Kanker paru-paru adalah salah satu tumor ganas yang paling umum dengan prognosis yang buruk, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun hanya sekitar 8% di Cina dan 4% -15% di Eropa dan Amerika Serikat. Pementasan pra operasi kanker paru, terutama pementasan patologis kelenjar getah bening mediastinum (pementasan TNM), sangat penting untuk merumuskan rencana pengobatan yang wajar dan menilai prognosis [1]. Prognosis kanker paru terkait dengan jenis sel kanker, tingkat diferensiasi dan rencana bedah klinis yang akurat. Diagnosis pementasan TNM yang ideal seharusnya tidak hanya mencerminkan realitas klinis pasien dan tidak ada ketidaknyamanan dan komplikasi yang jelas dalam diagnosis pasien, tetapi juga metode ini harus memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi.
1.Penerapan CT spiral dalam diagnosis stadium klinis kanker paru-paru
CT spiral dada adalah cara yang paling umum digunakan untuk pementasan TNM dalam praktik klinis, dan telah ditingkatkan dan ditingkatkan resolusinya selama 20 tahun terakhir, tetapi sensitivitas dan spesifisitasnya untuk diagnosis kelenjar getah bening hilar dan mediastinum belum meningkat secara signifikan. Sensitivitas dan spesifisitas masing-masing sekitar 50% dan 70%, dan ada tingkat positif palsu yang tinggi (50%) dan negatif palsu.
2.Penerapan tomografi terkomputasi emisi positron dalam pementasan klinis kanker paru-paru
Positron emission tomography (PET) / PET CCT memiliki sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi yang lebih baik daripada CT dalam pementasan kanker paru [3]. PET-CT adalah teknik pencitraan medis baru yang telah digunakan sejak tahun 1990-an dan memiliki akurasi yang lebih tinggi dalam pementasan N kanker paru, tetapi masih memiliki Sensitivitas PET untuk kelenjar getah bening mediastinum berkisar antara 0,76 hingga 1,00 dan spesifisitas dari 0,81 hingga 1,00. Pada total 1.045 pasien kanker paru yang dievaluasi dalam 18 penelitian multisenter, sensitivitas PET diketahui 0,84 (95% CI 0,84) berdasarkan patologi pasca operasi. 0,84 (95% CI 0,78 sampai 0,89) dan spesifisitas 0,89 (95% CI 0,83 sampai 0,93) [ 4 ]. Namun, pada metastasis N2 yang lebih kecil, diagnosis PET adalah negatif palsu dan kelenjar getah bening aktif umumnya positif palsu, sedangkan di Cina tuberkulosis limfatik mediastinum dan limfadenitis lebih sering terjadi.Rebecca [5] menganalisis data pemindaian PET dari 518 pasien dalam beberapa penelitian.
Sensitivitas dan spesifisitas PET untuk kelenjar getah bening metastasis masing-masing adalah 88% dan 91%, dibandingkan dengan 63% dan 76%, masing-masing, untuk CT. Edward et al [6] mempelajari metastasis kelenjar getah bening intratoraks pada 42 pasien dengan kanker paru-paru dan memperoleh 62 spesimen kelenjar getah bening (40 kelenjar getah bening hilar dan lobar (N1), 22 kelenjar getah bening mediastinum (N2 / N3); 11 kelenjar getah bening lobar/portal dan 12 kelenjar getah bening mediastinum dikonfirmasi secara patologis sebagai metastasis tumor, sedangkan 39 kelenjar getah bening sisanya reaktif; menunjukkan bahwa tidak semua kelenjar getah bening intrathoracic yang membesar pada pasien kanker paru adalah metastasis dari kanker paru. Sensitivitas dan spesifisitas PET untuk metastasis kelenjar getah bening intrathoracic pada kelompok ini masing-masing adalah 83% dan 82%, dibandingkan dengan 43% dan 85%, masing-masing, untuk CT. didier et al [7] memperoleh kelenjar getah bening dari Hasil penelitian menunjukkan bahwa 88% pasien masih memerlukan mediastinoskopi untuk menentukan patologi kelenjar getah bening mediastinum setelah pemeriksaan PET. Karena stadium klinis PET CCT dalam diagnosis kanker paru terlalu tinggi dan terlalu rendah, maka stadium yang terlalu tinggi dapat menyebabkan beberapa pasien kehilangan waktu untuk operasi, dan stadium yang terlalu rendah dapat menyebabkan beberapa pasien menjalani operasi terbuka yang tidak perlu.
