Orang Dewasa Memperoleh Kaki Datar
Deformitas adalah kelasi sekunder pada orang dewasa yang bergejala. Ada banyak penyebab flatfoot sekunder, seperti degenerasi sendi, trauma, diabetes, artritis reumatoid, lesi neurologis, tumor, disfungsi tendon tibialis posterior (PTTD), dan lain-lain.
PTTD dianggap sebagai penyebab paling umum dari kelasi dewasa yang didapat, tetapi bisa juga akibat dari berbagai kelainan kelasi.
I. Etiologi dan patologi
(a) Penyebab keruntuhan lengkung sekunder
1, berbagai penyebab insufisiensi tendon tibialis posterior.
2. Lesi sendi. Sendi navicular talar, sendi metatarsophalangeal. Kerusakan sendi kaki dalam kasus artritis reumatoid.
3. asal medis, misalnya koreksi berlebihan pada kaki yang melengkung tinggi.
4. Trauma. Penyembuhan abnormal fraktur tumit, fraktur talar navicular, cedera Lifranc, kontusio tendon tibialis posterior, cedera pada ligamen pegas.
5, osteoarthropathy neurologis sekunder akibat diabetes atau neuropathy perifer (sendi Charcot).
6, lesi neuromuskular. Cedera kranial, cerebral palsy, poliomyelitis, cedera saraf.
7, tumor kaki.
8, Wanita hamil karena perubahan endokrin dalam tubuh, relaksasi banyak ligamen sendi di seluruh tubuh, sementara peningkatan berat badan memberi lebih banyak tekanan pada kaki dan perubahan pada lengkungan kaki longitudinal.
(ii) Kolapsnya lengkung longitudinal medial menyebabkan perubahan pada struktur kaki.
1. Kontraktur tendon Achilles. (i) Setelah runtuhnya lengkung longitudinal medial, momen tendon Achilles yang bekerja pada sendi pergelangan kaki berkurang dan gaya tarik tendon Achilles tidak dapat ditransmisikan secara efektif ke kaki depan melalui lengkung yang kaku. Untuk mendorong tubuh ke depan dan mengangkat tumit, tendon Achilles perlu menjadi lebih pendek, lebih kencang dan lebih kuat.
2. Kelemahan pada kaki bagian tengah. Ketidakmampuan sendi tarsal tengah untuk mengunci.
3. Perpindahan kaki depan. Setelah runtuhnya lengkung longitudinal medial, talus plantarflex, tumit semi-dislokasi ke posterior dan tuberositas anterior tumit tidak lagi menopang kepala talar. Untuk mengakomodasi posisi ini, kaki depan dan kaki tengah digeser secara dorsal dan lateral di sekitar talus. Abduksi kaki depan dan pemendekan kolom lateral kaki.
4. Peningkatan stres pada tendon tibialis posterior, yang rentan terhadap strain tendon tibialis posterior. Cedera pada ligamen medial kaki, seperti ligamen pegas dan deltoid, mungkin ada pada kasus yang parah.
5, rotasi anterior sendi subtalar dan tumit valgus.
6. Ketidakstabilan midfoot menempatkan sendi navicular subtalar dan talar dalam posisi abnormal untuk jangka waktu yang lama dan seiring waktu sendi-sendi ini mengalami degenerasi dan menjadi deformitas tetap. Hal ini menempatkan sendi pergelangan kaki di bawah tekanan yang lebih besar dan akhirnya menyebabkan degenerasi sendi pergelangan kaki.
(iii) Penyebab insufisiensi tendon tibialis posterior
Tendonitis akut dan kronis, degenerasi tendon dan berbagai tingkat robekan dan pecahnya tendon dapat mencegah tendon tibialis posterior menjalankan fungsi normalnya, suatu kondisi yang juga dikenal sebagai insufisiensi tendon tibialis posterior. Sekarang diyakini bahwa insufisiensi tendon tibialis posterior adalah penyebab paling umum dari kelasi yang didapat pada orang dewasa dan merupakan patologi kaki yang umum terjadi pada usia paruh baya dan lanjut usia. Insufisiensi tendon tibialis posterior dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti trauma, penggunaan yang berlebihan, peradangan, degenerasi tendon, infeksi, suntikan hormon, anatomi tendon yang abnormal dan pemakaian sepatu yang tidak tepat. Setelah cedera pada tendon tibialis posterior, kaki tidak mampu menyelesaikan penguncian sendi tarsal tengah dengan baik dan oleh karena itu kaki tidak dapat membentuk tuas yang kaku untuk mendorong tubuh ke depan secara efektif. Inversi dan plantarfleksi kaki terganggu, dan seiring waktu, ligamen lain (seperti kompleks ligamen pegas) yang mempertahankan lengkungan kaki juga robek, sehingga mengakibatkan berbagai deformitas kaki. Ini termasuk abduksi kaki depan, kolapsnya lengkung longitudinal medial, eksostosis tumit dan kontraktur tendon Achilles.
