Karena teknik laparoskopik terus berkembang, teknik ini semakin banyak digunakan dalam pembedahan gastrointestinal, dan pengobatan obstruksi usus adhesif adalah salah satunya. Karena kemungkinan adhesi lebih kecil setelah pembedahan laparoskopi, kemungkinan kekambuhan pascaoperasi berkurang sekaligus meminimalkan invasi.
Obstruksi usus adhesif menyumbang sekitar 20% hingga 40% dari semua jenis obstruksi usus dan merupakan penyebab utama obstruksi usus kecil. Meskipun sebagian besar dapat diperbaiki dengan perawatan non-bedah, namun pembedahan pada akhirnya diperlukan pada sebagian kecil kasus. Pada banyak pasien, prosedur pembedahan hanya melepaskan potongan-potongan kecil adhesi atau bahkan memutus tali adhesi. Untuk pasien-pasien ini, laparotomi besar tampaknya lebih dari sepadan dengan biayanya, sedangkan pembedahan laparoskopi invasif minimal jelas lebih menguntungkan [1]. Dalam dekade terakhir ini, beberapa ahli telah menggunakan teknik bedah laparoskopi untuk manajemen bedah obstruksi usus perekat. Namun demikian, belum ada konsensus mengenai kesesuaian bedah laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif, dan dibandingkan dengan bedah laparoskopi konvensional, bedah laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif masih lebih sulit dan membutuhkan pemilihan pasien yang tepat dan kepatuhan terhadap prinsip-prinsip operasi tertentu untuk mencapai pengobatan invasif minimal terhadap penyakit ini. Artikel ini adalah ulasan tentang topik ini. Zhang Xiaoqiao, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Jinan
I. Kelayakan dan efektivitas operasi laparoskopi dalam pengobatan obstruksi usus
Sejak perkembangan bedah laparoskopi, pandangan umum mengatakan bahwa teknik ini tidak cocok untuk pasien yang memiliki riwayat bedah abdomen, dan bahwa riwayat bedah abdomen dan obstruksi usus pernah menjadi kontraindikasi untuk bedah laparoskopi. Namun, dengan perkembangan bedah laparoskopi, teknik dan instrumen bedah terus berkembang dan sejak tahun 1991, telah ada laporan kasus secara bertahap tentang teknik bedah laparoskopi yang digunakan untuk bedah obstruksi usus, yang dianggap memiliki keuntungan trauma minimal dan pemulihan pasca operasi yang lancar. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa penulis telah merangkum pembedahan laparoskopi untuk obstruksi usus untuk mengevaluasi keamanan dan efektivitasnya (Tabel 1).
Tabel 1 Hasil dari pembedahan laparoskopi untuk obstruksi usus
Penulis (waktu publikasi)
Jumlah kasus
Tingkat keberhasilan
Komentar penulis tentang bedah laparoskopi obstruksi usus
Becmeur F [2], 1998
86
77%
Pembedahan laparoskopi dapat dicoba secara rutin
Strickland P[3], 1999
40
28%
Aman dan efektif untuk pasien tertentu
El Dahha AA[4], 1999
14
85.7%
Alternatif yang lebih baik untuk bedah terbuka
Al-Mulhim AA[5] 2000
19
68%
Pembedahan laparoskopi lebih unggul daripada pembedahan terbuka untuk sebagian besar obstruksi usus akut
Shalaby R[6] 2001
30
66.7%
Alternatif yang aman, efektif, dan layak untuk operasi sesar bagi sebagian besar pasien dengan obstruksi usus akut
Franklin ME Jr[7] 2004
167
92.2%
Aman dan efektif, pembedahan ditantang
Borzellino G[8] 2004
65
65 80%
Efektif dalam menghilangkan obstruksi, indikasi harus ditetapkan
Tsumura H[9], 2004
25
72%
Aman dan efektif pada pasien dengan serangan berulang selektif
Cavaliere D[10], 2005
44
64%
Aman, efektif dan cocok untuk sebagian besar pasien gawat darurat
Seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1, data klinis terbaru menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan pembedahan laparoskopi penuh untuk obstruksi usus (terutama obstruksi usus adhesif) adalah sekitar 80%, dan sebagian besar penulis percaya bahwa pembedahan laparoskopi mencapai diagnosis definitif dan menghilangkan obstruksi pada sebagian besar kasus obstruksi usus. Hasilnya menemukan tingkat komplikasi intraoperatif yang sebanding untuk kedua prosedur, dengan bedah laparoskopi memiliki komplikasi pascaoperasi yang lebih sedikit daripada bedah terbuka dan pemulihan fungsi usus yang lebih cepat serta masa rawat inap yang lebih pendek, dengan sekitar setengah dari pasien dengan obstruksi usus yang cocok untuk bedah laparoskopi [11]. Selain itu, beberapa penelitian telah menemukan bahwa pembentukan adhesi berkurang setelah operasi laparoskopi dibandingkan dengan operasi terbuka, yang dapat membantu mengurangi kekambuhan obstruksi ketika diterapkan pada obstruksi usus perekat [12]. Waktu pengamatan median adalah 5 tahun, dengan hanya 2 pasien yang kambuh [13]. Dalam studi oleh Leon dkk, 21 pasien yang menjalani operasi laparoskopi tidak mengalami gejala pra-operasi selama masa tindak lanjut 2 sampai 56 bulan [14]. Dengan demikian, hasil jangka panjang dari bedah laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif cukup memuaskan.