3. Penerapan alat diagnostik invasif dalam pementasan klinis kanker paru-paru [8]
Diagnosis pementasan TNM pasien kanker paru-paru invasif meliputi bronkoskopi seratoptik, biopsi aspirasi jarum halus perkutan (TTNA), biopsi aspirasi jarum halus transbronkoskopi (TBNA), biopsi aspirasi jarum halus transendoskopik dengan ultrasound (EUS-FNA).
Karena kekhususan anatomi dan kompleksitas mediastinum, meskipun B USG atau aspirasi paru perkutan yang dipandu CT atau biopsi aspirasi biopsi sitologi transtrakeoskopi memberikan dasar yang lebih dapat diandalkan untuk diagnosis pasti sampai batas tertentu, itu hanya berlaku untuk biopsi beberapa massa mediastinum anterior, dan jumlah spesimen yang diperoleh terlalu kecil dan tingkat negatif palsu tinggi, terutama untuk diagnosis dan pementasan limfoma mediastinum, yang sangat sulit karena kecilnya jumlah jaringan yang diperoleh dengan metode ini dan kerugian dari pemeriksaan sitologi itu sendiri. Meskipun biopsi aspirasi jarum yang dipandu CT dapat memperoleh diagnosis sitologi, pembedahan mediastinoskopi dapat mengurangi biaya medis pasien dan proporsi eksplorasi dada terbuka karena keterbatasan teknik operasinya. Bedah mediastinoskopi memiliki keunggulan trauma yang rendah, keamanan, dan pengambilan sampel yang andal, dan merupakan metode yang efektif untuk menentukan N pra operasi.
Ini adalah metode yang efektif untuk menentukan stadium N pra operasi kanker paru-paru. Bagi mereka yang dicurigai menderita kanker paru-paru dan memiliki pembesaran kelenjar getah bening mediastinum pada CT dada, perlu dilakukan mediastinoskopi TV.
4.Penggunaan mediastinoskopi video dalam diagnosis stadium klinis kanker paru
Mediastinoskopi video (VM) memiliki keunggulan unik dalam diagnosis dan pengobatan penyakit mediastinum, karena dapat dengan jelas menampilkan bidang pandang area operasi, mendapatkan biopsi peritrakea, bulbar inferior, hilus kiri dan kanan serta massa mediastinum anterior, dan mendapatkan biopsi yang cukup untuk hasil pemeriksaan patologis yang andal [ 9 ].
4.1 Keuntungan mediastinoskopi TV
Mediastinoskopi TV telah banyak digunakan sebagai teknik diagnostik dalam praktik klinis dan menjadi salah satu alat penting untuk pementasan patologis pra operasi kanker paru-paru dan diagnosis penyakit mediastinum yang sulit [10]. Nilai mediastinoskopi TV dalam mengklarifikasi pementasan kelenjar getah bening mediastinum kanker paru-paru dan mencapai pengobatan standar kanker paru-paru semakin mendapat perhatian. Dibandingkan dengan mediastinoskopi TV, PET relatif mahal dan memiliki positif palsu dan negatif palsu. Mediastinoskopi, sebagai sarana pemeriksaan dan pengobatan yang minimal invasif, aman dan dapat diandalkan, memiliki sensitivitas, spesifisitas dan akurasi yang tinggi. Dalam beberapa tahun terakhir, munculnya mediastinoskopi TV secara efektif mengkompensasi banyak kekurangan mediastinoskopi tradisional dalam operasi, seperti bidang pandang yang sempit, operasi satu tangan dan satu tangan memegang cermin hanya oleh operator, hanya operator sendiri yang dapat mengamati situasi intraoperatif, dan sulit untuk bekerja sama secara efektif dengan asisten, kemampuan untuk membedakan struktur anatomi halus dan perdarahan buruk, dan operasi hanya berdasarkan pengalaman, dan tidak nyaman untuk pengajaran dan pelestarian data. Penggunaan mediastinoskop TV secara efektif memecahkan masalah di atas dengan menggabungkan sumber cahaya dan lensa optik bersama-sama dan menghubungkannya dengan sistem kamera mikroskopis secara real time. (3) Bedah mediastinoskopi TV memiliki keuntungan yang jelas dalam pengajaran intraoperatif dan pertukaran pengalaman pasca operasi.
