Splenektomi parsial adalah prosedur penting untuk melestarikan limpa dengan mengangkat jaringan limpa yang sakit sekaligus secara efektif melestarikan fungsi limpa, dan memiliki kegunaan klinis yang besar dalam pengobatan trauma limpa dan penyakit limpa non-traumatik tertentu. Sejak laporan sistematis pertama splenektomi parsial oleh ahli bedah Brasil, Christo pada tahun 1962, prosedur ini telah mendapatkan popularitas klinis dan pengalaman baru serta prosedur baru telah dibuat. Berikut ini adalah tinjauan kemajuan teknis dalam splenektomi parsial dalam lima tahun terakhir.
I. Gambaran Umum
Splenektomi parsial adalah operasi di mana jaringan limpa yang sakit dikeluarkan dari limpa akibat trauma atau penyakit non-traumatik lainnya seperti kista limpa dan hemangioma limpa, sementara beberapa jaringan limpa yang sehat dipertahankan. Yang pertama mengacu pada reseksi segmental limpa, lobektomi, dan hemi-splenektomi, yang dilakukan sesuai dengan distribusi pembuluh darah di limpa. Namun, penekanan berlebihan pada anatomi limpa yang diawetkan dan fakta bahwa dalam praktiknya tingkat dan derajat ruptur limpa melebihi batas anatomi teoretis pada sebagian besar pasien, sampai batas tertentu, membatasi aplikasi klinis dan promosi splenektomi parsial, belum lagi fakta bahwa kadang-kadang tidak praktis untuk mengklarifikasi distribusi pembuluh darah di hilum limpa dan kemudian menggunakannya untuk menentukan lokasi bidang avaskular selama operasi yang sebenarnya. Hal ini kadang tidak realistis dan tidak perlu. Oleh karena itu, lebih praktis untuk memilih sesuai dengan situasi cedera yang sebenarnya (pada kenyataannya, kebanyakan dari mereka adalah splenektomi parsial yang tidak teratur), dan juga lebih mudah untuk dikuasai dan diterapkan [1].
II. Indikasi untuk pembedahan
Prosedur ini saat ini digunakan dengan hasil yang memuaskan pada ruptur limpa traumatik (grade III-IV), kista limpa non-parasit, tumor jinak limpa, infark limpa, gangguan hematologi dan pengobatan splenomegali yang tidak dapat dijelaskan.
Ketika diterapkan pada anak-anak yang memerlukan transplantasi sel punca hematopoietik, hasilnya menunjukkan bahwa splenektomi parsial sebelum transplantasi sel punca hematopoietik layak dilakukan dan, serupa dengan splenektomi total, meningkatkan hasil transplantasi sel punca hematopoietik sekaligus mengurangi insiden sepsis pasca-splenektomi. Dutta et al[4] menggunakan splenektomi parsial laparoskopi pada tiga anak dengan sferositosis herediter dan menunjukkan perbaikan yang signifikan pasca operasi dengan tingkat hemoglobin rata-rata 133 g/L. Tidak ada kekambuhan anemia yang terlihat pada 1 sampai 2 tahun masa tindak lanjut. Gajin et al[6] menemukan bahwa operasi Warren + splenektomi parsial lebih efektif daripada operasi Warren saja pada pasien dengan hipersplenisme pada hipertensi portal, dengan perbedaan yang signifikan pada splenomegali pasca operasi dan jumlah trombosit. Dalam sebuah studi komparatif, Sheikha dkk[7] menunjukkan bahwa splenektomi parsial lebih unggul daripada splenektomi total dalam pengobatan thalassaemia, terutama di negara-negara dan daerah dengan sumber daya kesehatan yang terbatas, dan bahwa hal itu efektif dalam mencegah perkembangan infeksi pasca-splenektomi yang agresif.
III. Pilihan pendekatan bedah
3.1 Pembedahan terbuka
Kemunculan splenektomi parsial terbuka yang benar-benar meluas dikaitkan dengan ahli bedah Brasil, Christo dan Morgenstern, yang secara sistematis melaporkan uji coba pada hewan dan aplikasi klinis splenektomi parsial pada tahun 1960-an, sehingga menarik perhatian luas terhadap prosedur ini dari para klinisi. Prosedur spesifik meliputi splenektomi parsial minor (splenektomi superior, splenektomi inferior), hemi-splenektomi, dan splenektomi mayor. Pada tahun 2005, sebagai tanggapan terhadap tingginya tingkat kekambuhan hemolisis akibat regenerasi limpa pada pasien dengan sferositosis herediter yang diobati dengan splenektomi mayor konvensional, Gerhard et al [8] memelopori jenis baru splenektomi mayor, splenektomi hampir-total, di mana hanya 10 cm3 jaringan limpa yang dipertahankan. cm3 jaringan limpa, memungkinkan pasien mencapai remisi penyakit yang lebih lama sambil memastikan fungsi kekebalan dan pembersihan limpa.
