1. Prinsip-prinsip pengobatan
Penanganan DTC terutama melalui pembedahan, dilengkapi dengan terapi endokrin pasca-operasi, terapi radionuklida dan, dalam beberapa kasus, radioterapi dan terapi yang ditargetkan, sedangkan penanganan MTC terutama melalui pembedahan, dilengkapi dengan radioterapi dan terapi yang ditargetkan dalam beberapa kasus. Dalam pengobatan kanker yang tidak berdiferensiasi, sejumlah kecil pasien memiliki kesempatan untuk menjalani operasi dan beberapa pasien mungkin memiliki beberapa efek dengan radioterapi dan kemoterapi, tetapi secara keseluruhan prognosisnya sangat buruk dan waktu kelangsungan hidup yang singkat. Penting juga untuk dicatat bahwa individualisasi pengobatan tumor sangat penting, karena kondisi dan keluhan setiap pasien berbeda, dan diagnosis klinis serta pengobatan agak fleksibel.
2. Pengobatan bedah kanker tiroid yang dibedakan
(1) Perawatan fokus utama.
Untuk lesi dengan grade tumor T1 atau T2, sebagian besar terbatas pada satu lobus kelenjar dan reseksi lobus yang terkena dan tanah genting dianjurkan. Untuk beberapa pasien dengan faktor risiko tinggi, tiroidektomi total juga dimungkinkan. Faktor-faktor risiko ini mencakup kanker multifokal, metastasis kelenjar getah bening, metastasis jauh, riwayat keluarga, dan paparan radiasi pengion pada anak usia dini. Tiroidektomi total juga dimungkinkan dalam beberapa kasus di mana terapi nuklir pasca operasi dianggap perlu. Untuk tumor yang terletak di tanah genting, reseksi tanah genting yang diperluas dimungkinkan untuk tumor kecil, sementara tiroidektomi total dapat dipertimbangkan untuk tumor yang lebih besar atau tumor dengan metastasis kelenjar getah bening.
Sebagian lesi T1 adalah karsinoma papiler mikro berisiko rendah. Karena perkembangannya yang relatif lambat dan tingkat kematian yang rendah, terapi konservatif, yaitu pengawasan aktif dan tindak lanjut yang ketat, dapat dipertimbangkan selain perawatan bedah. Karsinoma papiler mikro berisiko rendah yang dapat dipantau secara ketat umumnya memiliki karakteristik sebagai berikut: (i) tumor primer adalah lesi tunggal, (ii) diameter maksimum lesi primer <1cm, (iii) lokasi lesi primer terletak di pusat kelenjar tiroid daripada berbatasan langsung dengan peritoneum tiroid atau trakea, dan (iv) belum ada tanda-tanda metastasis kelenjar getah bening regional setelah penilaian. Selain kriteria di atas, faktor-faktor spesifik seperti riwayat pasien yang terpapar radiasi pengion dosis tinggi pada anak usia dini, riwayat kanker tiroid dalam keluarga, dan adanya hipertiroidisme komorbiditas harus diperhitungkan. Jika dipantau secara ketat, biasanya diperlukan evaluasi ulang setiap 6 bulan.
Jika evaluasi menunjukkan perkembangan tumor primer (misalnya, peningkatan diameter 2-3 mm, lesi tumor baru, atau adanya kelenjar getah bening regional metastatik yang mencurigakan secara klinis), tindakan pengobatan konservatif harus dihentikan dan pengobatan bedah harus dipertimbangkan.
Untuk lesi T3 yang besar atau telah menginvasi otot ekstraperitoneal tiroid, tiroidektomi total direkomendasikan. Namun, untuk lesi yang lebih dekat ke peritoneum tiroid, yang mungkin tidak besar, tetapi telah menyerang otot ekstraperitoneal, eksisi lobus dan tanah genting yang terkena, bersama dengan eksisi otot yang menyerang, dapat diindikasikan. Lesi T4 yang telah menginvasi struktur di sekitarnya biasanya direkomendasikan untuk tiroidektomi total, sementara lesi T4a memerlukan reseksi sebagian laring (atau bahkan seluruh laring), sebagian trakea, hipofaring dan sebagian esofagus, dan beberapa pilihan restoratif. Tergantung pada situasinya, mungkin memerlukan pendekatan multidisiplin, termasuk bedah vaskular, ortopedi dan bedah saraf. Namun, secara umum, lesi T4b sulit untuk direseksi sepenuhnya, memiliki prognosis yang buruk, dikaitkan dengan risiko bedah yang lebih tinggi, dan memiliki lebih banyak komplikasi pasca operasi. Keputusan untuk melakukan pembedahan memerlukan penilaian yang cermat terhadap kondisi tersebut, dengan fokus pada apakah pasien akan mendapatkan manfaat dari pembedahan. Kadang-kadang, terapi dekompresi paliatif diperlukan.
Contohnya termasuk trakeotomi untuk meredakan sesak napas.
(2) Penanganan kelenjar getah bening regional.
