dari kanker payudara dengan harapan kelangsungan hidup ≥3 bulan dan kreatinin <3,0 mg/dl, denosumab, asam zoledronat, atau pamidronat disodium harus ditambahkan ke dalam rejimen kemoterapi konvensional dan terapi endokrin untuk memerangi kerusakan tulang, terutama pada pasien dengan osteolitik dan/atau metastasis tulang yang menahan beban (rekomendasi Kelas I). Untuk metastasis tulang osteolitik, asam zoledronik lebih disukai daripada pamidofosfat. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan bifosfonat dan denosumab berpotensi menyebabkan osteonekrosis rahang (kejadian sekitar 5,48%), dengan kesehatan mulut yang buruk atau pembedahan gigi selama pemberian obat yang diketahui sebagai faktor risiko. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk menjalani pemeriksaan gigi dan profilaksis sebelum menerima pemberian intravena obat-obatan ini dan untuk menghindari prosedur gigi selama perawatan jika memungkinkan. 4. Tidak ada penelitian yang menunjukkan efek pada kelangsungan hidup secara keseluruhan dengan penggunaan bifosfonat atau dinoceramides. 5. Kalsium dan vitamin D harus dilengkapi dengan dosis harian 1200-1500 mg kalsium dan 400-800 IU vitamin D3 saat mengonsumsi bifosfonat. 6. Data studi saat ini mendukung durasi 2 tahun pengobatan dengan bifosfonat. V. Terapi endokrin Pasien dengan kanker payudara stadium lanjut ER dan/atau PR positif cocok untuk terapi endokrin, yang mencakup Inhibitor Aromatase Non-steroid (Anastrozole dan Letrozole), Inhibitor Aromatase Steroid (Exemestane), Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs; Tamoxifen, Toremifene), Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs), dan Modulator Reseptor Estrogen Selektif (SERMs). Selective Estrogen Receptor Down-odulators (SERDs; fulvestrant); debulking ovarium atau reseksi dengan terapi endokrin juga merupakan pilihan yang tepat untuk sebagian besar pasien premenopause dengan kanker payudara stadium lanjut yang diobati dengan tamoxifen. Untuk pasien pra-menopause dengan ER dan/atau PR positif yang telah menerima terapi endokrin dalam 1 tahun terakhir, debulking ovarium atau reseksi dengan terapi endokrin pasca-menopause direkomendasikan; pasien pra-menopause yang belum menerima terapi endokrin dalam 1 tahun juga dapat diobati dengan SERM (tamoxifen, toremifene). 2. Pasien pascamenopause dengan ER dan / atau PR positif yang telah menerima terapi endokrin dalam 1 tahun terakhir dapat melanjutkan dengan rejimen mereka sampai perkembangan penyakit; pasien pascamenopause yang belum menerima terapi endokrin dalam 1 tahun direkomendasikan untuk diobati dengan Aromatase Inhibitor-AI (Anastrozole, Letrozole atau Exemestane) atau SERM (Tamoxifen, Toremifene) atau SERDs (Fulvestrant). Karena potensi negatif palsu dalam pengujian ER / PR, terapi endokrin dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kanker payudara metastasis tanpa metastasis visceral atau metastasis visceral asimptomatik bahkan jika mereka reseptor hormon negatif, terutama pada pasien dengan fitur klinis yang menunjukkan kemungkinan positivitas reseptor hormon (misalnya kelangsungan hidup bebas penyakit yang panjang, fokus berulang yang terbatas, lesi yang berkembang perlahan, usia lanjut, dll.). 4. Uji klinis fase III menunjukkan manfaat dalam kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) dengan 500 mg fulvestrant dibandingkan dosis 250 mg (HR 0,8), dengan analisis akhir menunjukkan perpanjangan median kelangsungan hidup keseluruhan (OS) 4,1 bulan (26,4 : 22,3) dan pengurangan 19% dalam risiko kematian (HR 0,81). Ada bukti yang mendukung penggunaan AI sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan kanker payudara pascamenopause berulang yang telah diobati dengan obat anti-estrogen selama kurang dari 1 tahun. Salah satu mekanisme resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker payudara adalah aktivasi jalur pensinyalan Mammalian Target Of Rapamycin-mTOR. Analisis intention-to-treat menunjukkan keuntungan yang lebih besar dari tamoxifen yang dikombinasikan dengan everolimus daripada tamoxifen saja dalam pengobatan pasien dengan resistensi obat endokrin (PFS 8,5m: 4,5m). Namun, dalam uji coba BOLERO-2 lainnya, tidak ada perbedaan dalam hasil letrozole dalam kombinasi dengan everolimus dibandingkan letrozole saja. Alasan untuk hasil yang tidak konsisten antara dua percobaan tidak diketahui dan mungkin terkait dengan tingkat terapi endokrin sebelumnya dan jenis obat yang diterima pasien. Uji coba BOLERO-2 menunjukkan bahwa exemestane yang dikombinasikan dengan everolimus secara signifikan memperpanjang PFS pada pasien kanker payudara reseptor hormon-positif pascamenopause dengan kekambuhan atau perkembangan setelah pengobatan dengan penghambat aromatase non-steroid, dan Panel sangat menganjurkan agar pasien yang memenuhi kriteria masuk BOLERO-2 diobati dengan rejimen ini. Kemoterapi dan terapi yang ditargetkan Pedoman ini merekomendasikan kemoterapi untuk pasien dengan kanker payudara stadium lanjut yang reseptor hormonnya negatif, yang metastasisnya tidak terbatas pada tulang atau jaringan lunak dan yang memiliki gejala yang signifikan, atau yang reseptor hormonnya positif tetapi telah gagal dalam terapi endokrin. Dalam rejimen agen tunggal, eribulin diindikasikan untuk pasien dengan kanker payudara metastatik yang telah menerima setidaknya dua rejimen kemoterapi yang mengandung anthracyclines dan paclitaxel. Eribulin memiliki keunggulan utama dibandingkan rejimen agen tunggal lainnya dalam hal OS dan PFS. Rejimen lini pertama untuk pasien dengan kanker payudara stadium lanjut HER2-positif adalah pertuzumab + trastuzumab + docetaxel (direkomendasikan di Kelas 1) atau pertuzumab + trastuzumab + paclitaxel. 3. Untuk pasien dengan penyakit stadium lanjut yang sebelumnya telah diobati dengan trastuzumab, terapi T-DM1 dianjurkan.