I. Epidemiologi nodul tiroid Nodul tiroid adalah lesi terisolasi di dalam kelenjar tiroid yang dapat dipalpasi dan / atau dibedakan dari jaringan tiroid di sekitarnya dengan ultrasound.
Nodul tiroid adalah jenis gangguan tiroid yang paling umum. Prevalensi bervariasi sesuai dengan metode skrining dan populasi yang terdaftar. Pemeriksaan fisik dan ultrasonografi saat ini merupakan metode skrining yang umum, tetapi tingkat deteksi nodul dipengaruhi oleh tingkat dan pengalaman pemeriksa. Survei epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi palpasi di daerah yang kekurangan yodium adalah 5% pada wanita dan 1% pada pria. Prevalensi nodul tiroid tertinggi telah dilaporkan di Amerika Serikat dalam sebuah penelitian yang menggunakan ultrasonografi resolusi tinggi, yang mendeteksi nodul tiroid pada 19-67% dari populasi yang dipilih secara acak, dengan wanita dan orang tua lebih umum. Terdapat variasi yang luas dalam laporan mengenai apakah nodul lebih sering terjadi secara tunggal daripada kelipatannya, atau dalam kelipatan daripada tunggal. Proporsi kanker tiroid pada nodul tiroid bervariasi, dengan sebagian besar laporan terhitung sekitar 5%, tetapi ada kecenderungan meningkat dalam beberapa tahun terakhir.
Etiologi nodul tiroid dibagi menjadi dua kategori: jinak dan ganas. Nodul tiroid jinak meliputi: gondok hiperplastik (difus dan nodular), gondok nodular toksik, adenoma tiroid, kista tiroid, tiroiditis fokal, dll. Nodul tiroid ganas meliputi kanker tiroid yang dibedakan (kanker tiroid papiler, kanker tiroid folikuler), kanker tiroid yang tidak dibedakan, dan karsinoma meduler. Kanker tiroid metastatik sangat jarang terjadi.
Nodul tiroid adalah lesi yang terisolasi di kelenjar tiroid dan bisa soliter atau multipel. Beberapa nodul ini dapat dilihat pada inspeksi visual dan teraba pada palpasi, dan dapat dideteksi pada USG yang berbeda dari jaringan di sekitarnya; nodul tiroid yang tidak dapat dipalpasi lainnya terdeteksi pada USG atau studi pencitraan lainnya yang dapat menunjukkan struktur anatomi. Namun, nodul tiroid yang tidak dikonfirmasi oleh USG tidak didiagnosis sebagai nodul tiroid meskipun dapat diraba.
Nodul yang tidak teraba memiliki probabilitas yang sama untuk menjadi ganas seperti nodul yang teraba dengan ukuran yang sama.
Penilaian dan pengelolaan nodul tiroid 1. Kategori nodul tiroid yang perlu dinilai adalah lesi jinak yang mencakup sekitar 95% nodul tiroid dan lesi ganas yang hanya mencakup sekitar 5% (91% di antaranya adalah kanker tiroid yang terdiferensiasi, karsinoma tiroid meduler mencakup 5% dan kanker tiroid yang tidak terdiferensiasi hanya mencakup 3%). Konsensus saat ini adalah untuk mengevaluasi dan mengelola nodul tiroid berdiameter >1cm dan nodul berdiameter <1cm tetapi dengan tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG, riwayat paparan radiasi kepala dan leher, dan riwayat keluarga yang positif kanker tiroid. Mereka yang memiliki nodul tiroid sederhana <1cm hanya memerlukan tinjauan ultrasonografi lanjutan. 2. Penilaian klinis nodul tiroid Riwayat dan pemeriksaan fisik adalah langkah paling dasar dalam penilaian sifat nodul tiroid. Penilaian yang tepat memerlukan riwayat yang rinci dan lengkap serta pemeriksaan fisik yang cermat terhadap kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening yang berdekatan. Literatur melaporkan bahwa lebih dari 60% kanker tiroid dapat didiagnosis dengan pemeriksaan fisik oleh dokter yang berpengalaman. Faktor-faktor yang menunjukkan kemungkinan besar nodul tiroid ganas pada riwayat dan pemeriksaan fisik adalah. (i) adanya nodul tiroid yang teraba pada usia <20 tahun atau >70 tahun.