Namun, pada saat yang sama, perlu dicatat bahwa ada 20% tingkat konversi ke operasi terbuka pada pasien yang menjalani operasi laparoskopi. Alasan untuk konversi ke operasi terbuka termasuk, di satu sisi, adhesi intra-abdominal yang padat dan luas yang mencegah operasi laparoskopi atau penyakit itu sendiri, seperti pencekikan atau nekrosis usus yang terhambat, dan, dalam beberapa kasus, manipulasi bedah, terutama penempatan kanula tusukan dan pelepasan adhesi yang menghasilkan Oleh karena itu, menetapkan kriteria yang digunakan untuk memilih pasien yang cocok untuk operasi laparoskopi adalah prasyarat untuk sepenuhnya memanfaatkan manfaat dari operasi laparoskopi.
II. Indikasi untuk pembedahan laparoskopi untuk obstruksi usus perekat
Indikasi untuk operasi laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif belum sepenuhnya ditetapkan karena kurangnya hasil dari uji klinis terkontrol acak prospektif. 308 kasus obstruksi usus akut yang diobati secara laparoskopi dari 35 pusat medis ditinjau oleh Levard dkk. dimana 168 (54,6%) dioperasi sepenuhnya secara laparoskopi [15]. Para penulis menemukan bahwa tingkat keberhasilan operasi laparoskopi secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan riwayat satu hingga dua operasi daripada mereka yang telah menjalani lebih dari dua operasi perut (56% vs 37%; P < 0,05), bahwa pasien pasca-appendektomi memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi daripada pasien pasca-operasi (71% vs 33%; P < 0,001), dan bahwa obstruksi yang disebabkan oleh tali pusat tunggal yang melekat lebih mungkin berhasil daripada yang disebabkan oleh adhesi yang luas (54% vs 31%; P < 0,001); Oleh karena itu, laparoskopi digunakan untuk pasien dengan riwayat operasi perut yang lebih dari dua kali. Dalam sebuah tinjauan terhadap 134 kasus obstruksi usus adhesif, Chosidow dkk. membandingkan waktu pembedahan dan menemukan bahwa dekompresi gastrointestinal yang diikuti dengan pembedahan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan dengan laparoskopi darurat karena akses intra-abdominal yang terbatas dan dinding usus yang rapuh yang disebabkan oleh usus yang melebar. (Suter melakukan analisis univariat dan analisis regresi logistik dari 83 prosedur obstruksi usus laparoskopi dan menemukan bahwa diameter usus yang lebih besar dari 4 cm menunjukkan kemungkinan laparotomi revisi (55% vs 32%, p = 0,02), tanpa prediktor lain. Analisis Leon terhadap 40 pasien dengan obstruksi usus mengindikasikan bahwa pembedahan laparoskopi cocok untuk pasien-pasien yang tidak memiliki dilatasi usus yang signifikan karena kolateral usus yang sangat melebar yang membahayakan penempatan trocar yang aman, mencegah pembuatan pneumoperitoneum dan ruang manuver yang terbatas, selain obstruksi usus parsial yang persisten serta obstruksi kronis berulang yang dikonfirmasi oleh kontras, sementara intra-abdominal Adhesi yang parah dan ekstensif, perut beku, dan nekrosis usus yang signifikan merupakan kontraindikasi untuk prosedur ini [14]. Kesimpulannya, sebagian besar penulis sekarang menganggap bahwa bedah laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif diindikasikan pada kasus-kasus di mana situasi intra-abdomen relatif sederhana, tingkat obstruksi ringan dan penyebab obstruksi dapat dengan mudah dihilangkan. Selama operasi, begitu situasi intra-abdominal ditemukan rumit atau terjadi komplikasi seperti perforasi organ, perut harus dihidupkan secara tegas untuk memberikan keuntungan penuh dan menghindari kerugian dari operasi laparoskopi. Teknik bedah laparoskopi untuk obstruksi usus perekat [14, 18] (i) Posisi pasien Pasien biasanya ditempatkan dalam posisi terlentang dengan kedua tungkai atas