Metabolisme normal payudara bergantung pada aksi terkoordinasi dari berbagai hormon, terutama estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini harus berikatan dengan protein spesifik di dalam sel agar dapat berfungsi, dan protein spesifik ini disebut reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR). Ketika sel menjadi kanker, sel tersebut mungkin mempertahankan sebagian atau semua sistem reseptor estrogen dan progesteron normalnya. Fungsi reseptor hormon dalam sel tumor mirip dengan sel normal, yang berarti bahwa pertumbuhan sel tumor masih bergantung pada lingkungan hormon asli untuk pengaturan;
Sebaliknya, sebagian tumor tidak lagi dapat berfungsi sebagai sel target hormonal akibat hilangnya sistem reseptor mereka selama proses kanker, dan pertumbuhannya tidak lagi dikendalikan dan diatur oleh hormon. Tumor diklasifikasikan sebagai reseptor hormon positif atau reseptor hormon negatif, sementara tumor reseptor hormon positif diobati dengan terapi endokrin dan tumor reseptor hormon negatif diobati dengan kemoterapi.
Terapi endokrin untuk kanker payudara memiliki kesalahpahaman umum berikut ini dalam aplikasi klinis.
1. Jika pasien kanker payudara memiliki reseptor hormon positif, apakah terapi endokrin bekerja dengan baik?
Terapi endokrin untuk kanker payudara didasarkan pada informasi klinis pasien dan status ekspresi reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR) dan reseptor faktor pertumbuhan epidermal manusia (HER-2) dalam jaringan tumor untuk memformulasikan rencana pengobatan yang sesuai, memprediksi efek pengobatan dan menilai prognosis. Oleh karena itu, hasil tes ER, PR dan HER-2 merupakan dasar untuk pemilihan rejimen pengobatan untuk pasien kanker payudara dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor, termasuk pra-perawatan dan fiksasi spesimen, kontrol kualitas metode tes dan laboratorium, interpretasi hasil tes dan standarisasi laporan patologi.
Prasyarat untuk terapi endokrin pada pasien kanker payudara adalah tes ER atau PR positif, tetapi tes ER atau PR positif adalah kategori yang sangat luas, dengan 1 hingga 90 ekspresi reseptor positif, dan kemanjurannya dapat sangat bervariasi. Tidak ada standar untuk mengukur status ekspresi hormon, beberapa rumah sakit menggunakan positif lemah, positif atau kuat untuk menunjukkan hal ini, tetapi sebagian besar rumah sakit hanya menggunakan positif karena hasil terapi endokrin untuk kanker payudara juga terkait dengan usia, apakah kemoterapi diberikan atau tidak, dan apakah ada obesitas atau tidak. Seperti halnya semua informasi dalam onkologi medis, efektivitas pengobatan tidak 100%, bahkan pada pasien dengan ER dan PR positif yang kuat, tingkat efektivitasnya hanya sekitar 75%, dan durasi pengobatan bervariasi secara individual. Oleh karena itu, bahkan pasien kanker payudara yang reseptor hormonnya positif harus menjalani pemeriksaan kesehatan rutin di rumah sakit selama terapi endokrin.
2. Pada pasien kanker payudara, ekspresi positif reseptor hormon tidak akan pernah berubah, apakah terapi endokrin akan selalu efektif?
Saat ini, satu-satunya pilihan terapi endokrin untuk kanker payudara didasarkan pada ekspresi positif reseptor ER dan PR dalam jaringan kanker payudara, biasanya berdasarkan parameter pada saat diagnosis tumor primer, bahkan untuk pasien yang mengembangkan kanker metastasis beberapa tahun kemudian. Beberapa penelitian nasional dan internasional kini telah menemukan kurangnya kesesuaian antara biomarker tumor pada tumor primer dan lokasi metastasis yang didiagnosis pada saat yang sama, dan perilaku biologis tumor dapat terlihat atau hilang setelah intervensi terapeutik, sebagaimana dibuktikan oleh jaringan reseptor hormon-positif yang awalnya efektif untuk terapi endokrin, tetapi setelah kemoterapi atau terapi endokrin, ekspresi reseptor hormon menjadi negatif dan terapi endokrin kehilangan efeknya;
Atau, pasien mungkin reseptor hormon negatif dan setelah kemoterapi, ekspresi reseptor hormon positif dan terapi endokrin dimungkinkan. Ekspresi reseptor hormon dan HER-2 pada pasien kanker payudara dapat berubah dari waktu ke waktu dan dengan pengobatan. Pasien dengan kekambuhan atau metastasis perlu memiliki spesimen jaringan yang diambil lagi untuk menguji biomarker ini. Jika sulit untuk mendapatkan spesimen jaringan, penting untuk memantau secara cermat perubahan penyakit selama pengobatan dan mengubah rencana pengobatan jika pengobatan tidak memuaskan.