4.2 Signifikansi mediastinoskopi TV dan perbandingan dengan pemeriksaan konvensional
Huang Guojun dkk [11] menganalisis tingkat kepatuhan keseluruhan antara stadium TNM klinis (c-TNM) dan stadium TNM patologis (p-TNM) dari 2.007 pasien dengan kanker paru-paru non-sel kecil (NSCLC) yang diobati dengan pembedahan adalah 39,0%, overstaging 15,8%, dan understaging 45,2%. Di antara mereka, stadium klinis T lebih mudah, dengan tingkat akurasi keseluruhan 72,9%; stadium klinis N lebih sulit, dengan tingkat akurasi keseluruhan 53,5%. Dalam pekerjaan klinis kanker paru-paru, pementasan N yang akurat lebih bermakna, dan pasien dengan N0 atau N1 harus secara aktif diobati dengan pembedahan; pasien dengan stadium N2 umumnya harus diobati dengan kemoterapi ajuvan terlebih dahulu, dan kemudian memutuskan apakah akan diobati dengan pembedahan sesuai dengan situasi spesifik; pasien dengan stadium N3 harus menyerah pada pembedahan dan secara rutin diberikan radioterapi atau kemoterapi, yang secara efektif dapat mengurangi tingkat eksplorasi pembedahan dan reseksi yang tidak lengkap. Klarifikasi praoperasi p-TNM staging pasien kanker paru penting untuk menentukan rencana pengobatan dan prognosis. Untuk pasien dengan kanker paru sel non-kecil (NSCLC) dengan kemungkinan pembedahan, klarifikasi praoperasi tentang ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening mediastinum (N2) sangat penting. Terapi neoadjuvan untuk kanker paru kini telah disepakati oleh sebagian besar ahli dan secara bertahap menjadi pengobatan standar untuk kanker paru stadium N2. PET memiliki positif palsu dan negatif palsu tertentu dalam stadium kanker paru, dan terlalu mahal untuk digunakan secara luas saat ini. Sensitivitas dan spesifisitas CT untuk diagnosis kelenjar getah bening mediastinum rendah, dan pementasan pra operasi NSCLC terlalu tinggi dan diremehkan [1-3], Toloza
et al [12] melaporkan bahwa CT memiliki sensitivitas 57%, spesifisitas 82%, nilai prediktif positif 56% dan nilai prediktif negatif 83% untuk diagnosis kelenjar getah bening mediastinum. Satu studi menunjukkan bahwa sensitivitas, spesifisitas, akurasi, nilai prediktif positif dan nilai prediktif negatif dari CT spiral dan mediastinoskopi TV masing-masing adalah 63%, 57%, 59%, 41%, 77% dan 89%, 100%, 97%, 100% dan 96%. Sekarang secara umum diterima bahwa pasien dengan kelenjar getah bening mediastinum ≥1,0 cm pada CT harus menjalani mediastinoskopi lebih lanjut untuk mengklarifikasi stadium N mereka; dan untuk pasien dengan CT negatif, PET mahal, memiliki false false yang tinggi.
PET mahal, memiliki tingkat positif palsu dan negatif palsu yang tinggi, dan jumlah pasien dengan kelenjar getah bening mediastinum positif pada PET tinggi.
