Perlekatan intra-abdominal yang menyebabkan obstruksi usus adalah hal yang umum dan sering terjadi, terhitung sekitar 40% dari semua obstruksi usus, dan tidak hanya rentan terhadap kekambuhan tetapi juga memiliki banyak komplikasi. I. Etiologi dan patogenesis Adhesi intra-abdominal, kecuali untuk beberapa faktor bawaan di rongga perut, seperti kelainan perkembangan kongenital atau mekonium peritonitis, terutama disebabkan oleh faktor yang didapat, dengan penyebab umum adalah peradangan perut, cedera, perdarahan, benda asing intra-abdominal, radiasi perut dan injeksi terapi kimia intra-abdominal (kemoterapi). Penyakit inflamasi intra-abdominal seperti peritonitis tuberkulosis, perforasi gastrointestinal, radang usus buntu, dan kolesistitis adalah penyakit utama dari adhesi inflamasi. Adhesi telah dilaporkan pada sekitar 90% kasus setelah pembedahan abdomen, dengan lebih dari 40% menyebabkan obstruksi usus adhesi. Alasan untuk ini adalah berbagai tingkat kerusakan pada peritoneum dan membran plasma yang disebabkan oleh penjepitan, traksi, elektrodesiccation intraoperatif, produksi panas oleh elektrokoagulasi, iskemia jaringan dan paparan yang berkepanjangan, dan menyeka dengan kain kasa (terutama dengan kain kasa kering) selama pembedahan perut, terutama pada luka yang dipisahkan secara bedah. Benda asing intra-abdominal yang umum termasuk bedak talek pada sarung tangan karet dokter bedah, sutra yang dijahit, drainase dan dempul atau sisa kain kasa; selain itu injeksi obat kemoterapi intra-abdominal (misalnya karboplatin) juga dapat memicu adhesi. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik bedah laparoskopi telah dikembangkan yang, secara teori, dapat mengurangi adhesi. Namun, prosedur ini tidak secara signifikan mengurangi insiden adhesi karena pembedahan laparoskopi sebagian besar menggunakan elektrokoagulasi dan elektrodesikasi, dan produksi panas dapat meningkatkan eksudasi jaringan; luka pemisahan di rongga perut hampir sama dengan pembedahan terbuka; dan, seperti dalam kasus kolesistektomi laparoskopi umum, empedu yang tumpah ketika kantong empedu dibagi tidak mudah diisolasi, dan fragmen batu yang bocor dapat dengan mudah tertinggal di rongga perut sebagai benda asing, yang semuanya dapat menyebabkan adhesi. Adhesi intra-abdominal adalah adhesi abnormal antara peritoneum mural dan peritoneum viseral, dan antara peritoneum viseral dan peritoneum viseral. Meskipun mekanisme pasti terjadinya adhesi belum sepenuhnya dipahami, namun telah diketahui bahwa adhesi merupakan respon normal terhadap fungsi fisiologis peritoneum itu sendiri. Juga dikatakan bahwa “tanpa adhesi tidak ada penyembuhan”. Selain fungsi pelumas, absorptif dan eksudatifnya, fungsi defensif dan reparatif peritoneum bersifat intrinsik terhadap pembentukan adhesi. Ketika peritoneum teriritasi secara biologis, fisik atau kimiawi, peritoneum akan rusak secara lokal dengan berbagai tingkat dan terjadi respons inflamasi akut, membocorkan sejumlah besar fagosit, elektrolit, nitrogen non-protein dan eksudat yang mengandung fibrinogen. Eksudat ini terkonsentrasi pada dan di dekat permukaan jaringan dan organ yang teriritasi, dan dalam beberapa jam fibrin membeku dan menutupi permukaan peritoneal yang rusak dan sekitarnya, membentuk adhesi longgar. Dalam waktu 24 hingga 48 jam, terdapat proliferasi seluler pada permukaan trabekuler berdasarkan respons inflamasi, dengan munculnya fibroblas dalam berbagai bentuk dan pembentukan kolagen secara bertahap. Pada saat yang sama, neutrofil dan makrofag menghasilkan faktor pengaktifan fibrinolitik, yang berkontribusi pada fibrinolisis dan penyerapan. Kedua proses ini saling berinteraksi dan mencapai keseimbangan relatif. Apabila eksudasi meningkat dan fibroblas serta kolagen yang terbentuk tidak sepenuhnya dilisiskan dan diserap, mereka dipertahankan secara lokal, menghubungkan luka ke jaringan di sekitarnya dan membentuk adhesi. Mayoritas adhesi intra-abdominal tidak menunjukkan manifestasi klinis yang spesifik, sementara sebagian kecil dapat muncul dengan berbagai tingkat nyeri perut. Obstruksi usus adhesif terbentuk ketika adhesi menyebabkan tabung usus