Pengetahuan dasar pertama I. Definisi Hiperplasia prostat jinak (BPH) adalah penyakit jinak yang paling umum di antara penyebab disuria pada pria paruh baya dan lanjut usia. Penyakit ini terutama dimanifestasikan oleh hiperplasia histologis komponen interstisial dan kelenjar prostat, pembesaran prostat secara anatomis (benignprostaticenlargement, BPE), gejala saluran kemih bagian bawah (lowerurinarytractsymptoms, LUTS), dan penyumbatan saluran keluarnya kandung kemih secara urodinamik (bladderoutletobstruction, BOO). obstruksi saluran keluar kandung kemih (bladderoutletobstruction, BOO). II. Epidemiologi Secara histologis prevalensi BPH meningkat seiring bertambahnya usia, awalnya biasanya terjadi setelah usia 40 tahun, lebih dari 50% pada usia 60 tahun, dan mencapai 83% pada usia 80 tahun. Serupa dengan presentasi histologis, gejala seperti disuria meningkat seiring bertambahnya usia. Sekitar 50% pria dengan BPH yang didiagnosis secara histologis memiliki gejala saluran kemih bagian bawah yang sedang hingga berat. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa tampaknya orang Asia lebih cenderung memiliki gejala terkait BPH sedang hingga berat daripada orang Amerika. Ketiga, etiologi BPH harus memiliki dua kondisi penting yaitu penuaan dan fungsi testis. Para ahli dalam negeri menyelidiki 26 kasim Dinasti Qing, menemukan bahwa 21 orang memiliki prostat yang sama sekali tidak dapat diakses, atau atrofi yang jelas. Namun, mekanisme spesifik terjadinya BPH tidak jelas, dan mungkin disebabkan oleh gangguan keseimbangan proliferasi dan apoptosis sel epitel dan mesenkim. Faktor-faktor yang terkait adalah: androgen dan interaksinya dengan estrogen, interaksi sel epitel kelenjar mesenkim prostat, faktor pertumbuhan, sel inflamasi, neurotransmiter dan faktor genetik. Keempat, patologi McNeal membagi prostat menjadi zona perifer, zona sentral, zona migrasi dan zona kelenjar periuretra. Semua nodul BPH terjadi di zona migrasi dan zona kelenjar periuretra. Nodul awal di zona kelenjar periuretra secara eksklusif terdiri dari komposisi interstisial; sedangkan nodul zona migrasi awal menunjukkan hiperplasia jaringan kelenjar yang didominasi oleh penurunan relatif jumlah interstitium. Otot polos pada jaringan interstisial juga merupakan komponen penting dari prostat, dan otot polos ini, serta jaringan periuretra prostat, dipersarafi oleh saraf adrenergik, kolinergik, atau saraf pemancar enzim lainnya, dengan saraf adrenergik yang memainkan peran utama. Terdapat banyak reseptor G, terutama reseptor αl, di leher prostat dan kandung kemih, dan aktivasi reseptor adrenergik ini dapat secara signifikan meningkatkan resistensi uretra prostat. Selubung anatomis prostat berkaitan erat dengan gejala saluran kemih bagian bawah. Karena adanya selubung ini, kelenjar hiperplastik tertekan dan menonjol ke arah uretra dan kandung kemih sehingga memperparah obstruksi uretra. Setelah hiperplasia prostat, nodul hiperplastik menekan sisa kelenjar untuk membentuk “selubung bedah”, yang secara jelas dibatasi dari kelenjar lainnya. Setelah operasi pengangkatan hiperplasia, kelenjar yang tertekan tetap ada, sehingga kelenjar prostat masih dapat dideteksi dengan palpasi dan pencitraan rektal pasca operasi. Perubahan patofisiologis Hiperplasia prostat menyebabkan pemanjangan uretra posterior, deformasi tekanan, penyempitan dan peningkatan resistensi uretra, yang mengakibatkan