3. Apa saja efek samping terapi endokrin untuk kanker payudara?
Dengan pengenalan dan peningkatan obat terapi endokrin dari tahun ke tahun, strategi terapi endokrin untuk kanker payudara mengalami perubahan besar. Dengan keberhasilan pengembangan inhibitor aromatase generasi ketiga, status terapeutiknya untuk kanker payudara menjadi semakin jelas dan secara bertahap menjadi alat penting untuk terapi endokrin untuk kanker payudara. Namun demikian, semua obat adalah pedang bermata dua dan dapat memiliki efek samping saat mengobati tumor, dan terapi endokrin untuk kanker payudara tidak terkecuali.
Tamoxifen, antagonis reseptor estrogen pertama yang diperkenalkan ke dalam pengobatan klinis pada tahun 1971, telah dipuji sebagai tonggak sejarah dalam pengobatan endokrin kanker payudara. Mekanisme kerja tamoxifen adalah kompleks, menunjukkan efek anti-estrogenik pada payudara dan efek seperti estrogen parsial pada tulang. Pada pasien pascamenopause, karena efeknya yang mirip estrogen ringan, dapat mencegah perkembangan osteoporosis, sementara pada pasien premenopause dapat mempercepat hilangnya komponen tulang. Selain itu, efek samping yang serius dari tamoxifen termasuk kanker endometrium, tromboemboli dan terjadinya peristiwa serebrovaskular.
Efek samping utama tamoxifen adalah efek samping terkait menopause seperti pembilasan, keringat malam, ruam, malaise dan, dalam kasus yang jarang terjadi, penebalan endometrium dan kanker endometrium, setelah penurunan kadar estrogen. Tamoxifen adalah modulator atau penghambat reseptor estrogen selektif, yang memiliki efek penghambatan pada kelenjar susu, tetapi menstimulasi endometrium, sehingga kemungkinan kurang dari 1% pasien akan mengembangkan endometrium yang menebal dan kecenderungan jauh untuk mengembangkan kanker endometrium. Jika terdapat penebalan endometrium yang signifikan atau perdarahan berat dan tes ultrasonografi menunjukkan lapisan yang sangat tebal, pengikisan diagnostik dapat dipertimbangkan.
Namun, kita juga perlu berbicara dengan dokter kandungan dan ginekolog kita. Kemungkinan kanker endometrium relatif rendah, jadi biasanya tidak perlu terlalu khawatir tentang penebalan endometrium, yang seharusnya tidak menjadi masalah besar jika berada dalam jarak dua sentimeter.
Penghambat aromatase generasi ketiga, kelas obat yang mencakup letrozole, anastrozole dan exemestane, terutama diindikasikan untuk pasien kanker payudara pasca-menopause. Penghambat aromatase generasi ketiga dapat secara efektif menghambat 95-98% aktivitas aromatase, menghalangi konversi androstenedion dan testosteron menjadi estrogen melalui aromatisasi di jaringan selain ovarium, menghasilkan penurunan kadar estradiol yang signifikan, yang pasti memiliki efek kompleks pada proses fisiologis tulang pada pasien kanker payudara pascamenopause, yaitu mengarah pada pengurangan aktivitas osteoblas dan peningkatan relatif dalam fungsi osteoklas, yang mengakibatkan pengurangan massa tulang. Hal ini mau tidak mau memiliki efek yang kompleks pada proses fisiologis tulang pada pasien kanker payudara pasca-menopause. Manifestasi utama masih berupa nyeri tulang dan sendi, yang dapat mengganggu tidur. Peningkatan lipid darah juga dapat terjadi.
Ada beberapa penelitian tentang penurunan kesehatan tulang akibat inhibitor aromatase generasi ketiga dan temuannya konsisten. Oleh karena itu dianjurkan bahwa untuk pasien yang diobati dengan inhibitor aromatase generasi ketiga, pencegahan dan pengobatan osteoporosis umumnya bersifat preventif: 1. 1500mg / d kalsium oral dan 400-800IU / d vitamin D. 2. Peningkatan olahraga, seperti berjalan kaki setidaknya 40 menit setidaknya 4 kali seminggu, dianjurkan.