PET mahal, tingkat positif palsu dan negatif palsu tinggi, dan pasien dengan kelenjar getah bening mediastinum positif pada PET masih memerlukan konfirmasi lebih lanjut dengan mediastinoskopi TV. Satu studi yang membandingkan PET dan mediastinoskopi TV menyimpulkan bahwa pasien dengan kelenjar getah bening mediastinum negatif pada PET mungkin tidak perlu menjalani mediastinoskopi TV. Mediastinoskopi TV memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk pementasan kelenjar getah bening mediastinum pada kanker paru, dan mediastinoskopi adalah metode yang paling akurat sampai saat ini untuk menentukan apakah kelenjar getah bening mediastinum kanker paru telah bermetastasis karena dapat memperoleh diagnosis patologis yang jelas[13] . Ruang lingkup mediastinoskopi dapat menutupi kekurangan metode diagnostik saat ini dan membantu merumuskan rencana pengobatan ilmiah untuk kanker paru-paru.
4.3 Klasifikasi mediastinoskopi TV
Indikasi terbaik untuk mediastinoskopi TV adalah pembesaran kelenjar getah bening mediastinum karena berbagai penyebab, sebagai standar emas untuk menentukan ada atau tidaknya metastasis kelenjar getah bening mediastinum (misalnya lesi N3 atau multiple N2, invasi kelenjar getah bening ekstra dan tumor stadium T4 yang menyerang organ mediastinum). Mediastinoskopi televisi umumnya dibagi menjadi dua jenis.
4.3.1 Mediastinoskopi Serviks (CMS) [14]
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dengan bantal kecil di bawah bahu setinggi sekitar 10 cm dan leher dimiringkan ke belakang dengan tabung endotrakeal tunggal di bawah anestesi umum. Sayatan kulit sekitar 3 cm dibuat di tepi atas sternotomi, dan otot serviks yang luas diiris dan dipisahkan dengan tajam di sepanjang garis putih serviks, dan otot serviks anterior di kedua sisi ditarik dengan kait kecil ke fasia trakea anterior, dan trakea dipotong terbuka untuk mengekspos ruang trakea anterior. Pembuluh darah besar, kelenjar getah bening dan massa dieksplorasi dan hubungannya satu sama lain. Setelah tersedia ruang yang cukup, mediastinoskopi dilakukan, dan kelenjar getah bening yang diduga membesar di kedua sisi trakea, di bawah tonjolan, dan di samping bronkus utama kiri dan kanan diamati secara berurutan. Sebelum biopsi, pembengkakan secara rutin disedot dengan jarum tusuk, dan setelah memastikan pengecualian pembuluh darah, jaringan digigit dengan forsep biopsi dan dikirim untuk pemeriksaan patologis. Perhatian intraoperatif harus diberikan pada pengambilan sampel ganda untuk memastikan volume spesimen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan bagian patologis beku dan parafin. Untuk pementasan kanker paru-paru, bahan harus diambil pada beberapa titik sesuai dengan peta zonasi kelenjar getah bening mediastinum U ICC, dan ketika satu kelenjar getah bening negatif untuk patologi beku, bahan harus diambil lagi untuk pemeriksaan patologis untuk membuat diagnosis yang jelas. Setelah penjepitan selesai, trauma di hemostatik dengan hati-hati, dan bagi mereka yang mengalami perdarahan beberapa menit hemostasis tekanan sering efektif, jika perlu spons gelatin atau kasa hemostatik atau bubuk hemostatik dapat ditempatkan.
4.3.2 Mediastinoskopi parasternal transthoracic (Parasternal
Mediastinoskopi Parasternal (PMS)
PMS juga disebut Mediastinoskopi Anterior [15], dan anestesinya sama dengan mediastinoskopi serviks standar. Mediastinoskop dengan kamera dan monitor TV yang terhubung secara perlahan-lahan dimasukkan, dan pembebasan tumpul dilanjutkan dengan stripper atau kepala hisap mediastinoskop khusus. Operator dan asisten menyelidiki mediastinum dengan mengamati TV yang dikombinasikan dengan mediastinoskopi langsung, dan menggunakan forsep biopsi untuk menggigit 3-4 potongan kecil kelenjar getah bening atau jaringan tumor yang terlihat dan secara rutin mengirimkannya untuk pembekuan cepat. Jika massa mediastinum anterior berada di dekat sayatan, biopsi dapat diambil secara langsung. Setelah pemeriksaan dan biopsi selesai dengan hemostasis yang tepat, mediastinoskop dapat ditarik. Sayatan dijahit dan tidak diperlukan drainase. Jika terjadi ruptur pleura intraoperatif, drainase dada akan dipasang.