dipasang ke sisi tubuh dan dua monitor ditempatkan di bahu kiri dan pinggul kanan pasien, sejajar dengan akar mesenterika usus kecil, untuk memudahkan operasi. (ii) Memasuki perut Karena kolateral usus yang melebar tipis dan rapuh dan dapat dengan mudah rusak oleh kanula tusukan, dan karena kemungkinan adhesi pada dinding perut anterior, teknik Hasson terbuka harus digunakan untuk memasuki perut untuk membangun pneumoperitoneum pada pasien dengan obstruksi usus, biasanya dengan sayatan lurus sekitar 1,5 cm di sebelah umbilikus untuk lubang tusukan pertama untuk membangun pneumoperitoneum dan menempatkan laparoskop, dan kemudian di bawah penglihatan langsung di perut kanan atas, perut kiri bawah dan tempat-tempat lain sesuai kebutuhan. Trocar dimasukkan dengan cara ditusuk. Jika prosedur sebelumnya adalah sayatan median, trocar pertama dapat ditempatkan di perut kiri atas atau kanan atas. (iii) Eksplorasi dan pelepasan adhesi Perlekatan di sekitar trocar laparoskopi dapat dipisahkan dengan jari-jari atau secara tumpul dengan laparoskop, atau lebih umum secara tajam di bawah penglihatan langsung. Untuk menghindari kerusakan termal pada jaringan, gunting harus digunakan untuk memisahkan jaringan dan pisau listrik atau ultrasonik harus digunakan dengan hemat. Prosedur ini tidak boleh dimulai sampai seluruh usus halus terungkap. Seluruh jejunum dan ileum harus dieksplorasi secara sistematis, dimulai dari daerah ileocecal dan menggunakan dua forsep besar non-invasif untuk menggenggam margin mesenterika usus yang berlawanan, bergantian antara dua forsep menuju ujung proksimal usus kecil. Perhatian khusus harus diberikan pada kolateral usus yang melebar, yang memiliki dinding usus yang tipis dan berisiko rusak atau bahkan perforasi bahkan dengan forsep penggenggam non-invasif, sehingga bila perlu mesenterium dapat digenggam tanpa menyentuh saluran usus. Penting agar kedua tang yang menggenggam selalu terlihat selama proses eksplorasi, sehingga penanganan yang tidak tepat tidak mengakibatkan cedera, atau bahkan kerusakan pada saluran usus yang tidak dapat dideteksi, yang menyebabkan komplikasi serius. Setelah mengidentifikasi lokasi obstruksi, gunting laparoskopi harus digunakan untuk memisahkan secara tajam adhesi yang menyebabkan obstruksi. Pisau elektrik tidak boleh digunakan pada saat ini untuk menghindari kerusakan termal pada usus di sekitarnya dan untuk mengurangi risiko iskemia jaringan dan pembentukan adhesi lebih lanjut. Hanya perlekatan patologis yang harus dilepaskan secara laparoskopi untuk menghindari bertambahnya waktu dan risiko operasi, tetapi jika lokasi pasti dari obstruksi tidak teridentifikasi, semua perlekatan yang dicurigai perlu dilepaskan. Penting untuk memeriksa semua adhesi yang terlepas untuk mengetahui adanya perdarahan atau kerusakan usus sebelum operasi berakhir. (iv) Laparotomi intervensi Jika kompleksitas rongga intra-abdominal membuat pembedahan laparoskopi sulit dilakukan, maka abdomen harus diubah menjadi terbuka atau, tergantung pada situasinya, minilaparotomi harus ditambahkan. Alasan umum untuk hal ini meliputi: adhesi intra-abdominal yang padat dan ekstensif yang sulit diakses, di mana lesi tidak dapat diidentifikasi atau sulit dilepaskan; cedera medis serius seperti perforasi usus selama eksplorasi; nekrosis, ruptur, atau stenosis dari kolateral usus yang menghalangi yang memerlukan pembedahan terbuka; atau obstruksi usus yang disebabkan oleh tumor yang memerlukan pembedahan terbuka [2, 14, 18]. Meskipun ada beberapa cedera yang dapat ditangani secara laparoskopi, seperti robekan permukaan plasma, yang tidak perlu menjadi alasan untuk konversi ke bedah terbuka, secara umum, dengan