Trauma limpa adalah penyebab utama cedera organ abdomen, terhitung 40-50 persen dari semua trauma abdomen. Pada awal tahun 1911, ahli bedah terkenal Kocher dengan jelas menyatakan dalam buku teksnya tentang bedah bedah, bahwa “splenektomi tidak berbahaya bagi tubuh, dan bahwa organ ini harus dibuang apabila limpa terluka”. Oleh karena itu, untuk waktu yang lama, splenektomi adalah satu-satunya prosedur yang digunakan ketika cedera limpa traumatis didiagnosis. Baru pada tahun 1952 King dan Shumaker melaporkan lima kasus infeksi fatal pasca-operasi pada 100 anak yang menjalani splenektomi, tiga di antaranya meninggal, dan pada tahun 1969 Whitaker melaporkan infeksi fatal pertama setelah splenektomi pada orang dewasa. Sejak itu, masalah infeksi pasca-splenektomi telah mendapat perhatian yang semakin meningkat dan berbagai jenis operasi splenoprotektif telah muncul. Dalam 20 tahun terakhir, dengan studi lanjutan tentang morfologi dan fungsi limpa, pengembangan teknik diagnostik, kemajuan dalam pemantauan, dan perbaikan dalam pengobatan, pengelolaan trauma limpa telah berkembang dari splenektomi total ke pengejaran yang disengaja untuk pelestarian limpa ke tahap saat ini dari pelestarian limpa selektif.
Penilaian trauma limpa
Pengembangan penilaian klinis yang wajar dari trauma limpa merupakan panduan penting untuk pemilihan rencana perawatan bedah yang tepat. Klasifikasi klinis trauma limpa belum ditetapkan dengan cara yang memuaskan di dalam atau di luar negeri. 1981 melihat klasifikasi pertama cedera limpa oleh Shackford, dan pada tahun 1986 Call dan Scheele mengklasifikasikan cedera limpa ke dalam empat kelas atas dasar ini. Pada tahun 1994, American Academy of Trauma Surgery (AAST) menetapkan penilaian cedera limpa sebagai berikut.
Para cendekiawan dalam negeri, sebagian besar berdasarkan metode penilaian Call dan Scheele, telah mengemukakan metode penilaian mereka sendiri sejak tahun 1990-an [1, 2]. Simposium Bedah Limpa Nasional Keenam yang diadakan di Tianjin pada bulan September 2000, Kelompok Bedah Limpa dari Masyarakat Bedah Cina merumuskan kriteria untuk menilai tingkat cedera limpa, khususnya: Tingkat I: ruptur limpa subperitoneal atau cedera ringan pada peritoneum dan parenkim, dengan panjang laserasi limpa ≤ 5,0 cm dan kedalaman ≤ 1,0 cm seperti yang terlihat selama operasi. Tingkat II: laserasi limpa dengan panjang total >5,0 cm dan kedalaman >1,0 cm, tetapi hilus limpa tidak terlibat, atau segmen limpa rusak secara vaskular. Tingkat III: Pecahnya limpa dengan cedera pada hilum limpa atau diseksi parsial limpa dan kerusakan pada pembuluh darah lobus limpa. Tingkat IV: ruptur limpa yang luas, atau kerusakan pada hilum limpa dan batang arteri limpa utama [3]. Kami percaya bahwa kriteria di atas sederhana, praktis, dan mencakup seluruh rentang kerusakan struktural pada limpa dari peritoneum ke parenkim dan dari cabang vaskular ke batang tubuh, yang sejalan dengan situasi nasional kita dan merupakan panduan bagi para dokter, terutama dokter perawatan primer, dalam standarisasi perawatan dan pemilihan prosedur bedah.
Pilihan pengobatan untuk trauma limpa
Umumnya berdasarkan riwayat, gejala dan tanda, dilengkapi dengan tusukan perut, USG dan CT, diagnosis trauma limpa tidak sulit, tetapi harus diperhatikan kesalahan diagnosis dan diagnosis yang terlewat karena riwayat cedera yang tidak diketahui, trauma ganda dan ketidaksadaran. Setelah diagnosis jelas, pilihan rencana manajemen yang tepat merupakan inti dari pemeriksaan klinis.