menggumpal bersama, membentuk sudut akut, memelintir atau membentuk hernia internal di bawah zona adhesi, serta ketika disfungsi gastrointestinal dan gerakan peristaltik abnormal dari tabung usus karena berbagai alasan mempengaruhi jalannya isi usus bagian distal. Pencegahan Pencegahan adhesi adalah kunci untuk menyelesaikan obstruksi usus adhesif. Penyakit yang menyebabkan peritonitis, seperti peritonitis tuberkulosis dan peritonitis setelah perforasi saluran pencernaan, harus dicegah secara aktif dan peradangan rongga perut harus diobati secara menyeluruh. Dengan perbaikan pengobatan medis, kejadian peritonitis tuberkulosis dan perforasi ulkus peptikum telah menurun secara signifikan, dan obstruksi usus perekat yang disebabkan oleh kondisi peradangan ini telah sangat berkurang. Karena pembedahan perut adalah penyebab utama obstruksi usus perekat, tindakan pencegahan proaktif harus dilakukan selama prosedur. Ahli bedah harus memahami penyebab dan patologi obstruksi usus adhesif, menyadari sepenuhnya potensi risiko adhesi dan menghindari atau mengurangi invasi bedah yang tidak perlu. Cuci bedak dari sarung tangan sebelum operasi, buatlah tempat dan ukuran sayatan yang sesuai, operasikan dengan lembut, hindari traksi berlebihan, dan minimalkan kerusakan pada saluran usus, membran plasma viseral, dan peritoneum; perbaiki cacat peritoneum sejauh mungkin; jika cacatnya terlalu besar, tutupi dengan omentum dan pisahkan saluran usus dari cacat peritoneum; jangan mengekspos saluran usus dan jaringan lain untuk waktu yang lama selama operasi, dan jika saluran usus perlu dipindahkan keluar dari rongga perut, gunakan larutan natrium klorida 0,9%. Jangan memblokir pembuluh darah atau menjepit tabung usus untuk waktu yang lama, dan hindari pengikatan potongan-potongan besar agar tidak mempengaruhi suplai darah; gunakan jahitan yang tidak terlalu mengiritasi sejauh mungkin, dan mempertahankan benang tidak boleh terlalu panjang; perhatikan operasi aseptik selama operasi untuk menghindari kontaminasi rongga peritoneum dengan tumpahan isi gastrointestinal; untuk pasien dengan perforasi gastrointestinal, isi gastrointestinal telah tumpah, dan rongga peritoneum harus dibersihkan secara menyeluruh selama operasi untuk mengurangi infeksi; drainase perut paling baik dilakukan dengan bahan yang tidak terlalu mengiritasi, dan lokasi penempatannya harus tepat. Yang terbaik adalah menggunakan bahan yang tidak terlalu mengiritasi dan menempatkannya dengan tepat, menghindari kontak dengan saluran usus sejauh mungkin, dan bahan drainase yang terletak di perut bagian tengah dan atas dapat dipisahkan dari saluran usus dengan membran mesh. Jangan tinggalkan kain kasa atau benda asing lainnya saat menutup perut. Dorong pasien untuk bangun dari tempat tidur lebih awal setelah pembedahan, supaya motilitas gastrointestinal dapat dipulihkan sesegera mungkin. Jika perut buncit dan buang air besar tidak lancar setelah pembedahan, Neostigmine atau obat tradisional Tiongkok (Da Cheng Qi Tang, dll.) dapat digunakan sebagaimana mestinya. Sebagian besar adhesi intra-abdominal tidak menyebabkan obstruksi usus. Terjadinya obstruksi sering kali memiliki faktor pencetus tertentu yang harus diperhatikan oleh pasien: 1. Diet teratur harus diikuti untuk menghindari makan berlebihan dan untuk mencegah makanan dalam jumlah besar memasuki saluran usus proksimal yang sudah terpengaruh oleh perlengketan; 2. Perhatian harus diberikan pada kebersihan makanan untuk mencegah peradangan gastrointestinal dan untuk menghindari peristaltik abnormal saluran usus; 3. Kegiatan fisik yang berat tidak boleh dilakukan setelah makan, terutama yang memiliki perubahan posisi yang tiba-tiba. Hal-hal di atas khususnya penting bagi pasien yang sudah pernah mengalami obstruksi usus. Selain itu, banyak penelitian telah dilakukan mengenai pencegahan obstruksi usus perekat. Antikoagulan seperti heparin atau bicoumarin telah digunakan untuk menyuntikkan ke dalam rongga peritoneum untuk mengurangi aglutinasi fibrin dan pengendapan fibrin setelah perdarahan intra-abdominal dan untuk memfasilitasi penyerapan, tetapi hasilnya kurang memuaskan. Penghapusan