4.4 Indikasi untuk mediastinoskopi televisi
Indikasi mediastinoskopi TV terutama meliputi: (1) untuk memahami apakah ada metastasis di kelenjar getah bening mediastinum, untuk mendiagnosis kanker paru-paru dan untuk membuat stadium kanker paru-paru yang akurat, sehingga dapat memandu pengobatan dengan lebih baik. Penerapan mediastinoskopi TV sangat dapat diandalkan untuk stadium N dari stadium TNM kanker paru-paru. Sekitar 1/3 pasien kanker paru-paru memiliki metastasis kelenjar getah bening mediastinum pada saat diagnosis, terutama metastasis kanker paru-paru tipe sel kecil bisa lebih dari 2/3. (2) Biopsi kelenjar getah bening harus dilakukan untuk pembesaran kelenjar getah bening di hilum atau mediastinum dengan diagnosis yang tidak diketahui (TBC limfatik, penyakit nodular), atau diagnosis kualitatif harus dibuat bagi mereka yang memiliki diagnosis massa mediastinum yang tidak diketahui untuk memfasilitasi pemilihan pengobatan. Karena lokasi khusus mediastinum, diagnosis penyakit mediastinum sering kali sulit. Penyakit nodular dan tuberkulosis kelenjar getah bening mediastinum adalah penyakit mediastinum yang paling sering salah didiagnosis, tetapi tingkat positif penyakit nodular yang didiagnosis dengan mediastinoskopi TV setinggi 95% hingga 100%. (3) Kista mediastinum yang lebih kecil dan hiperplasia timus dihilangkan dengan mediastinoskopi TV. (4) Lainnya, termasuk estimasi yang lebih akurat dari kanker esofagus bagian tengah atas yang reseksi radikalnya sulit ditentukan, penentuan tekanan arteri pulmonalis, penempatan elektroda mondar-mandir jantung, dll. (5) Mediastinoskopi juga dapat dilakukan untuk prosedur yang sulit seperti gabungan sindrom obstruksi vena kava superior [ 16 ]. Mediastinoskopi parasternal terutama digunakan untuk biopsi kelenjar getah bening kelompok 5 dan 6 yang membesar.
4.5 Keterbatasan dan pertimbangan mediastinoskopi TV
Perlu dicatat bahwa mediastinoskopi tidak dapat mengubah tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pasien kanker paru-paru, dan prognosis pasien kanker paru-paru ditentukan oleh karakteristik biologis tumor. Mediastinoskopi TV mudah dioperasikan, aman dan dapat diandalkan, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, namun, mediastinoskopi TV adalah operasi invasif dengan komplikasi tertentu serta titik buta tertentu, terutama untuk kanker paru-paru kiri atas sulit untuk memeriksa kelompok 5 dan 6 kelenjar getah bening, yang mudah untuk menghasilkan negatif palsu, oleh karena itu harus dikombinasikan dengan PET atau operasi torakoskopi TV untuk lebih meningkatkan akurasi pementasan klinis. Kesulitan terbesar mediastinoskopi adalah penilaian lokasi biopsi, seperti keliru membiopsi pembuluh darah seperti vena ganjil, vena kava superior, dan vena yang tidak disebutkan namanya sebagai massa dan menyebabkan perdarahan[15] . Oleh karena itu, biopsi harus dikonfirmasi dengan tusukan sebelum mengambil jaringan untuk memastikan bahwa itu bukan vaskular. Jaringan yang memadai atau kelenjar getah bening yang utuh harus diangkat sebanyak mungkin selama operasi. Komplikasi umum mediastinoskopi TV termasuk pneumotoraks, perdarahan, kelumpuhan saraf laring berulang, dan infeksi[17] . Operasi yang lembut, anestesi yang memadai, meminimalkan stimulasi trakea, dan mengurangi peningkatan tekanan vena yang disebabkan oleh batuk; ④ Akumulasi keterampilan dan pengalaman tertentu dalam operasi mikroskopis untuk meningkatkan akurasi biopsi dan menghindari kerusakan pada saraf rekuren laring; ⑤Pastikan untuk mengikuti prinsip tusukan percobaan sebelum biopsi untuk menghindari perdarahan; ⑥Jumlah spesimen biopsi yang memadai harus diambil dari beberapa lokasi bila diperlukan untuk memenuhi kebutuhan bagian patologis dan memastikan keakuratan.