Pembedahan terbuka masih merupakan pendekatan pembedahan yang biasa dilakukan untuk splenektomi parsial.
3,2 Pembedahan laparoskopi
Sejak Delaitre dkk. melakukan splenektomi total laparoskopi pertama kali pada tahun 1991, teknik laparoskopi telah digunakan dalam pembedahan limpa, dan berbagai penelitian eksperimental dan klinis tentang splenoproteksi laparoskopi telah dilakukan, memungkinkan penggunaan laparoskopi untuk semua jenis splenoproteksi, termasuk splenektomi parsial, yang menghindari rasa sakit yang disebabkan oleh operasi terbuka yang tidak perlu dan memiliki manfaat diagnostik dan terapeutik. Namun, teknik ini (terutama splenektomi parsial laparoskopik) belum dipromosikan secara luas karena kesulitan dan risikonya yang tinggi.
Penerapan pisau ultrasonik dan sistem penutupan pembuluh darah ligsure telah secara efektif meningkatkan keamanan splenektomi total laparoskopi dan splenektomi parsial dan secara efektif mempersingkat waktu operasi. Dalam beberapa tahun terakhir, teknologi frekuensi radio telah diterapkan pada studi klinis dan eksperimental dalam splenektomi parsial laparoskopi [14,15], yang selanjutnya mempromosikan pengembangan prosedur ini.
3,3 Teknik intervensi radiologis
Pada tahun 1973, Maddison pertama kali menerapkan teknik radiologi intervensi embolisasi arteri limpa total untuk mengobati pasien dengan sirosis lanjut dengan hipertensi portal. Karena tingginya mortalitas pasca operasi dari metode ini, embolisasi limpa total telah banyak ditinggalkan. Ini digantikan oleh embolisasi arteri limpa parsial, teknik yang dipelopori oleh Spigos pada tahun 1979 dan terutama digunakan dalam pengobatan hipersplenisme. Emboliasi diikuti oleh infark iskemik parenkim limpa, diikuti oleh mekanisasi dan atrofi, yang mengakibatkan melemahnya kemampuan limpa untuk menghancurkan leukosit dan trombosit, pengurangan ukuran limpa dan perbaikan gejala hipersplenisme, yang memang bertindak sebagai sinonim untuk splenektomi parsial. Selain itu, membantu mengurangi kejadian perdarahan varises yang pecah, meningkatkan parameter hematologi, meningkatkan sintesis protein hati dan mengurangi keparahan ensefalopati hati [16]. Jonasson menggunakan embolisasi limpa parsial untuk mengontrol penolakan setelah transplantasi ginjal alogenik (124 kasus), gangguan hematologi (8 kasus) dan varises esofagus pada hipertensi portal (4 kasus), dengan tindak lanjut pasca operasi selama 18 tahun dan 15 kematian, 3 Kasus-kasus tersebut terkait dengan emboli dan dapat dianggap relatif aman dan efektif. Ada lebih banyak laporan di China [17] dengan hasil yang baik. Namun, beberapa sarjana [18] telah menunjukkan bahwa masalah bagaimana mengontrol volume emboli limpa secara real time, obyektif dan akurat selama PSE belum terpecahkan dengan baik dalam praktik klinis, meskipun banyak eksplorasi yang berguna oleh sarjana Cina dan asing, dan metode visual masih paling banyak digunakan dalam praktik klinis, yang terlalu subyektif dan memiliki kesalahan besar, membuat embolisasi di bawah dan di atas sulit dihindari. Dengan perkembangan teknik intervensi yang terus menerus, prosedur ini telah mendapat perhatian luas dari para sarjana di dalam dan luar negeri, dan disebut sebagai “splenektomi endoskopik”, sehingga diperkenalkan secara singkat di sini.