fibrin yang terbentuk juga merupakan metode untuk mengurangi adhesi, seperti aplikasi hyaluronidase dan streptokinase, tetapi hasilnya juga buruk. Upaya juga telah dilakukan untuk menghambat aktivitas fibroblast dengan obat hormonal seperti hidrokortison, tetapi ini jarang digunakan karena tidak terlalu efektif dan memiliki beberapa efek samping. Memisahkan saluran usus dari peritoneum dengan membran kimiawi yang dapat diserap secara biologis seperti natrium hyaluronate atau natrium hyaluronate buffer fosfat, dekstran, polietiloksipirolidon, dan karboksimetilselulosa, dll., yang diaplikasikan pada permukaan saluran usus atau jeroan di dekat lokasi pembedahan dan pada peritoneum (terutama peritoneum di lokasi sayatan), dapat memisahkan usus dari usus dan usus dari peritoneum dan mengurangi adhesi. Selain itu, sodium hyaluronate juga menghambat pendarahan dan eksudasi serta menstimulasi pertumbuhan dan diferensiasi sel mesothelial, sehingga meningkatkan proses perbaikan endogen. Penggunaan larutan yang mengandung hidantoin berbasis urea, disuntikkan 250 mL sebelum menutup perut, mengurangi dan mengurangi eksudasi kolagen, mencegah proliferasi fibroblas secara masif, mengurangi edema usus, dan memungkinkan perbaikan epitel peritoneum secara cepat. Meskipun banyak laporan di atas, masih belum ada obat profilaksis yang dapat diandalkan yang diakui oleh komunitas bedah. Pengobatan Prinsip-prinsip pengobatan untuk obstruksi usus adhesif ditentukan oleh penyebab, lokasi dan derajat obstruksi. Seperti halnya pengobatan umum obstruksi usus, dekompresi gastrointestinal yang efektif merupakan tindakan yang sangat penting. Untuk obstruksi yang lebih rendah, selang lambung yang biasa lebih pendek dan dapat digantikan oleh kateter usus kecil hidung (yaitu tabung M-A) yang dimasukkan ke ujung proksimal obstruksi usus kecil untuk dekompresi; penggunaan minyak parafin atau obat Cina (Si Mo Tang) juga sering efektif. Pengobatan non-bedah harus disertai dengan persiapan pra-operasi yang baik, pengamatan yang cermat terhadap perubahan kondisi, dan pembedahan tepat waktu jika pengobatan tidak efektif atau jika dicurigai adanya strangulasi usus. Pembedahan sebagian besar dapat mengatasi obstruksi, tetapi ada lebih banyak komplikasi daripada prosedur non-bedah, dan beberapa pasien telah meninggal akibat komplikasi. Untuk perlekatan terbatas atau pita perlekatan, biasanya dipisahkan dengan tajam dan obstruksi dapat diangkat; jika usus sulit dipisahkan, reseksi segmen usus dan anastomosis usus dimungkinkan; jika pemisahan sulit dan reseksi tidak memungkinkan, loop usus distal/proksimal dari obstruksi dapat ditemukan dan anastomosis lateral loop usus distal dan proksimal dapat dilakukan lebih dekat ke obstruksi. Untuk pasien dengan adhesi yang berat, obstruksi berulang, dan beberapa prosedur pelepasan adhesi, perlu dilakukan prosedur tambahan untuk memperbaiki keselarasan usus kecil setelah melepaskan adhesi dan menghilangkan obstruksi. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik laparoskopi telah digunakan untuk mengobati obstruksi usus adhesif, yaitu pemutusan laparoskopi pita obstruktif, untuk pasien dengan adhesi terlokalisasi dan tingkat obstruksi yang lebih ringan. Laparoskopi memerlukan penilaian dan operasi seorang ahli bedah dengan pengalaman yang luas. Jika pembedahan laparoskopi sulit dilakukan, prosedur terbuka harus segera dilakukan. Perlekatan yang disebabkan oleh peritonitis tuberkulosis sering kali ekstensif, kuat, dan tidak mudah dipisahkan, dan pemisahan yang dipaksakan tidak hanya rentan terhadap perlekatan kembali tetapi juga komplikasi fistula usus, dan sebagian besar harus ditangani secara non-operatif, dengan eksplorasi lebih lanjut jika strangulasi mungkin terjadi. Baik bedah maupun non-bedah, kondisi ini harus dipantau secara ketat, volume darah diisi ulang, antibiotik diberikan lebih awal, transfusi darah atau plasma untuk kasus yang parah, koreksi gangguan air dan elektrolit serta ketidakseimbangan asam-basa, dan dukungan nutrisi. Saat ini, masih banyak masalah obstruksi usus adhesif yang masih harus dipecahkan dan perlu diteliti dan dieksplorasi lebih lanjut.