(ii) riwayat paparan radiasi ke kepala dan leher atau ke seluruh tubuh (radioterapi untuk onkologi atau untuk tujuan menerima transplantasi sumsum tulang).
(iii) Kerabat tingkat pertama yang menderita kanker tiroid.
Pertumbuhan nodul yang cepat.
Suara serak pada suara.
(vi) Kelumpuhan pita suara.
(vii) Pembesaran dan perbaikan kelenjar getah bening di leher ipsilateral terhadap nodul. Perlu mendapatkan evaluasi dan penanganan lebih lanjut.
3. Penilaian laboratorium nodul tiroid 3.1 Pengukuran hormon perangsang tiroid serum (TSH) Penilaian nodul berdiameter >1-1,5 cm: pengukuran TSH serum, TSH rendah, menunjukkan bahwa nodul mungkin mensekresi hormon tiroid, pemindaian tiroid radionuklida lebih lanjut, nodul yang berfungsi sangat kecil kemungkinannya untuk menjadi ganas dan sitologi aspirasi jarum halus (FNA) lebih lanjut dari kelenjar tiroid tidak diperlukan. TSH yang meningkat menunjukkan hipotiroidisme dan memerlukan pengukuran lebih lanjut autoantibodi tiroid atau FNA.
3.2 Tiroglobulin serum (Tg) dinilai pada sebagian besar kasus penyakit tiroid dan tidak spesifik atau sensitif untuk diagnosis kanker tiroid.
3.3 Kalsitonin serum dinilai untuk deteksi dini hiperplasia sel paratiroid dan karsinoma tiroid meduler. Kalsitonin darah >100 pg/mL tanpa stimulasi menunjukkan kemungkinan karsinoma tiroid meduler.
4. Penilaian nodul tiroid dengan tes tambahan
4.1 Evaluasi pemindaian inti tiroid Sebelumnya, pencitraan inti tiroid adalah metode yang paling umum digunakan untuk menilai sifat nodul tiroid. Radionuklida (131I, 125I, 99mTc) digunakan untuk pencitraan dinamis atau statis kelenjar tiroid untuk mencerminkan lokasi, ukuran, morfologi, dan fungsi kelenjar tiroid dan nodulnya. Nodul tiroid diklasifikasikan sebagai “nodul panas”, “nodul hangat” dan “nodul dingin” tergantung pada jumlah nuklida yang diambil oleh nodul. Karena sebagian besar nodul jinak, seperti kanker tiroid, mengambil lebih sedikit nuklida, maka nodul tersebut menjadi apa yang disebut “nodul dingin” dan oleh karena itu memiliki nilai diagnostik yang kecil. Oleh karena itu, pencitraan nuklida tiroid hanya diagnostik untuk sekitar 10% nodul panas (adenoma tiroid yang berfungsi tinggi secara otonom), sementara diagnosis 90% nodul sisanya tetap tidak pasti.
4.2 Penilaian ultrasonografi kelenjar tiroid sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis nodul tiroid, baik untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul dan untuk menunjukkan apakah nodul tersebut bersifat kistik atau kanker. Akurasinya bergantung pada keterampilan dan pengalaman pemeriksa. Tanda-tanda kanker meliputi mikrokalsifikasi dalam nodul, nodul padat hypoechoic dan suplai darah yang berlimpah di dalam nodul. Secara umum diterima bahwa lesi anechoic dan lesi hyperechoic homogen berisiko rendah terkena kanker. Namun, penelitian telah menunjukkan bahwa belum mungkin untuk membedakan dengan baik antara lesi jinak dan ganas berdasarkan temuan USG.
4.3 FNA adalah metode yang paling akurat dan hemat biaya untuk menilai nodul tiroid, dengan tingkat kesesuaian 90% dengan patologi bedah, tingkat negatif palsu 5% dan tingkat positif palsu 5%. Hasil biopsi FNA diklasifikasikan ke dalam empat kategori.