IV. Poin-poin penting operasi
4. Paparan limpa dan manajemen vaskular
Pada splenektomi parsial, penekanan harus diberikan pada pembebasan non-invasif, baik untuk membebaskan limpa dengan baik dan untuk memastikan bahwa bagian limpa yang akan dipertahankan aman dan terjamin, dan tidak membabi buta dan berlebihan membebaskan limpa dengan jari. Operator harus dengan lembut mengangkat limpa ke depan dan ke bawah dan ke dalam dengan tangan kanan, dengan fossa limpa ke arah yang berlawanan dilapisi dengan bantalan limpa atau beberapa lembar kain kasa besar, sementara asisten menarik dinding perut ke atas dan ke luar dan ke belakang untuk mengungkapkan sebanyak mungkin limpa. Jika limpa ternyata cocok untuk reseksi parsial, splenektomi parsial kecil (splenektomi superior, splenektomi inferior), hemi-splenektomi atau splenektomi mayor dapat dilakukan, tergantung pada keadaan. Jika splenektomi parsial dengan pengawetan kutub atas limpa diusulkan, bagian atas ligamentum splenogastrik tidak boleh dipotong untuk mempertahankan pembuluh lambung pendek+ dan suplai darah ke kutub atas limpa. Jika splenektomi parsial dengan pengawetan kutub bawah limpa diusulkan, bagian bawah ligamentum splenogastrik harus dipertahankan untuk melestarikan pembuluh darah kiri omentum lambung dan suplai darah ke kutub bawah limpa [19]. Secara umum diterima bahwa lebih dari 2/3 limpa tidak boleh diangkat sebagian, karena hanya 1/3 limpa yang dapat dipertahankan untuk mempertahankan fungsi limpa.
Setelah pembedahan ligamentum splenogastrik, jika tidak ada banyak jaringan limpa dan jalur serta distribusi pembuluh darah dapat diidentifikasi, pembuluh darah yang sesuai dapat diobati; jika tidak, pembuluh darah yang sesuai dapat diobati dalam urutan dari bawah ke atas atau atas ke bawah yang berdekatan dengan pembuluh darah ke dalam hilus limpa. Kuncinya adalah untuk segera meligasi pembuluh darah di hilus limpa dan dalam bundel kecil, mengamati aliran darah saat Anda pergi. Penting juga untuk dicatat adanya arteri non-splenik yang memasok arteri kutub limpa superior dan inferior, yang sebagian besar berasal dari pembuluh darah kiri gastro-retina atau pembuluh fleksur limpa kolon. Arteri kutub limpa masing-masing memasok segmen kutub atas dan bawah limpa, dan harus dilindungi sebanyak mungkin ketika melakukan pembedahan pada segmen kutub limpa yang diawetkan. Setelah perawatan pembuluh darah yang sesuai, limpa menunjukkan batas yang jelas antara gangguan dan aliran darah yang baik, yang merupakan bidang avaskular yang sesuai.
Penting untuk dicatat bahwa splenektomi parsial laparoskopi berbeda dari splenektomi terbuka karena hanya bagian limpa yang akan diangkat yang dibebaskan secara intraoperatif; pembuluh darah yang sesuai dapat diobati dengan Sistem Penutupan Vaskular Ligsure, klip titanium, atau penutupan pemotongan pembuluh darah endoskopi [20].
4.2 Pembedahan parenkim limpa dan perlakuan hemostatik pada bagian tersebut
Setelah perawatan vaskular yang sesuai selesai, jahitan berbentuk U yang saling mengunci dibuat dengan menarik kembali 0,5 cm dari bidang yang relatif non vaskular yang tampak jelas ke sisi yang sehat dengan aliran darah yang baik, dan kemudian limpa dipotong dengan metode penjepit dan pembuluh darah yang ditemui diikat satu per satu.
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan kemajuan teknologi medis modern, lem fibrin, perekat kolagen, dan bahan hemostatik lainnya, serta microwave, frekuensi radio, dan penutupan pemotong jaringan telah digunakan sebagai cara yang lebih efektif untuk hemostasis. Hasil percobaan pada hewan dan aplikasi klinis teknik koagulasi jaringan microwave yang dilakukan oleh Ju Xinhua et al [23,24] menunjukkan bahwa, dengan menggunakan radiasi gelombang mikro untuk mengubah energi gelombang mikro menjadi panas, suhu MTC bisa setinggi 60 ℃ atau lebih, menyebabkan denaturasi dan nekrosis koagulatif jaringan di sekitarnya sekitar 1,0-1,2 cm; setelah koagulasi jaringan dan kemudian pembedahan, kecuali untuk pembuluh dengan diameter lebih dari 0,3 cm masih perlu diikat, bagian limpa MTC tidak perlu dijahit lagi, tanpa perubahan karbonisasi Kerusakan pada jaringan limpa bersifat sementara dan minor, dan tubuh dapat menyelesaikan perbaikan melalui pengaturannya sendiri. Mereka percaya bahwa MTC untuk splenektomi parsial dapat diandalkan, aman dan sederhana, serta dapat mempertahankan struktur dan fungsi limpa secara maksimal.