4. Sebelum dan sesudah menopause, mengapa terapi endokrin untuk kanker payudara terkait dengan menopause?
Pada kanker payudara yang bergantung pada hormon, tamoxifen adalah pengobatan yang sangat klasik sebelum menopause; sedangkan untuk pasien pasca menopause, sekarang ada kelas obat yang disebut aromatase inhibitor. Beberapa studi klinis besar telah menunjukkan bahwa inhibitor aromatase lebih efektif daripada tamoxifen. Oleh karena itu, untuk pasien pra-menopause, tamoxifen adalah obat utama; untuk pasien pasca-menopause awal dengan kanker payudara reseptor estrogen-positif, rejimen klasik saat ini didasarkan pada inhibitor aromatase. Tingkat estrogen dalam tubuh berkaitan dengan ada atau tidaknya menopause. Pada pasien pasca-menopause, ovarium telah mengalami atrofi dan kehilangan fungsi spesifiknya. Pada saat ini, lemak perifer, hati, dan tulang menghasilkan androgen dalam jumlah besar, yang diubah menjadi estrogen oleh aromatase. Jika pasien sangat gemuk, tingkat estrogen dalam tubuh relatif tinggi. Jika jalur dari androgen ke estrogen diblokir, tingkat estrogen secara tidak langsung diturunkan, sehingga pasien pasca-menopause diobati dengan inhibitor aromatase.
5. Apa pengobatan untuk pasien pra-menopause?
Pasien premenopause terutama diobati dengan tamoxifen, meskipun beberapa pasien berisiko tinggi dan lanjut usia dapat diubah secara artifisial ke keadaan pascamenopause. Misalnya, beberapa obat dapat memblokir pelepasan estrogen seumur hidup, menyebabkan kadar estrogen tubuh menurun. Hal ini dapat dinilai secara tidak langsung dengan memantau kadar estrogen perifer untuk menentukan apakah pasien pasca-menopause, dan kemudian menggabungkan tamoxifen dan aromatase inhibitor mungkin lebih bermanfaat bagi pasien.
6. Dia disarankan untuk mengangkat indung telurnya, tetapi dia merasa tidak dapat dipercaya bahwa dia harus mengangkat indung telurnya untuk mengobati kanker payudara.
Ooforektomi biasanya dilakukan pada pasien pra-menopause karena ovarium masih berfungsi dengan baik pada pasien muda dan kadar estrogen mereka relatif tinggi. Namun demikian, ovariektomi pada dasarnya digunakan pada pasien pra-menopause dengan kanker payudara stadium lanjut yang reseptor estrogennya positif, dan kelompok pasien ini dapat ditekan fungsi ovariumnya jika mereka tidak memiliki persyaratan kesuburan.
Ada beberapa cara untuk menekan fungsi ovarium, yang pertama adalah dengan menggunakan obat-obatan, yang kedua adalah dengan mengangkat ovarium dan yang ketiga adalah radioterapi. Ooforektomi, tentu saja, secara teoritis merupakan metode yang paling mendasar.
Beberapa pasien mungkin memiliki metastasis tulang, dan relatif muda dan memiliki perkembangan penyakit yang cepat, sehingga pasien ini akan diangkat ovariumnya dan diubah ke keadaan pasca-menopause sehingga tingkat estrogen dapat dikurangi.
7. Dapatkah terapi endokrin untuk kanker payudara menyebabkan menstruasi abnormal pada pasien?
Secara teoritis, hal itu mungkin terjadi, karena penggunaan moxifen dapat menurunkan kadar hormon pasien pra-menopause, yang dapat mempengaruhi siklus menstruasinya, kadang-kadang dia mungkin tidak mengalami menstruasi, kadang-kadang dia mungkin mengalami gangguan menstruasi, dan kadang-kadang dia mungkin mengalami pendarahan yang tidak normal. Tetapi semua ini tidak akan mempengaruhi hasil pengobatan secara umum, jadi ini adalah masalah detail sampingan. Jika pendarahannya relatif berat yang menyebabkan pasien anemia dan lemah, kami akan mempertimbangkan apakah akan menghentikan pemberian obat.