5.Penggunaan operasi torakoskopi TV dalam mendiagnosis stadium klinis kanker paru-paru
Dalam beberapa tahun terakhir, operasi torakoskopi TV dapat membiopsi kelenjar getah bening intratoraks dan mendiagnosis nodul paru perifer serta massa pleura dan mediastinum karena penglihatannya yang jelas dan invasivitas yang rendah. Namun, sejauh menyangkut diagnosis dan diagnosis banding penyakit mediastinum yang sulit, operasi torakoskopi masih memiliki banyak kekurangan dibandingkan dengan operasi mediastinoskopi [19]: (1) operasi ini relatif kompleks, membutuhkan anestesi umum dengan intubasi trakea lumen ganda dan ventilasi paru-paru tunggal; (2) ruang lingkup pemeriksaan terbatas pada rongga pleura unilateral dan mediastinum; dan (3) komplikasi relatif tinggi. Satu studi [20] membandingkan hasil operasi mediastinoskopi dengan operasi torakoskopi untuk biopsi lesi mediastinum dan menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat diagnostik antara keduanya, tetapi komplikasi pasca operasi dan hari rawat inap secara signifikan lebih tinggi pada kelompok torakoskopi daripada kelompok mediastinoskopi. Dengan demikian, tampaknya bedah torakoskopi lebih cocok untuk lesi mediastinum yang sulit dijangkau oleh mediastinoskopi atau memerlukan beberapa biopsi di rongga pleura pada saat yang bersamaan.
Kesimpulannya, CT spiral bermanfaat dalam mengevaluasi pembesaran kelenjar getah bening pra-trakea, PET bermanfaat dalam mengesampingkan metastasis jauh kanker paru-paru, dan mediastinoskopi TV tetap menjadi standar emas untuk pementasan kelenjar getah bening mediastinal [21]. Oleh karena itu, dalam pekerjaan klinis kanker paru, CT dada harus dilakukan secara rutin terlebih dahulu, diikuti oleh PET jika dicurigai adanya kelenjar getah bening mediastinum positif, dan kemudian pembedahan harus dilakukan secara rutin jika kelenjar getah bening mediastinum negatif disarankan, dengan mediastinoskopi TV secara rutin dilakukan sebelum pembedahan kecuali untuk N3, dan jika hasil patologisnya positif, pembedahan tidak cocok dan kemoterapi atau radioterapi harus dilakukan. Langkah-langkah ini meningkatkan biaya rawat inap pasien dari permukaan, tetapi dari sudut pandang ekonomi kesehatan, mereka menghemat biaya medis pemerintah dan mengurangi tingkat eksplorasi dada terbuka. Menurut hasil mediastinoskopi TV, pasien dengan kanker paru-paru N0 diobati dengan operasi agresif; mereka yang memiliki N2 diobati dengan kemoterapi neoadjuvan terlebih dahulu dan kemudian diputuskan untuk diobati dengan pembedahan sesuai dengan kondisi spesifik mereka; mereka yang memiliki N3 diobati dengan kemoterapi dan radioterapi langsung, secara efektif mengurangi tingkat eksplorasi bedah dan reseksi yang tidak lengkap. Meskipun mediastinoskopi adalah metode pemeriksaan invasif, namun juga memiliki keamanan yang tinggi selama keterampilan operasi dikuasai dengan baik.