(iv) Jenis patologis insufisiensi tendon tibialis posterior adalah
1, avulsi lengkap tendon tibialis posterior dari tulang navicular atau avulsi paravicular yang menyebabkan artritis traumatis.
2, ruptur lengkap tendon tibialis posterior di belakang pergelangan kaki medial.
3. Robekan longitudinal tendon tibialis posterior tanpa ruptur total.
4. tenosinovitis, peritendinitis, dengan atau tanpa tendinitis, tetapi tanpa ruptur tendon.
II. Presentasi klinis dan diagnosis
Biasanya terjadi pada wanita paruh baya, terutama mereka yang menghabiskan waktu lama dalam posisi berdiri. Permulaan penyakit ini lambat, dengan lengkungan yang sebelumnya normal, tetapi kemudian terjadi keruntuhan lengkungan secara bertahap. Pasien sering tidak mengingat riwayat trauma akut. Pasien sering datang ke rumah sakit dengan nyeri pergelangan kaki, lengkungan yang rata dan ketidakmampuan untuk memakai sepatu normal. Riwayatnya dapat berlangsung dari beberapa bulan hingga beberapa tahun dan timbulnya penyakit ini sering dimulai dengan rasa sakit di bawah pergelangan kaki medial, ketika dengan mudah didiagnosis sebagai keseleo pergelangan kaki medial. Karena lengkungan medial menurun, tulang tumit secara bertahap terkelupas dan pelampiasan tumit dan fibula atau tumit dan talus menyebabkan nyeri di bawah aspek anterior pergelangan kaki bagian luar. Kelompok orang lain yang mengalami kondisi ini adalah orang dewasa muda yang lebih suka berolahraga dan yang umumnya memiliki riwayat trauma pergelangan kaki akut dengan memar atau pecahnya tendon tibialis posterior.
Pemeriksaan menunjukkan pembengkakan sendi pergelangan kaki, khususnya pada aspek posterior bawah pergelangan kaki bagian dalam, tempat tendon tibialis posterior berjalan. Pembengkakan kaki ini mungkin lebih jelas jika dilihat dari aspek posterior kaki. Pasien yang lebih parah dapat mengalami penurunan lengkungan, tuberositas navicular yang menonjol, eksostosis tumit, dan abduksi kaki depan. Tergantung pada lamanya riwayat, deformitas ini bisa reversibel, di mana lengkungan hadir dalam keadaan tanpa bantalan berat dan menghilang setelah bantalan berat dan gerakan sendi sub talokrural hadir, atau bisa juga kaku, di mana lengkungan menghilang dalam keadaan tanpa bantalan berat dan kelainan bentuk kaki tidak dapat dikoreksi secara pasif. Ketika pasien dibiarkan berdiri secara alami dan kaki depan tampak diculik, jari-jari kaki lateral terlihat lebih banyak daripada normal jika dilihat dari belakang kaki, yaitu tanda “polydactyly” positif.
Mungkin ada nyeri tekan di bawah pergelangan kaki medial hingga ujung tuberositas navicular tendon tibialis posterior. Tendon tibialis posterior dapat lebih mudah diraba dengan meminta pasien memutar tumit yang terkena secara eksternal. Pada pasien dengan tendon tibialis posterior, mungkin tidak tepat untuk meraba tendon, merasakan adanya celah di antara tendon atau adanya penebalan tendon. Pemeriksaan pergerakan pergelangan kaki, subtalar dan pertengahan sendi tarsal biasanya tidak terpengaruh oleh pergerakan sendi pergelangan kaki. Pada pasien dengan sindrom kaki datar kaku, sendi subtalar dan pertengahan tarsal secara signifikan dibatasi pergerakannya dan tumit yang terbalik tidak dikoreksi secara pasif.
Pasien mungkin mengalami penurunan kekuatan tendon tibialis posterior, atau jika pasien diminta untuk mengangkat tumit dengan satu atau kedua kaki, jika kaki yang terkena tampak lemah atau nyeri, hal ini dikenal sebagai tes pengangkatan tumit positif. Pasien dewasa dengan sindrom kaki datar yang didapat sering memiliki kombinasi kontraktur tendon Achilles. Jika dorsofleksi pergelangan kaki terbatas apabila lutut lurus dan meningkat apabila lutut difleksikan, ini mengindikasikan kontraktur otot gastrocnemius. Hal ini karena otot gastrocnemius mencakup sendi pergelangan kaki dan lutut, dan fleksi lutut melemaskan gastrocnemius. Sebaliknya, jika dorsofleksi pergelangan kaki terbatas baik pada ekstensi maupun fleksi lutut, hal ini mengindikasikan adanya kontraktur tendon Achilles.
