Pada bulan Maret 2009, Kelompok Kolaborasi Pakar Konsensus Ahli Pengobatan Sindrom Nefrotik Primer China (INS) didirikan di bawah prakarsa Profesor Li Xuewang dari Peking Union Medical College (PUMC), seorang ahli nefrologi China yang terkenal dan Presiden Cabang Nefrologi dari Asosiasi Dokter China. Sebanyak 14 ahli nefrologi dari rumah sakit tersier besar di seluruh Tiongkok berpartisipasi dalam konsensus ini. Para pemimpin dari tiga kelompok tentang nefropati membranosa dan sindrom nefrotik mikroskopis akhirnya menyelesaikan Konsensus Ahli tentang Pengobatan Sindrom Nefrotik Primer di Tiongkok setelah satu tahun, lima simposium besar dan pertemuan tinjauan, meninjau sejumlah besar literatur terbaru baik di dalam maupun di luar negeri, dan menyatukan berbagai macam pendapat ahli. Ini adalah konsensus ahli Tiongkok pertama tentang manajemen klinis sistematis sindrom nefrotik primer di Tiongkok, yang memberikan panduan yang sangat praktis bagi ahli nefrologi di Tiongkok untuk manajemen klinis sindrom nefrotik primer.
Sekilas tentang Sindrom Nefrotik
Sindrom nefrotik adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh berbagai penyakit glomerular. Hal ini didefinisikan sebagai: proteinuria masif 33,5 g/d; hipoalbuminemia, dengan albumin plasma <30g/L; sering dengan berbagai tingkat oedema dan hiperlipidaemia, dengan proteinuria masif dan hipoalbuminemia yang diperlukan untuk diagnosis. Jenis patologis utama sindrom nefrotik primer pada orang dewasa, secara berurutan, adalah nefropati membranosa (MN), glomerulosklerosis segmental fokal (FSGS) dan sindrom nefrotik mikrodegeneratif (MCD), yang penyebab pastinya tidak diketahui. Diagnosis sindrom nefrotik primer hanya dapat dibuat setelah faktor sekunder (termasuk faktor genetik) telah disingkirkan secara hati-hati. Konsensus para ahli tentang pengobatan sindrom nefrotik primer Sindrom nefrotik mikrodegeneratif Presentasi klinis khas MCD adalah sindrom nefrotik dengan hematuria mikroskopis hanya pada sekitar 15% kasus, biasanya tanpa hipertensi persisten atau hiperalgesia, dan perkembangan ke penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) jarang terjadi. Terapi adrenokortikosteroid adalah pengobatan pilihan karena secara signifikan meningkatkan proporsi pasien yang mencapai remisi lengkap lebih awal. Prednison pada 1mg/kg/d (maksimum 80mg/d) mencapai remisi lengkap pada sekitar 76% pasien pada 8 minggu pengobatan dan dapat diamati hingga 16 minggu. Penyesuaian dosis hormon adrenokortikotropik harus diperhatikan selama pengobatan, setelah itu dosis harus dikurangi 10% dari dosis asli setiap 2-4 minggu, dan lebih lambat pada 15mg / d atau kurang untuk mengurangi kekambuhan. Untuk pasien yang bergantung pada hormon adrenokortikotropik atau mengalami kekambuhan berulang, kombinasi prednison 1mg/kg・d dan siklofosfamid 2mg/kg・d selama 12-16 minggu dapat diindikasikan. Jika pengobatan ini tidak mempertahankan remisi jangka panjang, atau untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap penggunaan glukokortikoid dan resistensi glukokortikoid, pengobatan dengan siklosporin diindikasikan. Dosis awal adalah 3,5-4 mg/kg/d, dititrasi ke konsentrasi palung 100-200 ng/ml. Setelah 4-6 bulan, jika terjadi remisi parsial atau lengkap, dosis perlahan-lahan dikurangi 0,5 mg/kg/d setiap 1-2 bulan selama setidaknya 1 tahun, dan dapat dipertahankan dalam dosis kecil (1-1,5 mg/kg/d) untuk waktu yang lama. Penggunaan kombinasi glukokortikoid dosis rendah (prednison 0,5mg/kg・d atau kurang) dapat meningkatkan tingkat remisi. Jika tidak efektif, siklosporin harus dihentikan dan tacrolimus (FK506), morte-macrolimus (MMF), dan azathioprine harus dipertimbangkan dalam urutan itu setelah biopsi ginjal berulang untuk memverifikasi diagnosis. Untuk mengurangi tingkat ketergantungan pada hormon adrenokortikotropik pada pasien yang tergantung hormon dan pada pasien yang resisten terhadap siklosporin, FK506 dapat dicoba dengan dosis awal 0,05-0,1 mg/kg/d, dititrasi ke konsentrasi palung 5-10 ng/ml, dengan pengurangan dosis perlahan-lahan yang dimulai setelah 4-6 bulan jika terjadi remisi parsial atau