tekanan kandung kemih yang tinggi dan gejala-gejala yang terkait selama buang air kecil. Dengan meningkatnya tekanan kandung kemih, hipertrofi kompensasi otot uretra paksa kandung kemih terjadi, dan otot uretra paksa menjadi tidak stabil dan menyebabkan gejala-gejala yang terkait dengan fase penyimpanan urin. Jika obstruksi tidak teratasi dalam jangka waktu yang lama, uretra akan kehilangan kapasitas kompensasi. Perubahan saluran kemih bagian atas yang disebabkan oleh BPH, seperti hidronefrosis dan gangguan ginjal, terutama disebabkan oleh retensi urin akibat hipertensi kandung kemih dan refluks ureter. Manifestasi klinis, diagnosis dan pengobatan Manifestasi klinis utama BPH adalah gejala iritasi kandung kemih, gejala obstruksi dan komorbiditas terkait. Gejala dapat muncul secara berurutan atau berkembang secara progresif sepanjang perjalanan penyakit. Diagnosis BPH didasarkan pada gejala, pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan dubur, pencitraan, pemeriksaan urodinamik dan endoskopi, dll. Pengobatan BPH terutama mencakup empat kategori: menunggu dengan waspada, pengobatan, perawatan invasif minimal dan perawatan bedah. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan sekaligus melindungi fungsi ginjal. Pilihan pengobatan harus didasarkan pada tingkat keparahan gejala pasien, kombinasi tes tambahan, kondisi medis setempat dan kepatuhan pasien. Diagnosis BPH Pasien pria berusia di atas 50 tahun yang datang ke dokter dengan gejala saluran kemih bagian bawah, pertama-tama harus mempertimbangkan kemungkinan BPH. Untuk membuat diagnosis definitif, diperlukan evaluasi klinis berikut ini. I. Pemeriksaan awal 1. Anamnesis (dianjurkan) (1) Karakteristik dan durasi gejala saluran kemih bagian bawah serta gejala-gejala yang menyertainya (2) Riwayat pembedahan dan trauma, terutama pembedahan atau trauma panggul (3) Riwayat penyakit menular seksual, diabetes melitus, dan kelainan saraf (4) Riwayat obat-obatan, yang dapat membantu untuk mengetahui apakah pasien sedang atau baru-baru ini mengonsumsi obat-obatan yang mengganggu fungsi saluran keluar kandung kemih (5) Kondisi umum pasien (6) Skor Gejala Prostat Internasional (International Prostate Symptom Score, LPSS) Skala I-PSS sekarang diakui secara internasional sebagai cara terbaik untuk menentukan tingkat keparahan gejala pada pasien dengan BPH. Skor I-PSS adalah refleksi subjektif dari tingkat keparahan gejala saluran kemih bagian bawah pada pasien dengan BPH, dan tidak memiliki korelasi yang signifikan dengan laju aliran kemih maksimum, output urin sisa, atau volume prostat. Skor I-PSS pasien dikategorikan sebagai berikut: (Total skor 0-35) Gejala ringan 0-7 poin Gejala sedang 8-19 poin Gejala berat 20-35 poin (7) Skor kualitas hidup (QOL) Skor QOL (0-6 poin) adalah untuk memahami perasaan subyektif pasien tentang tingkat gejala saluran kemih bagian bawah yang menyertai mereka sepanjang hidup mereka, dan terutama berkaitan dengan seberapa besar pasien dengan BPH terganggu oleh gejala dan apakah mereka dapat mentolerirnya. Perhatian utamanya adalah sejauh mana pasien BPH terganggu oleh gejala saluran kemih bagian bawah dan apakah mereka dapat menoleransinya, oleh karena itu juga dikenal sebagai skor gangguan. Meskipun kedua skor di atas tidak dapat sepenuhnya merangkum dampak gejala saluran kemih bagian bawah terhadap kualitas hidup pasien BPH, kedua skor ini menyediakan platform untuk komunikasi antara dokter dan pasien dan memungkinkan dokter untuk memahami status penyakit pasien. 