Untuk lebih memahami jalannya insufisiensi tendon tibialis posterior dan untuk memandu pengobatan, Johnson dan Strom membagi insufisiensi tendon tibialis posterior menjadi tiga tahap pada tahun 1989, dan kemudian Myersom menambahkan tahap keempat. 2007 Bluman,
Title dan Myerson menyempurnakan klasifikasi ini lebih lanjut pada tahun 2007.
Tahap 1: fase inflamasi
Tipe A: sinovitis
Tipe B: pecahnya sebagian tendon, tanpa deformitas
Tipe C: pecahnya sebagian tendon dan deformitas ringan pada kaki belakang
Tahap 2: Eksostosis kaki belakang
Tipe A1: gabungan entropion kaki depan yang dapat dibalik
Tipe A2: pronasi kaki depan tetap
Tipe B: adduksi kaki depan
Tipe C: ketidakstabilan kolom medial
Tahap 3: Memperbaiki adduksi kaki belakang
Tipe A: Adduksi kaki belakang
Tipe B: Adduksi kaki depan
Tahap 4: Valgus pergelangan kaki
Tipe A: Valgus kaki belakang, valgus pergelangan kaki reversibel, tidak ada artritis yang signifikan
Tipe B: Valgus kaki belakang, valgus pergelangan kaki tetap atau reversibel, dengan artritis yang signifikan
Sinar-X: Cakupan talus yang tidak memadai oleh tulang navicular, peningkatan sudut tumit talar dan subluksasi lateral tulang navicular dapat dilihat pada x-ray anteroposterior kaki dalam posisi menahan beban. Pada posisi lateral, tinggi lengkungan berkurang, sudut antara sumbu talar dan metatarsal pertama berkurang atau terbalik, dan sudut antara sumbu talar dan sumbu longitudinal tumit meningkat. Adanya kemiringan talar harus dicatat pada radiografi pergelangan kaki yang menahan beban. Pada radiografi kaki dan pergelangan kaki, kehadiran stenosis dan hiperplasia sendi intertarsal, subtalar dan pergelangan kaki juga harus diperhatikan.
CT: Visualisasi kelainan tulang yang lebih baik. Contohnya termasuk artritis, sendi tarsal dan malunion fraktur.
Ultrasonografi memiliki keuntungan karena lebih murah, dapat memeriksa perubahan statis dan dinamis pada tendon, dapat dibatasi pada area nyeri pasien untuk pemeriksaan, singkat, tidak terpengaruh oleh logam dalam tubuh, dan tidak memiliki paparan radiasi. Namun demikian, pemeriksa harus memiliki pengalaman untuk dapat membedakan berbagai lesi tendon tibialis posterior.
MIR memungkinkan evaluasi tendon tibialis posterior dan struktur di sekitarnya dalam berbagai bidang. Ini bisa menunjukkan robekan, degenerasi dan tendinitis tendon tibialis posterior.
IV. Pengobatan
(i) Perawatan non-bedah
1. Pengurangan aktivitas, dengan imobilisasi dalam plester selama 4-6 minggu jika perlu.
2.Fisioterapi.
3.Obat antiinflamasi non-steroid dan penghilang rasa sakit.
4. Bantalan penyangga lengkung, bantalan tumit medial dan Ankle Foot Orthoses (AFO). Misalnya, University of California Biomechanics Laboratory orthosis (UCBL), yang dirancang untuk memperbaiki kelainan bentuk kaki depan dan kaki belakang yang longgar, menyangga lengkungan medial seraya mendorong dinding lateral tulang tumit dan menyangga tepi lateral batang metatarsal ke-5, menjaga kaki tetap berada di bantalan. Penyangga pergelangan kaki populer lainnya termasuk Arizona AFO dan berbagai sepatu bot berjalan, yang kesemuanya membatasi pergerakan sendi pergelangan kaki, mengurangi beban berat pada kaki dan memperbaiki kelainan bentuk. Bagi wanita hamil dengan kaki datar yang disebabkan oleh perubahan fisiologis, penggunaan bantalan penyangga lengkung dapat melindungi tendon dan struktur ligamen kaki dan mencegah kaki datar permanen yang disebabkan kemudian.