lengkap. Pengalaman dengan penggunaan klinisnya masih perlu diakumulasikan. MMF atau azathioprine dapat dicoba pada pasien yang gagal merespons pengobatan ini. Glomerulosklerosis segmental fokal FSGS adalah sekelompok penyakit glomerular dengan distribusi segmental fokal glomerulosklerosis sebagai perubahan patologis yang mendasarinya. Etiologinya mencakup tiga kategori utama: primer, sekunder dan herediter, dan subtipe patologisnya adalah: kolaps, asinar, sitosolik, hilar dan non-spesifik. Pada FSGS, 100% pasien memiliki berbagai tingkat proteinuria, lebih dari 60% memiliki sindrom nefrotik, sekitar 50% memiliki berbagai tingkat hematuria dan 1/3 diawali dengan hipertensi, insufisiensi ginjal, dan sering kali menunjukkan gangguan fungsi tubulus ginjal. Pada sindrom nefrotik persisten, jika tidak diobati, lebih dari 50% pasien akan memasuki ESRD dalam waktu 5 sampai 10 tahun. Karena rendahnya tingkat remisi total pada pasien yang diobati dengan adrenokortikosteroid saja dan efek samping glukokortikoid yang signifikan terkait dengan penggunaan dosis tinggi yang berkepanjangan (prednison 1mg/kg/d), pilihan pengobatan yang lebih disukai adalah glukokortikoid dosis tinggi (prednison 1mg/kg/d) dikombinasikan dengan siklofosfamid atau glukokortikoid dosis rendah (prednison <0,5mg/kg/d) dikombinasikan dengan siklosporin A. Tacrolimus (0,05-0,1mg/kg/d, konsentrasi trough 5-10ng/ml) mungkin efektif pada pasien yang gagal dalam terapi siklosporin A. Untuk pasien yang bergantung pada glukokortikoid dengan kekambuhan berulang, siklofosfamid, siklosporin, azatioprin, dan morte-makrolida (1 ~ 2g / d selama 3 ~ 6 bulan) mungkin bermanfaat dalam memperpanjang durasi remisi pemeliharaan. Pasien yang gagal menanggapi perawatan ini dapat ditawari uji coba rituximab atau pertukaran plasma. Nefropati membran Sebagian besar pasien dengan nefropati membranosa hadir dengan sindrom nefrotik, sisanya dengan proteinuria dalam kisaran non-nefrotik. 50% pasien mungkin memiliki hematuria mikroskopis dan, jarang, eritrosit tubular atau hematuria sarkoid. Sebagian besar pasien memiliki tekanan darah normal. Sebagian besar pasien mulai dengan fungsi ginjal normal dan biasanya memiliki perkembangan insufisiensi ginjal yang lambat. Perjalanan alami nefropati membranosa sangat bervariasi, dengan beberapa pasien dalam remisi spontan dan yang lainnya berkembang menjadi ESRD. pasien dengan kreatinin darah normal dan proteinuria persisten kurang dari 4g/d dianggap berisiko rendah; pasien dengan kreatinin darah normal atau hampir normal dan protein urin 4-8g/d dianggap berisiko menengah; mereka yang memiliki kreatinin abnormal atau kerusakan persisten dan protein urin >8g/d dianggap berisiko tinggi. Untuk pasien berisiko menengah dan rendah, hanya terapi non-imunosupresif yang dapat dipertimbangkan. Pada pasien berisiko tinggi, diperlukan terapi imunosupresif yang agresif.
Pengobatan dengan glukokortikoid saja tidak efektif dalam meningkatkan tingkat remisi lengkap dan juga tidak meningkatkan kelangsungan hidup ginjal jangka panjang. Kombinasi glukokortikoid dan agen alkilasi lebih disukai untuk terapi imunosupresif; jika ada kekhawatiran tentang kecukupan glukokortikoid atau kontraindikasi glukokortikoid, siklosporin atau siklosporin yang dikombinasikan dengan glukokortikoid dosis rendah dapat digunakan dengan kemanjuran yang sebanding; pemeliharaan jangka panjang pada dosis rendah (1-1,5 mg/kg・d) setelah penurunan siklosporin secara perlahan dapat menghindari kekambuhan. FK506 juga efektif dalam meredakan proteinuria dan melindungi fungsi ginjal, tetapi rejimen pengobatannya masih harus ditentukan setelah pengalaman diperoleh. Mycophenolate mungkin memiliki beberapa efek pada pengurangan protein urin jangka pendek, tetapi dengan tidak adanya bukti efektivitas lebih lanjut, itu hanya boleh dipertimbangkan jika perawatan di atas tidak efektif. Azathioprine tidak meningkatkan remisi proteinuria secara keseluruhan atau kelangsungan hidup ginjal jangka panjang pada pasien dengan IMN dan tidak direkomendasikan sebagai agen pengobatan imunosupresif rutin untuk nefropati membranosa.