Seperti yang disebutkan sebelumnya, splenektomi untuk waktu yang lama merupakan satu-satunya pilihan untuk mengobati semua jenis ruptur limpa karena keyakinan sepihak bahwa limpa bukanlah organ vital dan memiliki suplai darah yang kaya, jaringan yang rapuh, dan sulit untuk menghentikan pendarahan. Namun, penelitian limpa modern telah menunjukkan bahwa limpa memiliki berbagai fungsi seperti penyimpanan darah, hematopoiesis, filtrasi darah, penghancuran darah, modulasi kekebalan tubuh, sintesis faktor koagulasi, fagositosis parasit malaria, anti-tumor dan fungsi lainnya, terutama pengakuan risiko infeksi agresif setelah splenektomi, yang telah menyebabkan ahli bedah secara bertahap mengembangkan konsep “pelestarian limpa” dan menetapkan prinsip-prinsip pengelolaan trauma limpa: (1) selamatkan nyawa terlebih dahulu dan pertahankan limpa yang kedua[4]; (2) semakin muda pasien, semakin besar kemungkinan dia lebih memilih pengawetan limpa; (3) kualitas dan kuantitas limpa yang diawetkan harus memiliki fungsi limpa yang memadai; dan (4) tergantung pada jenis dan luasnya cedera, prosedur pengawetan limpa yang tepat atau kombinasi dari beberapa prosedur harus dipilih.
1. Pengobatan konservatif trauma limpa
Untuk beberapa pasien dengan ruptur limpa subperitoneal atau superfisial, jika tidak banyak perdarahan, tanda-tanda vital stabil, dan tidak ada cedera gabungan, pengobatan konservatif dapat dilakukan di bawah pengamatan dinamis yang ketat. Indikasi khusus adalah: (i) grade I menurut klasifikasi AAST (atau subkelompok operasi limpa kami); (ii) usia kurang dari 50 tahun; (iii) tidak ada cedera gabungan pada organ intra-abdominal lainnya; (iv) tidak ada kelainan koagulasi kecuali ruptur limpa patologis; (v) stabil secara hemodinamik dengan transfusi darah tidak melebihi 400-800 ml; (vi) tidak ada pembesaran hematoma, tidak ada peningkatan pengumpulan darah pada pemantauan dinamis melalui pencitraan (USG, CT), atau tidak ada atau minimal kontras pada arteri limpa (6) tidak ada atau minimal tumpahan kontras pada pencitraan; (7) tersedia kondisi untuk pembedahan menengah dan perawatan intensif. Dari indikasi di atas, stabilitas hemodinamik adalah yang paling penting dan merupakan prasyarat untuk pengobatan konservatif. Jika stabilitas hemodinamik dapat dipertahankan setelah transfusi darah atau cairan dalam jumlah kecil, indikasi lain dapat dilonggarkan sebagaimana mestinya. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan akumulasi pengalaman, telah ditemukan bahwa beberapa cedera limpa AAST grade II juga dapat disembuhkan secara non-operatif, dan usianya dapat dilonggarkan hingga 55 tahun atau bahkan lebih tinggi. Namun, sebagian besar sarjana percaya bahwa masih perlu untuk mengambil pendekatan yang hati-hati terhadap pengobatan konservatif trauma limpa, terutama di rumah sakit kecil dan menengah dengan tindakan pemantauan dan resusitasi yang tidak memadai, dan bahwa hal itu tidak boleh terlalu dianjurkan, dan bahkan di rumah sakit besar dengan kondisi yang tepat, indikasi harus dikontrol secara ketat, karena, dalam hal menyelamatkan nyawa, perawatan bedah trauma limpa lebih pasti dan lebih kecil risikonya daripada perawatan konservatif. Langkah-langkah utama pengobatan konservatif meliputi istirahat total, puasa, puasa air, dekompresi gastrointestinal, transfusi darah dan cairan, penggunaan obat hemostatik dan antibiotik, dll. Setelah sekitar 2-3 minggu, pasien dapat dibawa keluar dari tempat tidur untuk aktivitas ringan dan harus menghindari aktivitas berat selama 3 bulan setelah pemulihan.
2, operasi pengawetan limpa
Ada banyak cara untuk mengawetkan limpa, dan operator perlu membuat pilihan spesifik sesuai dengan kondisi cedera limpa traumatis, kondisi rumah sakit tempat dilakukannya, dan pengalaman operator itu sendiri. Penting untuk mempertahankan tidak kurang dari 1/3 volume limpa normal dan aliran darah yang baik untuk mempertahankan fungsi normal limpa.
(1) Teknik hemostatik fisik atau bio-perekat lokal.
Untuk trauma limpa grade I dengan celah kecil dan dangkal, spons gelatin dapat digunakan untuk mengompres ruptur untuk menghentikan pendarahan setelah membuka perut, atau hemostasis perekat bio-gel, hemostasis koagulasi microwave atau argon, bundling ruptur limpa, hemostasis mesh, dll. Jika indikasi dipilih dengan benar, ini adalah metode pengobatan yang andal, sederhana dan layak.
(2) Perbaikan jahitan.