perkembangan lebih lanjut dari bedah laparoskopi, adalah bijaksana untuk menetapkan standar yang lebih rendah dan untuk mengkonversi ke bedah terbuka sesegera mungkin, demi kepentingan pasien dan ahli bedah. Hal ini tidak boleh dipandang sebagai kegagalan pembedahan. Kesimpulannya, pembedahan laparoskopi untuk obstruksi usus adhesif memiliki keuntungan dari trauma yang lebih sedikit, pemulihan pasca operasi yang lebih cepat dan hasil jangka panjang yang lebih baik, dan merupakan pelengkap yang berguna dan alternatif yang baik untuk pembedahan caesar konvensional, asalkan pasien yang tepat dipilih, operasinya distandardisasi dan indikasi untuk revisi dipahami dengan baik. Referensi 1 van der Zee DC, Bax NM. Penatalaksanaan obstruksi usus adhesif pada anak-anak diubah dengan laparoskopi [J]. Surg Endosc, 1999, 13(9): 925-927. 2 Becmeur F, Besson R. Pengobatan obstruksi usus kecil dengan laparoskopi pada anak-anak studi multisentris. GECI. Groupe d"Etude en Coeliochirurgie Infantile [J]. Eur J Pediatr Surg, 1998, 8(6): 343-346. 3 Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, dkk. Apakah laparoskopi aman dan efektif untuk pengobatan obstruksi usus kecil akut [J]? Surg Endosc, 1999, 13(7): 695-698. 4 El Dahha AA, Shawkat AM, Bakr AA. Adhesiolisis laparoskopi pada obstruksi usus kecil akut: pengalaman awal [J]. JSLS, 1999, 3(2): 131-135. 5 Al-Mulhim AA. Manajemen laparoskopi obstruksi usus kecil akut. Pengalaman dari rumah sakit pendidikan Saudi [J]. Surg Endosc, 2000, 14(2): 157-160. 6 Shalaby R, Desoky A. Pendekatan laparoskopi untuk obstruksi usus kecil pada anak-anak: pengalaman awal [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001, 11(5): 301-305. 7 Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, dkk. Diagnosis laparoskopi dan pengobatan obstruksi usus [J]. Surg Endosc, 2004, 18(1): 26-30. 8 Borzellino G, Tasselli S, Zerman G, dkk. Pendekatan laparoskopi untuk obstruksi perekat pasca operasi [J]. Surg Endosc, 2004, 18(4): 686-690. 9 Tsumura H, Ichikawa T, Murakami Y, dkk. Adhesiolisis laparoskopi untuk obstruksi usus kecil pasca operasi berulang [J]. Hepatogastroenterologi, 2004, 51(58): 1058- 1061. 10 Cavaliere D, Schirru A, Caristo I, dkk. Manajemen laparoskopi obstruksi usus kecil [J]. Chir Ital, 2005, 57(2): 215-220. 11 Wullstein C, Gross E. Laparoskopi dibandingkan dengan pengobatan konvensional obstruksi usus kecil perekat akut [J]. Br J Surg, 2003, 90(9): 1147-1151. 12 Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, dkk. Adhesi yang lebih sedikit yang disebabkan oleh pembedahan laparoskopi[J]? Surg Endosc, 2004, 18(6): 898-906. 13 Sato Y, Ido K, Kumagai M, dkk. Adhesiolisis laparoskopi untuk obstruksi usus kecil berulang: tindak lanjut jangka panjang [J]. Gastrointest Endosc, 2001, 54(4): 476-479. 14 Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, dkk. Manajemen laparoskopi obstruksi usus kecil: indikasi dan hasil [J]. J Gastrointest Surg, 1998, 2(2): 132-140. 15 Levard H, Boudet MJ, Msika S, dkk. Pengobatan laparoskopi obstruksi usus kecil akut: studi retrospektif multisenter [J]. ANZ J Surg, 2001, 71(11): 641-646. 16 Chosidow D, Johanet H, Montariol T, dkk. Laparoskopi untuk obstruksi usus kecil akut yang disebabkan oleh perlengketan [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2000, 10(3): 155-159. 17 Suter M, Zermatten P, Halkic N, dkk. Manajemen laparoskopi obstruksi usus kecil mekanis: apakah ada prediktor keberhasilan atau kegagalan[J]? Surg Endosc, 2000, 14(5): 478-483. 18 Nagle A, Ujiki M, Denham W, dkk. Adhesiolisis laparoskopi untuk obstruksi usus kecil [J]. Am J Surg, 2004, 187(4): 464-470. [Artikel ini diterbitkan dalam Jurnal Kedokteran Klinis Praktis 2005]