Zacharoulis [25] mendemonstrasikan keamanan teknologi RF dalam splenektomi parsial oleh penelitian pada hewan. Mereka melakukan splenektomi parsial pada pasien dengan kista limpa yang besar, dengan peningkatan kecepatan pemotongan yang signifikan, waktu diseksi parenkim hanya 10 menit, dan hemostasis definitif pada bagian tersebut tanpa memerlukan jahitan atau tindakan hemostatik lainnya, dan menyimpulkan bahwa teknik ini memungkinkan splenektomi parsial yang benar-benar aman dan tanpa darah. Beberapa ahli [27] juga menunjukkan bahwa jaringan limpa lebih sensitif terhadap frekuensi radio, jadi ketika frekuensi radio dilakukan pada limpa, energi harus dikontrol dan tidak boleh terlalu tinggi untuk menghindari cedera pada jaringan limpa. Selain itu, Wang Kexin et al [28] menunjukkan bahwa pisau argon membentuk kerak hangus setebal 2,5 mm pada luka limpa selama hemostasis, yang dapat menutup pembuluh darah di bawah 2 mm, sehingga secara efektif melakukan hemostasis, yang memiliki keunggulan cepat, efektif, aman dan akurat, dan merupakan metode yang lebih ideal untuk hemostasis luka limpa.
Pada lumpektomi, pembedahan parenkim limpa dapat dilakukan dengan penutupan pemotong intraluminal 60 mm dengan terlebih dahulu menekan parenkim limpa dengan forsep penggenggam non-invasif yang panjang di sepanjang garis yang jelas dari reseksi yang diusulkan (setelah perawatan vaskular). Khelif dkk. menggunakan ablasi frekuensi radio untuk membuat lapisan koagulasi parenkim setebal 1 cm untuk melakukan splenektomi parsial selama lumpektomi, yang secara efektif mencegah perdarahan bagian dan pelepasan jaringan limpa untuk implantasi dengan hasil yang memuaskan. Hasil penelitian pada hewan yang sesuai dalam lumpektomi [25] juga sangat memuaskan, dan Wu et al [29] menggunakan penjepit hati Lin dalam lima splenektomi parsial untuk secara efektif mengontrol perdarahan selama diseksi parenkim limpa, mencatat keuntungan menggunakan perangkat ini dalam hal kemudahan operasi, keamanan dan ekonomi hemostasis, dan penghapusan kebutuhan akan instrumen dan peralatan mahal yang disebutkan di atas.
Karena hemostasis intraoperatif adalah alasan utama yang membatasi penyebaran splenektomi parsial, pembedahan parenkim limpa dan pengelolaan hemostasis pada bagian tersebut kini telah menjadi topik hangat penelitian dalam teknik yang terkait dengan prosedur ini.
4.3 Peritonealisasi bagian tersebut
Omentum besar dengan ujung vaskularnya dibebaskan, bagian limpa ditutupi dengan bioglue medis yang disemprotkan ke omentum, dan bagian tersebut diperitonisasi dengan beberapa jahitan jahitan halus di sekitar pinggiran. Peritoneum limpa juga dapat digunakan untuk merawat bagian limpa dengan cara mengupas peritoneum limpa, yang dipotong dan ditempatkan dalam salin heparin 4°C, dan menutupi bagian limpa dengan jahitan dengan ukuran yang tepat dari bagian limpa.
Jiang Hongchi et al [30] menunjukkan bahwa keuntungan dari operasi menutupi peritoneum limpa adalah: (1) cangkok peritoneum limpa menghilangkan risiko perdarahan ulang dan nekrosis likuifaksi pada bagian tersebut; (2) cangkok peritoneum limpa mereperitonealisasi bagian limpa, mengurangi kemungkinan perlengketan perut; (3) omentum mayor tidak diaplikasikan untuk menutupi luka, yang menyebabkan gangguan yang lebih sedikit pada rongga perut dan fungsi omentum mayor tidak dihancurkan; (4) cangkok peritoneum limpa merupakan produk limbah, yang merupakan produknya sendiri. (5) kolagen peritoneum limpa terpapar di bagian limpa, yang memfasilitasi aktivasi sistem koagulasi untuk menghentikan pendarahan dan menghilangkan ruang mati. Metode ini telah digunakan dalam pengobatan beberapa bagian cangkok limpa, dan fakta bahwa bagian tersebut tidak terluka meskipun ada beberapa reaksi penolakan merupakan bukti keandalan hasilnya.