Perbaikan jahitan dapat dilakukan untuk ruptur limpa grade I dan II dengan fisura kecil yang tidak melukai pembuluh darah besar. Alasannya adalah bahwa sebagian besar ruptur limpa berbentuk melintang, sejalan dengan arah pembuluh besar dalam limpa, dan tidak melukai pembuluh interlobular utama tetapi pembuluh trabekular. Oleh karena itu, pada pasien dengan ruptur limpa kecil, di mana teknik hemostatik perekat fisik atau biologis lokal tidak efektif, dan di mana tidak ada perubahan hemodinamik, perbaikan jahitan adalah teknik yang aman dan efektif untuk menghentikan pendarahan. Namun, prosedur ini tergantung pada perdarahan intraoperatif pasien, adanya cedera gabungan lainnya dan kondisi operasi darurat. Dalam kasus kritis di mana perbaikan jahitan tidak efektif dan teknik pembedahannya buruk, perbaikan jahitan tidak ditekankan, jika tidak, nyawa pasien dapat terancam oleh kehilangan darah yang berlebihan.
(3) Ligasi atau embolisasi intraoperatif arteri di luar air.
Ada beberapa laporan klinis tentang penggunaan ligasi arteri limpa untuk ruptur limpa. Beberapa penelitian pada hewan percobaan menemukan bahwa ligasi arteri limpa mengurangi pendarahan dari luka limpa yang pecah, dan pendarahan berhenti setelah sekitar 6-10 menit. Biokimia pascaoperasi, imunologi, pemindaian dan arteriogram tidak menunjukkan kelainan atau hanya perubahan sementara. Ligasi arteri limpa menghasilkan penurunan tekanan arteri limpa sebesar 50 mmHg – 60 mmHg, menghasilkan limpa yang lebih kecil dan lebih tangguh yang dapat dengan mudah dijahit untuk hemostasis yang lebih efektif. Ligasi arteri limpa biasanya tidak menyebabkan infark limpa karena aliran darahnya dapat dikompensasi oleh pembuluh ligamen di sekitarnya. Namun demikian, telah ditemukan bahwa setelah ligasi batang arteri limpa, limpa tidak mampu mengeluarkan pneumokokus dari aliran darah dan pasien masih berisiko terkena infeksi fatal. Embolisasi arteri limpa intraoperatif jarang digunakan secara klinis karena luasnya embolisasi tidak mudah dikontrol dan terdapat risiko komplikasi seperti embolisasi ektopik dengan infark limpa dan infeksi. Meskipun beberapa pengalaman sukses telah terakumulasi dalam pengobatan trauma limpa dalam beberapa tahun terakhir, kejadian komplikasi seperti perdarahan dan infeksi masih tinggi, dan perlu dilakukan embolisasi batang utama arteri limpa untuk menghentikan perdarahan secara efektif, sehingga nilai terapeutiknya masih kontroversial.
(4) Splenektomi parsial.
Sangat cocok untuk ruptur limpa grade II atau sebagian grade III dengan aliran darah yang baik ke limpa. Limpa manusia memiliki 2-3 lobus utama arteri limpa internal dengan distribusi terminal segmental dan zona yang relatif avaskular di antara setiap lobus, yang menandai bidang reseksi parenkim limpa. Arteri limpa adalah struktur perancah utama untuk parenkim limpa, menunjukkan bahwa sebagian besar ruptur limpa akibat trauma tumpul terjadi di antara dua arteri segmental. Prosedur untuk splenektomi parsial meliputi splenektomi parsial (sebagian), subtotal atau segmental. Ini terutama cocok bagi mereka yang mengalami ruptur parah pada bagian limpa yang sulit dipertahankan. Setelah perut dibuka, pembuluh darah bagian limpa yang terluka diikat bebas sesuai dengan distribusi segmen limpa, sehingga terlihat garis demarkasi yang jelas antara normal dan jaringan. Akhirnya, sepotong besar jaringan omental digunakan untuk menutupi permukaan yang dipotong. Dalam beberapa tahun terakhir ini, kami telah menggunakan koagulasi jaringan gelombang mikro untuk membentuk zona koagulasi pada garis eksisi limpa yang dimaksudkan, dan kemudian menggunakan pisau bedah untuk memisahkan dan memotong bagian limpa yang trauma atau sakit, yang merupakan metode sederhana dengan hemostasis yang tepat dan hasil yang memuaskan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sisa jaringan limpa dari sebagian besar splenektomi parsial dapat melengkapi fungsi kekebalan limpa [6].
(5) Splenoproteksi splenoskopi laparoskopi.
