Patogenesis ulkus peptikum sangat kompleks dan sering kali diperkirakan bahwa ulkus terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor perusak dan faktor pertahanan. Pada awal tahun 1910, Schwartz mengemukakan bahwa “tidak ada tukak tanpa asam lambung”, sehingga peran asam lambung selalu dominan dalam patogenesis tukak lambung. Sejak tahun 1982, ketika Warren dan Marshall pertama kali mengisolasi Helicobacter pylori (Hp) dari mukosa lambung pasien dengan gastritis aktif kronis, banyak penelitian telah menunjukkan hubungan erat antara Hp dan tukak lambung, dan peran Hp dalam patogenesis penyakit tukak lambung telah menantang asam lambung, dalam kata-kata terkenal Schwartz Pernyataan Schwartz yang terkenal “tidak ada tukak tanpa asam lambung” masih digunakan hingga saat ini, tetapi untuk patogenesis tukak harus ditambahkan “tidak ada tukak dan tidak ada kekambuhan tukak tanpa Hp”. Penemuan Hp merupakan revolusi dalam etiologi dan pengobatan tukak lambung, yang memungkinkan dokter menyembuhkan tukak lambung dengan terapi antibiotik, dan untuk penemuan besar inilah dua akademisi Australia, Warren dan Marshall, dianugerahi Hadiah Nobel dalam Fisiologi atau Kedokteran pada tahun 2005. 1. Hubungan erat antara H. pylori dan tukak lambung (1) Pasien tukak lambung memiliki tingkat deteksi Hp yang tinggi Tingkat infeksi Hp lebih dari 50% di seluruh dunia dan di beberapa daerah terbelakang, tingkat infeksi Hp dapat melebihi 80%, survei epidemiologi di Tiongkok menunjukkan bahwa tingkat infeksi Hp di berbagai wilayah Tiongkok adalah 40% -90%, dengan rata-rata 59%. Risiko ulkus duodenum pada orang yang terinfeksi Hp lebih dari 9 kali lipat dari orang yang tidak terinfeksi Hp. Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 80% atau bahkan 100% pasien dengan tukak duodenum memiliki infeksi Hp dan lebih dari 60% pasien dengan tukak lambung memiliki infeksi Hp, terutama di negara-negara berkembang di mana prevalensi infeksi Hp tinggi dan tingkat deteksi Hp pada pasien tukak lambung lebih tinggi. (2) Pemberantasan Hp dapat mempercepat penyembuhan ulkus dan mengurangi kekambuhan ulkus Pada pasien ulkus peptikum dengan infeksi Hp, penyembuhan ulkus tertunda, dan tingkat kekambuhan tahunan pasien ulkus yang disembuhkan hanya dengan terapi penekanan asam konvensional dapat mencapai 40% hingga 80%, sedangkan tingkat kekambuhan tahunan ulkus peptikum setelah pemberantasan Hp kurang dari 5% Infeksi Hp merupakan faktor penting dalam ulkus persisten, dan banyak penelitian telah menunjukkan bahwa pemberantasan Hp dapat mempercepat penyembuhan ulkus persisten. Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa eradikasi Hp mempercepat penyembuhan ulkus persisten dan mengurangi tingkat kekambuhannya yang tinggi. Ini adalah bukti terkuat bahwa Hp berperan dalam patogenesis ulkus. 2. Patogenesis H. pylori pada penyakit ulkus Mekanisme H. pylori yang menyebabkan kerusakan mukosa gastroduodenal sangat kompleks, dan saat ini ada lima teori utama sebagai berikut: (1) “Teori atap bocor”: Goodwin mengibaratkan mukosa lambung yang meradang seperti atap yang bocor. Sebagai akibat dari kerusakan pada mukosa, mukosa semakin rusak dan terbentuklah ulkus. Setelah pengobatan dengan obat penekan asam lambung, asam lambung ditekan dan tukak sembuh, tetapi hanya untuk jangka waktu yang singkat, karena atap yang bocor tidak diperbaiki dan perjalanan alami penyakit tukak tidak berubah. Perjalanan alami ulkus peptikum memiliki tingkat kekambuhan ulkus >70%. Jika pengobatan diarahkan pada Hp yang terkait dengan peradangan dan ulkus (eradikasi Hp), ulkus