Pementasan patologis
Menurut skema pengetikan patologis FSGS yang dikeluarkan pada tahun 2004, saat ini diklasifikasikan menjadi lima jenis sebagai berikut
1. FSGS non-spesifik (bukan FSGS yang ditentukan)
Sebelumnya dikenal sebagai tipe klasik atau tipe umum. Hal ini ditandai dengan soliditas segmental kolateral kapiler glomerulus dengan peningkatan stroma dan oklusi lumen kapiler, dengan sklerosis di kutub vaskular, tetapi juga di pinggiran atau di tempat lain.
Indikator klinis yang terkait dengan prognosis FSGS non-spesifik adalah derajat kreatinin dan proteinuria, dan perubahan patologis yang terkait dengan prognosis adalah derajat fibrosis interstisial. Fakta bahwa FSGS pediatrik paling sering dikaitkan dengan proliferasi sel thylakoid dan stroma, dan terlihat pada pasien dengan interval pendek antara onset dan biopsi ginjal, menunjukkan bahwa lesi thylakoid mungkin merupakan perubahan patologis awal dalam perkembangan FSGS, terlepas dari prognosis, dan oleh karena itu subtipe baru tidak menyertakan lesi thylakoid sebagai jenis yang terpisah. Dari 212 kasus di departemen kami, 86 kasus FSGS non-spesifik mencapai 40,6%.
2. FSGS portal (varian FSGS perihilar)
Hal ini mengacu pada perubahan seperti kaca pada kutub pembuluh darah setidaknya satu glomerulus, dengan atau tanpa lesi sklerotik. Pada sklerosis segmental, lebih dari 50% lesi sklerotik segmental terletak di hilus glomerulus atau kutub pembuluh darah. Diagnosis jenis ini memerlukan pengecualian adanya FSGS sitosolik, apikal, dan kolaps. Hal ini dapat dikaitkan dengan hipertrofi glomerulus, perlengketan, dan area lesi vitreus lainnya. Lesi vitreus pada dinding arteri kecil juga sering terjadi, dan terkadang lesi vitreus pada arteri kecil yang masuk ke glomerulus terlihat berkesinambungan dengan lesi sklerosis hilar. Sel-sel busa di dalam lumen kapiler dapat terlihat, tetapi hipertrofi hiperplastik pedunculosit jarang terlihat. Hiperfiltrasi sekunder akibat FSGS sering muncul sebagai lesi hilar dan harus dibedakan.
Hubungan antara lokasi sklerosis segmental di dalam glomerulus dan prognosis masih kontroversial; Ito H et al. mengamati 27 kasus FSGS pada anak-anak, di mana 11 kasus FSGS sirkumferensial menunjukkan fungsi ginjal yang normal setelah 6 tahun, sedangkan hanya 6 dari 16 kasus FSGS hilar yang menunjukkan fungsi ginjal yang normal, tetapi juga dilaporkan bahwa hanya sebagian kecil kasus yang menunjukkan lesi sirkumferensial murni, dengan sebagian besar kasus yang sering menunjukkan lesi sirkumferensial. Tidak ada perbedaan dalam proteinuria dan prognosis ketika ditumpangkan pada sklerosis segmental hilar, sehingga sulit untuk menilai prognosis hanya berdasarkan lokasi sklerosis segmental. Dari 212 kasus di departemen kami, 25 kasus portal FSGS menyumbang 11,5%.
3. Varian seluler FSGS
Varian seluler FSGS mengacu pada proliferasi sel intracapillary (termasuk sel endotel, sel busa, dan leukosit yang menyusup) pada setidaknya 25% kolateral kapiler glomerulus dengan oklusi luminal, dan pembengkakan, hipertrofi, serta degenerasi vakuola pada sel tangkai, yang dapat membentuk populasi sel yang menyerupai topi, atau “topi seluler”. Kolateral kapiler glomerulus dapat terlibat di lokasi mana pun (hilar, perifer) dan sel-sel di dalam kapiler sering kali menunjukkan penyusutan dan fragmentasi nukleus. Diagnosis jenis ini memerlukan pengecualian FSGS apikal dan kolaps. Fibrin terlihat di lumen kapiler segmen yang terkena, tetapi tidak ada fraktur membran basal, sehingga harus dibedakan dengan lesi nekrotik fibrinoid segmental. Perlekatan balon dan perubahan vitreous tidak umum terlihat.
4. Varian ujung FSGS
Lesi segmental pada setidaknya satu glomerulus yang terjadi pada kutub kemih, termasuk tubulus proksimal dari asal glomerulus, yang dimanifestasikan oleh perlekatan kolateral kapiler pada dinding kapsul pada pembukaan tubulus, atau oleh fusi tangkai dengan epitel mural atau epitel tubular pada kutub kemih. Agunan kapiler yang terlibat dapat dikaitkan dengan hiperplasia sel intracapillary atau lesi sklerotik, beberapa di antaranya dapat meluas dan mengalami herniasi ke dalam lumen tubular. Hiperplasia dan hipertrofi sel bertangkai, sel busa di daerah sklerotik dan terkadang lesi vitreous sering terjadi di sekitar segmen yang terkena.