(i) nodul ganas.
Diduga nodul ganas.
(iii) nodul jinak.
(iv) Pengambilan sampel spesimen yang tidak memuaskan. Kasus terakhir memerlukan tusukan berulang di bawah panduan ultrasound.
5. Risiko keganasan dinilai untuk nodul tiroid multipel dengan cara yang sama seperti nodul terisolasi. Jika terdapat lebih dari 2 nodul berdiameter >1-1,5 cm, FNA dilakukan pada nodul dengan tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG; jika terdapat lebih dari 2 nodul berdiameter >1-1,5 cm tanpa tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG, FNA dilakukan pada nodul terbesar. FNA harus dilakukan untuk nodul yang “dingin” atau “hangat”, terutama jika ada tanda-tanda kanker yang mencurigakan pada USG.
Singkatnya, situasi berikut ini menunjukkan perlunya pembedahan.
(1) FNA dari nodus ganas.
(ii) FNA berulang yang tidak memuaskan dari nodus padat.
(iii) FNAC dari nodus yang diduga ganas.
Nodul tertentu, terutama yang mengalami perubahan kistik, di mana spesimen FNAC selalu diambil secara tidak memuaskan.
Nodul berdiameter >2cm dan keras.
Konsensus saat ini dalam pengelolaan kanker tiroid adalah melakukan tiroidektomi total atau hampir total, diikuti dengan pengangkatan radioiodin dari sisa jaringan tiroid dan terapi supresi hormon tiroid.
V. Tindak lanjut dan pengelolaan nodul tiroid jinak
1. Tinjauan ultrasonografi tindak lanjut untuk mengevaluasi perubahan ukuran nodul, pembesaran nodul, ulangi FNA, terutama FNA yang dipandu ultrasonografi, dan putuskan penatalaksanaan berdasarkan hasil.
2. Efek tiroksin terapeutik pada nodul tiroid jinak: nodul jinak dapat menyusut ketika levothyroxine (L-T4) dikonsumsi dan TSH ditekan di daerah dengan asupan yodium yang rendah; efek ini tidak terlihat di daerah dengan pasokan yodium yang memadai. Konsensus tidak merekomendasikan penggunaan rutin terapi supresi tiroksin untuk nodul tiroid jinak.
Penatalaksanaan nodul tiroid pada anak-anak lebih jarang terjadi daripada orang dewasa, dengan tingkat keganasan yang sama atau lebih tinggi daripada orang dewasa, dan penilaian serta pengobatannya sama seperti pada orang dewasa (penilaian klinis, penilaian laboratorium, penilaian tes tambahan, dll.).
Penatalaksanaan nodul tiroid pada kehamilan sama seperti pada wanita yang tidak hamil, kecuali bahwa nukleografi tiroid tidak dapat dilakukan. Jika nodul tiroid normal atau hipotiroid dengan nodul tiroid, FNA harus dilakukan; jika kadar TSH masih ditekan pada awal kehamilan, USG dan FNA harus dilakukan setelah melahirkan; jika nodul ganas ditemukan pada awal kehamilan, pemantauan USG, dan nodul tumbuh, pembedahan pada pertengahan kehamilan dapat menjadi pilihan; jika nodul stabil dalam ukuran pada pertengahan kehamilan, atau jika nodul ganas ditemukan pada akhir kehamilan, pembedahan setelah melahirkan dapat menjadi pilihan.
Kesimpulan: Prevalensi nodul tiroid tinggi, tetapi proporsi nodul ganas rendah dan tingkat keganasannya rendah; sebagian besar nodul tiroid mengalami kemunduran dengan baik secara spontan; ada metode yang dapat diandalkan dan sederhana untuk mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas; intervensi untuk nodul tiroid terbatas dalam pendekatan dan efektivitasnya; ada konsensus di antara para ahli saat ini bahwa nodul tiroid tidak memerlukan intervensi aktif. Bagi sebagian besar pasien, tindak lanjut klinis yang ketat mungkin merupakan penatalaksanaan yang paling tepat.