5. Kenakan sepatu dengan sol yang keras untuk menyangga telapak kaki secara efektif. Sepatu dengan sol rocker dapat mengurangi tekanan pada pergelangan kaki ketika berjalan. Bagi mereka yang mengalami lesi pada sendi pergelangan kaki, sepatu bot berjalan bisa dipakai untuk mengurangi gejala.
(ii) Perawatan bedah
Jika penanganan non-bedah gagal, penanganan bedah yang sesuai dapat dipilih menurut jenis lesi.
1. Untuk pasien stadium 1, operasi pengangkatan selubung tendon yang meradang dan jaringan peritendinous dapat mengurangi gejala. Namun demikian, pembedahan ini tidak mengubah kelainan lain pada kaki dan hasil jangka panjangnya tidak baik. Sekarang jarang digunakan sendiri. Setelah pengangkatan tendon yang sakit akibat tendonitis, tendon tibialis posterior dapat diperkuat dengan penjahitan langsung atau dengan melenturkan tendon jari kaki panjang.
Tujuan utama pengobatan untuk lesi stadium 2 adalah untuk memperkuat tendon tibialis posterior, mengoreksi adduksi eksostosis tumit, menstabilkan kolom medial kaki, dan mempertahankan pergerakan sendi subtalar. Karena deformitas kaki dapat dibalik, maka deformitas dapat dikoreksi dengan pembedahan jaringan lunak dan osteotomi untuk mempertahankan pergerakan sendi.
Dalam kasus avulsi tendon pada tuberositas navicular atau artritis paracarpal, tendon tibialis posterior direkonstruksi pada tulang navicular setelah pengangkatan paracarpal. Tendon yang robek atau pecah bisa langsung dijahit setelah pengangkatan tendon yang sakit, atau direkonstruksi dengan tendon lain jika jahitan tidak memungkinkan.
Dalam kasus instabilitas kolom medial, diperlukan fusi talonavicular, baji navicular atau sendi baji metatarsal.
Pada kasus insufisiensi tendon tibialis posterior, tendon tibialis posterior dapat direkonstruksi dengan menggunakan tendon fleksor digitorum longus atau transfer tendon fleksor digitorum longus, tetapi hasil rekonstruksi tendon tibialis posterior saja tidak memuaskan dan sering kali memerlukan osteotomi tumit internal secara simultan untuk mencapai transfer tendon ganda.
Adduksi kaki dapat dikoreksi dengan fusi sendi cuneiform tumit dengan cangkok osteotomi atau dengan memanjangkan kolom lateral kaki dengan cangkok osteotomi di leher tumit.
Perbaikan dan rekonstruksi kompleks ligamen pegas juga penting dalam kasus degenerasi dan robekan. Dalam kasus kontraktur tendon Achilles, perlu dibedakan antara kontraktur tendon Achilles dan kontraktur gastrocnemius, di mana yang pertama diobati dengan memanjangkan tendon Achilles; dalam kasus yang terakhir, biasanya hanya pemanjangan gastrocnemius yang dilakukan, yang dapat menyebabkan kelemahan pada plantarfleksi selama berjalan di pergelangan kaki, jika tendon Achilles juga diperpanjang pada saat ini.
Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan tentang penggunaan blok sendi subtalar dalam pengobatan sindrom kaki datar dewasa stadium 2 yang didapat, di mana endograft ditanamkan ke dalam sinus tarsal sehingga sendi subtalar tetap bergerak sebagian. Implan nantinya dapat dilepas sesuai kebutuhan untuk memulihkan gerakan sendi penuh.
Pada lesi stadium 3, deformitas kaki telah diperbaiki dan fusi sendi subtalar atau kombinasi fusi subtalar atau bahkan fusi tiga kali lipat diperlukan untuk memperbaiki deformitas dan menstabilkan sendi.
Lesi stadium 4 mungkin memerlukan fusi rangkap tiga, fusi rangkap empat, atau penggantian sendi artifisial dengan fusi subtalar.
Untuk pembedahan tendon, pergelangan kaki harus diimobilisasi dalam inversi plantarfleksi ringan setelah 4 minggu, gips harus dilepas dan latihan mobilitas pergelangan kaki harus dimulai, latihan kekuatan otot harus dimulai setelah 6 minggu dan menahan beban sebagian dengan sepatu boot berjalan harus dimulai. Pemulihan fungsional penuh biasanya memerlukan waktu 6-8 bulan.
Dalam kasus fusi sendi, imobilisasi plester diperlukan selama 6 minggu. Jika tulang sembuh dengan memuaskan, dapat dilakukan penopang berat parsial dengan sepatu boot berjalan dan gerakan lembut dari sendi yang tidak disemen dimulai.