8. Ada cukup banyak pasien kanker payudara yang relatif muda dan belum pernah memiliki anak dan memiliki persyaratan untuk memiliki anak, dapatkah pasien tersebut menerima terapi endokrin?
Dapatkah pasien tersebut diobati dengan terapi endokrin? Tidak, tidak dianjurkan bagi pasien stadium lanjut untuk memiliki anak karena risiko kelangsungan hidup sangat tinggi.
Untuk pasien dengan kanker payudara stadium awal, ada dua kategori klinis: sebelum usia 40 tahun dan setelah usia 40 tahun. Penekanan fungsi ovarium setelah terapi endokrin sangat jelas pada pasien di atas usia 40 tahun, dan jumlah mereka yang benar-benar dapat memulihkan fungsi ovarium relatif kecil. Oleh karena itu, kita harus tetap mempertimbangkan kesuburan pasien di bawah usia 40 tahun.
Mungkin sangat mudah bagi dokter untuk fokus pada pengobatan dan kelangsungan hidup di klinik, dan tidak terlalu peduli dengan detail kehidupan pasien dan masalah kesuburan. Sebagai dokter, mereka harus mempertimbangkan masalah kesuburan ketika merencanakan pengobatan dini. Salah satu solusinya adalah dengan membekukan folikel in vitro terlebih dahulu sehingga kesuburan dapat terjadi pada waktu yang tepat atau setelah penyembuhan. Selain itu, LHRH (LHRH adalah singkatan dari Luteinising Hormone Releasing Hormone) digunakan pada waktu yang sama.
Ini disintesis dalam sel neurosekresi hipotalamus dan dilepaskan di tonjolan median, dari ujung aksoneme ke pembuluh pleksus kapiler pertama dari sistem portal hipofisis, dan ketika diangkut ke hipofisis dapat bertindak langsung pada sel yang mengeluarkan hormon luteinising (LH). Dalam beberapa tahun terakhir ini telah digunakan untuk mengobati infertilitas). Demikian pula, obat ini sendiri memiliki efek perlindungan pada ovarium dan fungsi ovarium dipulihkan lebih cepat setelah pengobatan endokrin dihentikan, yang berguna untuk kesuburan pasien di masa depan. Sebagai seorang klinisi, penting untuk berkomunikasi sepenuhnya dengan pasien selama perawatan, apakah ada persyaratan untuk kesuburan dan masalah apa yang harus diperhitungkan.
9. Setelah pengobatan endokrin kanker payudara, apakah akan berpengaruh pada masa depan anak-anak pasien?
Ada sejumlah besar bukti klinis dari luar negeri bahwa tidak ada dampak signifikan pada kecerdasan dan perkembangan fisik anak-anak setelah pengobatan endokrin untuk kanker payudara. Ada beberapa literatur yang melacak pertumbuhan dan perkembangan anak selama 15 tahun tanpa banyak masalah.
Apakah ada tes khusus yang perlu dilakukan untuk pasien kanker payudara yang telah menjalani terapi endokrin setelah mereka hamil?
Tidak ada persyaratan khusus. Literatur melaporkan bahwa mungkin lebih baik menunggu lebih dari lima tahun setelah selesainya kemoterapi dan radioterapi, termasuk terapi endokrin, sebelum mengandung anak, tetapi dimungkinkan untuk mempertimbangkannya lebih dari dua tahun setelah selesainya pengobatan. Tentu saja, harus ada tes lanjutan selama proses ini, dan tes cairan ketuban dapat dilakukan sekitar tiga hingga empat bulan untuk melihat situasi DNA dan menentukan apakah ada penyakit terkait genetik.
11.Kapan waktu terbaik bagi pasien untuk memulai terapi endokrin?
Terapi endokrin harus dimulai hanya setelah kemoterapi selesai. Pasien yang memenuhi syarat untuk terapi endokrin menurut pedoman dapat menggunakannya setelah pembedahan dan kemoterapi, setidaknya selama lima tahun. Terapi target dan terapi endokrin dapat diberikan pada saat yang sama.