2, pemeriksaan fisik (dianjurkan) (1) pemeriksaan dubur (digitalrectalexamination, DRE) gejala saluran kemih bagian bawah pada pasien dengan pemeriksaan dubur sangat penting, perlu dilakukan setelah pengosongan kandung kemih. Dapat mengetahui ada tidaknya kanker prostat: penelitian klinis para sarjana asing menegaskan bahwa diagnosis dubur yang dicurigai adanya kelainan pada pasien yang akhirnya didiagnosis kanker prostat 26-34%. Dan tingkat positifnya dengan bertambahnya usia terus meningkat. Pemeriksaan ini dapat mengetahui ukuran, morfologi, tekstur, adanya nodul dan nyeri tekan pada prostat, apakah sulkus sentral menjadi dangkal atau menghilang, dan tonus sfingter anus. Palpasi rektal tidak cukup tepat untuk menentukan volume prostat, dan USG transabdominal atau USG transrektal sekarang dapat menggambarkan morfologi dan volume prostat dengan lebih akurat. (2) Pemeriksaan neurologis lokal (termasuk motorik dan sensorik). 3 . Pemeriksaan urin rutin (dianjurkan) Pemeriksaan urin rutin dapat menentukan apakah pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah mengalami hematuria, proteinuria, piuria, dan gula urin. 4 . Serum PSA (disarankan) Kanker prostat, BPH, dan prostatitis dapat meningkatkan serum PSA. Oleh karena itu, serum PSA tidak hanya terjadi pada kanker prostat. Selain itu, infeksi saluran kemih, tusukan prostat, retensi urin akut, kateterisasi yang menetap, palpasi rektal, dan pijat prostat juga dapat memengaruhi nilai PSA serum. PSA serum berkaitan erat dengan usia dan ras. PSA serum umumnya meningkat setelah usia 40 tahun, dan kadar PSA bervariasi antar kelompok etnis. Nilai PSA serum berkorelasi dengan volume prostat, tetapi korelasi antara PSA serum dan BPH adalah 0,30 ng/ml dan dengan kanker prostat adalah 3,5 ng/m1 [6]. PSA serum dapat digunakan sebagai indikasi untuk biopsi tusukan kanker prostat. Umumnya, PSA ≥4ng/m1 digunakan sebagai titik potong dalam praktik klinis. Sebagai faktor risiko, serum PSA dapat memprediksi perkembangan klinis BPH, sehingga memandu pilihan pengobatan. 5, pemeriksaan USG (disarankan) Pemeriksaan USG dapat memahami bentuk dan ukuran prostat, adanya gema abnormal, tingkat penonjolan ke dalam kandung kemih, serta jumlah sisa urin. Ultrasonografi transrektal (TRUS) juga dapat secara akurat menentukan volume prostat (rumusnya adalah 0,52 × diameter anterior-posterior × diameter kiri-kanan × diameter atas dan bawah). Selain itu, ultrasonografi transabdominal dapat memahami sistem saluran kemih (ginjal, ureter) dengan atau tanpa cairan, dilatasi, batu, atau lesi yang menempati ruang. 6, pemeriksaan laju aliran urin (disarankan) Laju aliran urin memiliki dua indikator utama (parameter): laju aliran urin maksimum (Qmax) dan laju aliran urin rata-rata (laju aliran rata-rata, Qave), di mana laju aliran urin maksimum lebih penting. Namun, laju aliran maksimal yang berkurang tidak dapat membedakan antara obstruksi dan hipokontraktilitas uretra. Kombinasi pemeriksaan lain dan, jika perlu, urodinamika diperlukan. Terdapat variasi individu dan ketergantungan volume yang cukup besar pada laju aliran urin maksimal, sehingga akan lebih akurat jika melakukan tes dengan volume urin 150-200 ml dan mengulangi tes jika perlu. Berdasarkan hasil pemeriksaan awal, beberapa pasien memerlukan pemeriksaan lebih lanjut 1, Buku harian berkemih (opsional) Buku harian berkemih bermanfaat bagi pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah seperti nokturia, dan pencatatan buku harian berkemih selama 24 jam dapat membantu mengidentifikasi poliuria malam hari dan asupan air yang berlebihan [1-2]. 