cenderung tidak kambuh lagi. Oleh karena itu, hanya melalui perbaikan mukosa, yaitu memperbaiki atap, maka perlindungan jangka panjang terhadap hujan dapat dicapai, yaitu penyembuhan penyakit maag. (2) “Teori terkait gastrin”: Levi mengusulkan bahwa urease yang disekresikan oleh Hp dapat menghidrolisis urea untuk menghasilkan amonia, dan awan amonia yang terbentuk di sekitar Hp dapat meningkatkan pH sinus lambung, yang umpan baliknya menyebabkan peningkatan sekresi gastrin dan dengan demikian peningkatan sekresi asam lambung, yang memainkan peran penting dalam pembentukan ulkus duodenum. (3) Teori metaplasia epitel lambung: Hp menyebabkan kerusakan mukosa dan menyebabkan pembentukan ulkus duodenum dengan cara mengkolonisasi epitel metaplasia lambung di duodenum. Metaplasia epitel lambung di duodenum merupakan prasyarat untuk kolonisasi Hp dan pembentukan ulkus, dan racun serta enzim perusak yang dilepaskan oleh Hp dan respons imun yang dirangsangnya menyebabkan perkembangan peradangan duodenum. Ulkus berkembang sebagai akibat berkurangnya toleransi mukosa yang meradang terhadap serangan faktor ulserogenik lainnya, atau peradangan parah itu sendiri menyebabkan produksi ulkus. Di duodenum, Hp hanya menjajah lokasi metaplasia epitel lambung, yang merupakan bukti kuat untuk teori ini. (4) Teori pencucian mediator: Infeksi Hp telah terbukti menyebabkan pelepasan berbagai mediator inflamasi, termasuk toksin vakuolar, asetaldehida, faktor pengaktifan trombosit, interleukin, dll. Mediator inflamasi ini dibuang ke duodenum selama pengosongan lambung dan menyebabkan kerusakan pada mukosa duodenum. Bersama dengan fakta bahwa Hp dapat menjajah mukosa duodenum dengan metaplasia epitel lambung, hal ini menjelaskan keberadaan Hp terutama di sinus lambung tetapi dapat menyebabkan perkembangan ulkus duodenum. (5) Teori kerusakan kekebalan: Hp menyebabkan borok melalui mekanisme kekebalan. Teori ini menunjukkan bahwa kerusakan mukosa adalah hasil dari respon imun berkelanjutan yang dipicu oleh kegagalan untuk membasmi Hp, yang dapat menyebabkan berbagai respon imun mulai dari respon inflamasi akut hingga imunitas humoral dan seluler, dan mengarah pada perkembangan kerusakan mukosa. Penemuan Hp sekarang telah didokumentasikan dengan baik sebagai perubahan besar dalam patogenesis tukak lambung, dan oleh karena itu strategi pengobatan telah berubah secara signifikan dengan perubahan patogenesis tukak lambung. Strategi pengobatan saat ini untuk ulkus peptikum harus tiga kali lipat: penekanan asam lambung; eradikasi Hp; dan perlindungan mukosa lambung. Ketiga prinsip ini harus diikuti untuk mencapai kesembuhan bagi bisul. 4. Indikasi pengobatan eradikasi H. pylori (1) Pendapat konsensus pada Konferensi Tongcheng 2003 di Tiongkok: konferensi ini mencantumkan tukak peptik positif Hp (aktif atau tidak aktif, dengan atau tanpa komplikasi), kanker lambung pasca operasi awal, limfoma jaringan limfoid terkait mukosa lambung, dan gastritis kronis dengan kelainan signifikan sebagai pengobatan wajib. (2) Pendapat konsensus dari Konferensi Eropa di Florence 2005: Konferensi ini memperluas indikasi untuk pemberantasan Hp, dan selain indikasi yang tercantum dalam pendapat konsensus di atas dari Konferensi Tongcheng di Cina, termasuk yang berikut ini sebagai indikasi dengan tingkat rekomendasi A, yaitu dispepsia non-ulkus positif Hp, pasien yang menggunakan aspirin jangka panjang harus dites dan diberantas untuk Hp jika mereka mengalami perdarahan, pemberantasan Hp dapat menghentikan perkembangan gastritis atrofi Pemberantasan Hp dapat menghentikan