12. Tentang mastektomi profilaksis
Angelina Jolie, aktris Amerika yang terkenal, memilih mastektomi preventif karena mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2, dua gen yang telah dipelajari lebih sering dan dianggap lebih terkait dengan kanker payudara dan ovarium, dan jika ada mutasi pada kedua gen ini, wanita berisiko jauh lebih tinggi terkena kanker payudara atau ovarium. Jika seorang wanita memiliki mutasi pada kedua gen ini, maka dia memiliki risiko yang jauh lebih tinggi terkena kanker payudara atau ovarium. Seharusnya secara medis wanita-wanita ini dapat menjalani mastektomi preventif jika mereka memiliki mutasi tersebut. Banyak penelitian telah dilakukan di Amerika Serikat dan mastektomi preventif memang secara signifikan mengurangi tingkat kematian akibat kanker payudara. Namun, karena pengujian genetik BRCA1 dan BRCA2 tidak umum dilakukan di Cina dan masyarakat Cina masih relatif konservatif, mastektomi preventif tidak dapat diterima seperti di Barat. Fakta bahwa operasi plastik, terutama mammaplasty, tidak sepopuler di Tiongkok seperti di luar negeri juga merupakan kendala untuk pendekatan ini.
Mengenai apakah seseorang harus menjalani tes genetik BRCA atau tidak, disarankan untuk tidak melakukannya untuk populasi umum, tetapi merekomendasikannya kepada orang-orang dengan faktor risiko tinggi. Misalnya, jika ada riwayat keluarga yang jelas tentang kanker payudara, jika pasien pernah menderita kanker payudara sekali dan relatif muda, dan jika ada jenis kanker payudara khusus tertentu seperti kanker payudara triple negatif, orang-orang ini mungkin memiliki persentase hasil positif yang lebih tinggi.
13. Apa saja tes imunohistokimia yang umum untuk kanker payudara?
Ada empat tes utama yang dapat sangat membantu dalam pengobatan dan pemulihan kanker payudara.
1. Reseptor estrogen ER Tes positif berarti bahwa pasien bergantung pada reseptor hormon, yang berarti bahwa setelah operasi, terapi endokrin lebih efektif.
2. PR reseptor progesteron Progesteron sering dikaitkan dengan estrogen. Jika ada reseptor estrogen positif dan reseptor progesteron positif atau salah satunya saja, pasien sebenarnya tergantung hormon dan terapi endokrin efektif.
3, HER2 reseptor faktor pertumbuhan epidermal 2 HER2 (juga dikenal sebagai cerbB-2) positif adalah salah satu indikator prognosis buruk atau keganasan yang tinggi, dan juga menunjukkan bahwa terapi yang ditargetkan – Herceptin akan efektif. Kedua tanda plus tersebut masing-masing sebagian positif dan negatif, sehingga pada titik ini rumah sakit akan merekomendasikan agar pasien menjalani tes FISH (fluorescent in situ hybridazation).
Jika gen diamplifikasi, itu berarti positif, dan itu benar-benar positif, menunjukkan bahwa prognosisnya mungkin buruk, dan selain kemoterapi, terapi yang ditargetkan mungkin diperlukan. Jika hasil imunohistokimia adalah 3 plus, umumnya dianggap positif dan FISH tidak lagi direkomendasikan secara rutin.
Kanker payudara triple-negatif berarti ER/PR/HER-2 semuanya negatif. Jenis kanker payudara ini sering kali berarti bahwa prognosisnya sangat buruk, karena pasien tersebut akan kambuh dalam waktu tiga hingga lima tahun pengobatan dan sering kali mengembangkan metastasis jauh dengan sangat cepat, sehingga membahayakan nyawa pasien.
Semakin tinggi persentase Ki-67, semakin aktif sel tumor dan, dari perspektif lain, semakin tinggi keganasannya. Persentase Ki-67 yang tinggi mengindikasikan prognosis yang buruk, tetapi umumnya dianggap rendah dalam 15% hingga 20% dan tinggi di atas 50%. 20% hingga 30% harus dipertimbangkan dalam hubungannya dengan kondisi lain.
Secara teoritis, setiap pasien dengan kanker payudara harus memiliki imunohistokimia jika tersedia. Sangat disayangkan bagi pasien kanker payudara untuk mengidap penyakit ini, tetapi untungnya, penyakit ini memiliki pilihan pengobatan yang paling bervariasi dan pengobatan canggih saat ini berada dalam jangkauan dokter dalam negeri. Pasien dan keluarganya harus membangun kepercayaan diri mereka. Hanya dengan kepercayaan diri dan pemahaman ilmiah tentang penyakit ini, masa depan pasien seharusnya sangat cerah.