2, Kreatinin darah (opsional) Obstruksi saluran keluar kandung kemih akibat BPH dapat menyebabkan gangguan ginjal dan peningkatan kreatinin darah. Namun, data terbaru dari studi MTOPS menunjukkan bahwa tes kreatinin darah mungkin tidak diperlukan jika pengosongan normal, karena gangguan ginjal akibat BPH memiliki banyak perubahan lain yang sudah ada sebelum mencapai peningkatan kreatinin darah, seperti hidronefrosis, refluks ureter yang melebar, dll., Dan ini dapat ditentukan secara definitif dengan ultrasonografi dan pielografi intravena. Hanya disarankan untuk memilih tes ini ketika lesi di atas telah terjadi dan dicurigai adanya insufisiensi ginjal. 3 . Pemeriksaan urografi intravena (IVU) (opsional) Jika pasien dengan gejala saluran kemih bagian bawah disertai dengan infeksi saluran kemih berulang, hematuria mikroskopis atau mikroskopis, dugaan hidronefrosis atau dilatasi dan refluks ureter, dan batu kemih, IVU harus dilakukan. Perlu diperhatikan bahwa urografi intravena dilarang dilakukan jika pasien alergi terhadap media kontras atau memiliki insufisiensi ginjal. Jika perlu, nefrografi isotop harus digunakan sebagai pengganti urografi intravena untuk memeriksa fungsi ginjal dan drainase saluran kemih bagian atas. 4, Uretrogram (opsional) Tes ini direkomendasikan bila dicurigai adanya stenosis uretra. 5. Urodinamika (opsional) Tes ini digunakan untuk menganalisis fungsi otot uretra dan menentukan adanya obstruksi saluran keluar kandung kemih melalui kurva fungsi laju aliran tekanan dan diagram A-G. Tes ini direkomendasikan bila terdapat keraguan mengenai penyebab obstruksi saluran keluar kandung kemih atau bila fungsi kandung kemih perlu dievaluasi, dan bersamaan dengan pemeriksaan lain yang relevan untuk menyingkirkan lesi neurologis atau kandung kemih neurogenik akibat diabetes melitus. 6. Uretrosistoskopi (opsional) Tes ini direkomendasikan bila ada kecurigaan adanya stenosis uretra atau lesi yang mengisi ruang intravesika pada pasien BPH. Melalui uretrokistoskopi, dapat diketahui hal-hal berikut: (1) karakteristik obstruksi uretra atau leher kandung kemih akibat pembesaran prostat; (2) obstruksi akibat peninggian bibir posterior leher kandung kemih; (3) pembentukan trabekula kandung kemih dan divertikula; (4) batu kandung kemih; (5) penentuan jumlah residu urin; (6) tumor kandung kemih; (7) lokasi dan derajat striktur uretra. Computerized tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) tidak direkomendasikan karena biayanya yang mahal. Keempat, evaluasi awal pasien dengan ringkasan BPH 1, tes yang direkomendasikan ① riwayat dan I-PSS, skor QOL ② pemeriksaan fisik (pemeriksaan dubur) ③ urinalisis rutin ④ serum PSA ⑤ ultrasonografi (termasuk pengukuran volume urin sisa) ⑥ laju aliran urin 2, tes opsional ① catatan harian tentang buang air kecil ② urodinamika ③ urografi intravena ④ uretrogram ⑤ sistoskopi uretra 3, tes yang direkomendasikan ② pemindaian tubuh terkomputerisasi ② pencitraan resonansi magnetik (MRI) karena biaya pemeriksaan yang mahal pada umumnya tidak direkomendasikan. Pemindaian tubuh ②Pencitraan resonansi magnetik