Kelenjar getah bening zona sentral (zona VI): cN1a Zona sentral harus dibersihkan dari sisi yang terkena. Jika lesi berada di satu sisi, dianjurkan agar zona sentral dibersihkan untuk mencakup alur trakeo-esofagus yang terkena dan trakea anterior. Daerah laring anterior juga merupakan bagian dari zona sentral, tetapi metastasis ke kelenjar getah bening laring anterior jarang terjadi dan dapat diobati secara individual. Untuk pasien dengan cN0, pembersihan zona sentral dapat dipertimbangkan dengan adanya faktor risiko tinggi (misalnya lesi T3 hingga T4, karsinoma multifokal, riwayat keluarga, paparan radiasi pengion pada masa kanak-kanak awal). Untuk pasien berisiko rendah dengan cN0 (tidak ada faktor risiko tinggi yang terkait), hal ini dapat dilakukan secara individual. Zona sentral dibersihkan pada tingkat batas superior arteri innominate di perbatasan inferior, pada tingkat tulang hyoid di perbatasan superior dan di perbatasan medial arteri karotis umum di perbatasan lateral, termasuk trakea anterior. Sulkus trakeoesofagus kanan memerlukan perhatian pada jaringan lemak limfatik jauh di dalam pada tingkat saraf rekuren laring. Area sentral perlu dibersihkan dengan hati-hati untuk melindungi saraf laring rekuren dan, jika memungkinkan, kelenjar paratiroid dan suplai darahnya, dan jika pelestarian kelenjar paratiroid in situ tidak memungkinkan, autotransplantasi paratiroid harus dilakukan. Manajemen kelenjar getah bening serviks lateral (zona I-V): Metastasis kelenjar getah bening serviks lateral paling sering terlihat di zona III dan IV, diikuti oleh zona II dan V. Zona I lebih jarang terjadi. Diseksi kelenjar getah bening serviks lateral direkomendasikan sebagai diseksi terapeutik, yaitu ketika N1b dikonfirmasi oleh evaluasi pra operasi atau pembekuan intraoperatif. Disarankan agar diseksi serviks lateral dilakukan di zona II, III, IV dan VB, dengan zona IIA, III dan IV sebagai zona minimum. Zona I tidak perlu dibersihkan secara rutin. Diagram skematis dari divisi leher dan divisi spesifik dari masing-masing zona ditunjukkan pada Gambar 1 dan Tabel 8.
Eksisi bedah simultan dari area kelenjar getah bening tertentu seperti kelenjar getah bening parapharyngeal dan kelenjar getah bening mediastinum bagian atas direkomendasikan ketika metastasis dipertimbangkan pada pencitraan.
3. Perawatan bedah MTC
Untuk MTC, tiroidektomi total direkomendasikan. Jika diagnosis MTC dikonfirmasi setelah lobektomi, tiroidektomi total direkomendasikan. Pada kasus individual, MTC mikroskopis sporadis yang ditemukan secara insidental setelah lobektomi juga dapat dipertimbangkan untuk pengamatan yang cermat.
Penanganan bedah MTC sedikit lebih agresif daripada DTC, dengan tujuan reseksi total.
Sebagian MTC adalah karsinoma meduler herediter dan dapat didiagnosis dengan menguji mutasi germline pada gen RET (dengan pengujian genetik sel somatik atau leukosit darah). Pada kelompok ini, tiroidektomi total dan diseksi kelenjar getah bening serviks direkomendasikan. Dalam kasus MEN II, perhatian harus diberikan pada evaluasi situasi sistemik. Jika ada kombinasi pheochromocytoma, dll., hal ini perlu dikelola sebelum mempertimbangkan operasi tiroid.
4. Perawatan bedah karsinoma yang tidak berdiferensiasi
Sejumlah kecil pasien dengan karsinoma yang tidak berdiferensiasi memiliki tumor kecil pada saat presentasi dan mungkin memiliki akses ke pembedahan. Sebagian besar pasien dengan karsinoma yang tidak berdiferensiasi memiliki massa leher yang besar pada saat konsultasi dan penyakit mereka berkembang dengan cepat, sehingga tidak ada peluang untuk operasi. Trakeotomi dapat dipertimbangkan apabila tumor menekan trakea dan menyebabkan kesulitan bernapas.
5. Perawatan perioperatif
Selain rehidrasi teratur, deksametason dan obat neurotropik dapat diberikan sebagai terapi ajuvan untuk mengurangi neuroedema setelah operasi kanker tiroid. Untuk pasien dengan tiroidektomi total, hormon paratiroid dan kalsium darah harus diperiksa setelah operasi. Pasien dengan cedera pada satu saraf laring sering tersedak makanan dan air selama fase akut. Jika perlu, kit trakeotomi harus ditempatkan di samping tempat tidur. Pasien dengan cedera saraf laring rekuren bilateral biasanya dirawat secara intraoperatif dengan tabung trakea dan perawatan pasca operasi diberikan pada pembukaan trakeotomi. Pada pasien dengan diseksi kelenjar getah bening serviks, perhatian pasca operasi harus diberikan pada latihan fungsional leher dan bahu. Rencana pengobatan ajuvan pascaoperasi harus dikembangkan dan dikomunikasikan kepada pasien sesuai dengan stadium patologis dan stratifikasi risiko.