Laparoskopi tidak hanya dapat memperjelas diagnosis, tetapi juga memfasilitasi penentuan tingkat cedera. Pneumoperitoneum kontinu karbon dioksida konvensional dengan tekanan dipertahankan pada 12-14 mmHg digunakan untuk pertama-tama memahami tingkat cedera limpa dan lesi organ intra-abdominal lainnya, dan kemudian mengaspirasi darah di sekitar limpa untuk mengungkapkan limpa. Untuk ruptur derajat I dan II, hemostasis dapat dicapai dengan penyemprotan dengan gel biologik, elektrokoagulasi dan pengisian dengan spons hemostatik; untuk ruptur derajat III, kombinasi metode hemostasis harus digunakan, termasuk mengisi ruptur dengan omentum vaskular dan penjahitan. Jika tidak ada pendarahan, tabung drainase dapat ditempatkan di sekitar limpa untuk mengakhiri prosedur [7]. Menurut pendapat kami, splenoproteksi laparoskopi terutama diindikasikan pada pasien dengan cedera abdomen tertutup yang berusia muda, memiliki cedera limpa ringan seperti yang ditentukan oleh manifestasi klinis dan investigasi yang relevan, hemodinamik stabil dan tidak memiliki cedera organ majemuk atau multipel. Penting untuk ditekankan bahwa preservasi limpa laparoskopi tidak dianjurkan untuk menghentikan perdarahan pada ruptur limpa grade IV atau lebih tinggi dengan cedera parah dan volume perdarahan yang besar, dan tingkat keberhasilan prosedur ini sangat rendah.
(6) Transplantasi jaringan limpa autologus.
Tidak semua trauma limpa dapat berhasil diobati dengan cara splenoprotektif, dan splenektomi masih diperlukan untuk mengendalikan perdarahan dan menyelamatkan nyawa pada sekitar 60% trauma limpa. Untuk cedera limpa sederhana di mana seluruh limpa tidak dapat dipertahankan, kominusi limpa, laserasi portal limpa, gumpalan portal limpa dan perbaikan limpa yang gagal, dikombinasikan dengan parenkim intra-abdominal yang kurang terkontaminasi dan cedera organ kavernosus, ruptur limpa non-patologis grade III dan IV, transplantasi limpa autologus dapat dilakukan untuk mengkompensasi fungsi limpa [8]. Transplantasi jaringan limpa dapat dibagi menjadi berbagai jenis seperti kapsul intra-retina, intra-splenial bed, lipatan intra-peritoneal, intra-rektus abdominis, dan bahkan vena portal splenosit atau injeksi intrahepatik. Transplantasi kapsul intra-retina adalah metode yang paling umum digunakan, di mana limpa yang dieksisi dipotong menjadi irisan tipis dengan ukuran tertentu, biasanya berukuran sekitar 2,0′2,0′0,5 cm, dipasang di daerah kaya pembuluh darah omentum, dan kemudian tepi bebas omentum dilipat untuk membuat kapsul omentum dengan beberapa jahitan di sekitarnya. Penting untuk dicatat bahwa meskipun cangkok jaringan limpa dapat melakukan beberapa fungsi imunologis, namun fungsinya jauh lebih sedikit daripada limpa normal. Oleh karena itu, pada pasien dengan trauma limpa pecah, limpa harus dipertahankan sebanyak mungkin, dan hanya pada pasien yang harus menjalani splenektomi yang harus mempertimbangkan transplantasi jaringan limpa autologus.
3. Splenektomi total
Dibandingkan dengan splenektomi, splenektomi adalah operasi yang relatif kompleks dengan kemungkinan perdarahan ulang pasca-operasi. Di bawah prinsip “selamatkan nyawa dulu, selamatkan limpa kemudian”, splenektomi total adalah pilihan bedah yang lebih aman.
Indikasi untuk splenektomi total adalah
(1) Pecah limpa tipe IV atau lebih besar.
(ii) Pasien lanjut usia.
Cedera kritis dan harus mengakhiri operasi sesegera mungkin.
④Splenoproteksi tidak efektif dalam menghentikan perdarahan.
Operator tidak terampil atau tidak berpengalaman dalam bedah splenoprotektif dan tidak yakin dengan prosedurnya.
Kesimpulannya, trauma limpa adalah hal yang umum terjadi dalam praktik klinis. Penulis percaya bahwa selain skema klasifikasi di atas, perawatan harus didasarkan pada tingkat dan cakupan cedera, adanya cedera gabungan, usia, kondisi fisik dan kemampuan finansial orang yang terluka, pengalaman operator dan lingkungan medis. Perawatan yang paling tepat bagi pasien harus dipilih sesuai dengan prinsip dasar “menyelamatkan nyawa terlebih dahulu”.