perkembangan gastritis atrofi dan berpotensi mengurangi atrofi, pemberantasan Hp dapat mencegah lesi prakanker pada mukosa lambung. Meskipun ada banyak pilihan pengobatan yang tersedia untuk infeksi Hp, hanya sedikit yang benar-benar efektif, memiliki sedikit efek samping, dan harganya terjangkau. Ada tiga rejimen pengobatan lini pertama utama yang direkomendasikan, yaitu kombinasi tiga kali lipat bismut, PPI (penghambat pompa proton) atau RBC (ranitidin bismut sitrat) ditambah dua antibiotik. Kombinasi tiga kali lipat dari persiapan PPI dan dua antibiotik adalah kombinasi obat yang paling efektif dengan aplikasi klinis yang luas dalam beberapa tahun terakhir. Efek penghambatan asam yang kuat dari PPI meningkatkan nilai pH di lambung dan meningkatkan efek antibiotik; PPI telah meningkatkan aktivitas di lingkungan asam dan dapat menembus lendir dan mengikat urease superfisial, menghambat aktivitas urease dan mencapai efek penghambatan dan pemberantasan Hp; PPI yang umum digunakan saat ini adalah omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole, dll. Selain itu, banyak penelitian telah menunjukkan bahwa terapi triple RBC lebih unggul daripada terapi triple PPI dalam pengobatan strain Hp yang resistan terhadap obat. Antibiotik utama yang saat ini digunakan termasuk amoksisilin, klaritromisin, metronidazol, furazolidon dan tetrasiklin. Karena meningkatnya masalah resistensi Hp terhadap antibiotik, terutama resistensi Hp terhadap metronidazol yang mendekati 80% di Cina, sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa terapi triple PPI dikombinasikan dengan amoksisilin dan klaritromisin (dosis standar PPI, amoksisilin 1000mg, klaritromisin 250-500mg, dua kali sehari selama 7-14 hari) harus menjadi rejimen pengobatan yang disukai. Sebagai alternatif RBC (350mg dua kali sehari)/PPI dikombinasikan dengan furazolidone (100mg 2-3 kali sehari) dan amoksisilin/klaritromisin dapat dipertimbangkan untuk mengurangi biaya pengobatan. Pada pasien yang gagal dalam terapi lini pertama dan memasuki pengobatan lini kedua, baik PPI dan bismut dapat mengatasi resistensi primer terhadap Hp sampai batas tertentu dan menghindari perkembangan resistensi sekunder, oleh karena itu terapi quadruple PPI dikombinasikan dengan bismut digunakan sebagai terapi lini kedua atau terapi perbaikan dalam konsensus nasional dan regional tentang Hp. Infeksi Hp memainkan peran penting dalam patogenesis tukak lambung, tetapi beberapa tukak lambung tidak terkait dengan infeksi Hp, dan tukak ini mungkin terkait dengan gangguan penghalang mukosa lambung karena penggunaan obat yang berkepanjangan seperti aspirin / NSAID, yang keduanya merupakan agen penyebab independen penting dari tukak lambung, dan infeksi Hp, sementara beberapa tukak berkembang tanpa salah satu dari penyebab ini. Selain itu, sebagian ulkus tidak terkait dengan salah satu dari penyebab ini. Insiden infeksi Hp sudah mulai menurun di negara dan wilayah maju karena penelitian Hp dan terapi pemberantasan Hp pada pasien tukak lambung sudah semakin meluas. Insiden ini terus meningkat. Misalnya, dalam sebuah penelitian terhadap 2260 pasien, ulkus terkait Hp ditemukan pada 53% dari 271 ulkus duodenum, ulkus terkait NSAID pada 10%, ulkus non-Hp non-NSAID pada 29% dan koinfeksi bersama dengan Hp dan NSAID pada 8% pasien. Oleh karena itu, sebelum memutuskan untuk mengobati pasien untuk eradikasi Hp, penting untuk mengkonfirmasi adanya infeksi Hp dan menentukan strategi pengobatan berdasarkan penyebab tukak lambung pasien, daripada memberikan terapi antibiotik secara membabi buta kepada pasien.