5. Varian runtuh FSGS
Setidaknya salah satu kolateral kapiler glomerulus tersumbat di bidang segmental atau bulbous, dan GBM berkerut dan kolaps, dengan hipertrofi dan hiperplasia podosit. Perubahan patologis pada tipe ini ditandai dengan cedera akut, dengan oklusi lumen kapiler akibat kerutan pada GBM, tetapi tanpa proliferasi sel intrakapiler atau proliferasi matriks thylakoid. Sel-sel berkembang biak dalam kelompok dan dapat membentuk pseudocrescent. Lesi tubulointerstitial menonjol, dengan kerusakan tubulointerstitial yang tidak proporsional. Selain atrofi tubular yang umum, fibrosis interstitial dan infiltrasi sel inflamasi, tubulus bermanifestasi lebih parah daripada glomerulus. Ini menunjukkan degenerasi sel epitel yang parah, disintegrasi dan regenerasi, dan tubulus melebar secara kistik dan mengandung pola tubular protein yang bernoda ringan. Jenis ini perlu dibedakan dari FSGS seluler, yang ditandai dengan proliferasi sel intracapillary.
FSGS yang kolaps ditandai dengan sindrom nefrotik yang parah dan kadar kreatinin yang tinggi, yang tidak merespons terapi hormonal dan berkembang dengan cepat menjadi gagal ginjal. Pembentukan FSGS yang runtuh telah dilaporkan terkait dengan mekanisme infeksi virus. Diagnosis jenis ini harus menyingkirkan mereka yang memiliki infeksi HIV sekunder. Dari 212 kasus di departemen kami, 12 kasus FSGS yang runtuh mencapai 5,7%.
Etiologi dan patogenesis
Klasifikasi ini didasarkan pada karakteristik lesi utama. Tidak jelas apakah signifikansi klasifikasi ini terkait dengan etiologi, tetapi dapat dipastikan bahwa semakin jelas tipe campurannya, semakin besar kemungkinan FSGS sekunder. Semakin lanjut penyakitnya, semakin jelas tipe campurannya.
Tipe portal FSGS terutama merupakan hasil dari cedera intra-glomerulus yang sedikit menyebar akibat aliran darah yang melimpah ke kutub pembuluh darah, hemodinamik yang berubah, atau perubahan patologis yang pertama kali terjadi pada keadaan patofisiologis di dalam glomerulus, yaitu sebagai hasil dari respons adaptif.
FSGS tipe apikal diduga memiliki penyebab utama yang mungkin pertama kali terlibat dalam tubulointerstitium, termasuk edema interstitial, infiltrasi dan fibrosis, kompresi tubulus atau/dan kelainan antigen, zat metabolik yang bersirkulasi, mengubah permeabilitas dinding tubulus dan kapiler, dan mengaktifkan proliferasi aktif podosit yang tidak normal sebagai respons terhadap komponen plasma yang tidak normal yang menyengat cairan yang membentuk perubahan FSGS kutub peri-kemih awal, dengan tahap selanjutnya yang sama dengan tipe non-spesifik. pada dasarnya sama.
FSGS seluler saat ini dianggap sebagai penyebab utama FSGS dan mungkin merupakan manifestasi awal dari FSGS primer, dengan hiperplasia dan hipertrofi podosit yang terluka disertai dengan degenerasi dan kematian sel di dalam kolateral.
Pada FSGS yang kolaps, terdapat gangguan pada regulasi fenotipe podosit dan patogenesis penyakit. Pada podosit glomerulus dewasa, yang bergantung pada ekspresi tinggi inhibitor siklin kinase P27Kipl, proliferasi podosit biasanya tidak terjadi. Infeksi HIV, pengobatan pamidronat, nefrotoksisitas siklofilin A, dan infeksi ulang setelah transplantasi autologus, semuanya terlibat dalam pembentukan FSGS yang runtuh.
Diagnosis banding
1. Penyakit Perubahan Minimal (MCD): Karena FSGS dan MCD memiliki presentasi klinis yang serupa dan pola patologis yang serupa pada glomerulus non-sklerotik, keduanya mudah tertukar. Secara statistik, FSGS telah terbukti terlewatkan pada 35% spesimen yang mengandung 10 glomerulus dan 12% pada spesimen yang mengandung 20 glomerulus. Presentasi klinis sindrom nefrotik pediatrik berubah dari hormon sensitif menjadi hormon tidak sensitif, yang menunjukkan bahwa mereka mungkin telah menumpangkan atau mengubah jenis patologis selama perkembangan lesi dengan infeksi berulang dan faktor lingkungan yang didapat lainnya. FSGS awal sulit dibedakan dari MCD, oleh karena itu, kemungkinan FSGS harus dipertimbangkan meskipun glomeruli sklerotik segmental tidak terdeteksi. Indikator berikut ini tersedia.
(1) Hipertrofi glomerulus terlihat, FSGS dini adalah pembesaran glomerulus jika area glomerulus melebihi 50% dari area glomerulus normal pada anak-anak dengan usia yang sama, dan pembesaran glomerulus dapat didiagnosis jika melebihi 50% glomerulus pada jaringan biopsi ginjal. Pembesaran kapsul glomerulus saja merupakan patologi yang disebabkan oleh perubahan interstisial pada tubulus ginjal. Pembesaran glomerulus merupakan indikasi risiko tinggi yang sensitif untuk perkembangan FSGS.
(ii) Fusi pedikel yang ekstensif adalah ciri umum MCD dan FSGS, tetapi ekstensifitas fusi pedikel pada FSGS tidak lengkap dan segmen kecil pedikel normal dapat terlihat, terkait dengan luas dan derajat lesi.
(iii) Pada mikroskop elektron, terdapat degenerasi vakuola yang parah pada proliferasi sel epitel.
(iv) Jika ditemukan sklerosis sferis, FSGS harus dijaga dengan ketat. Perubahan adaptasi glomerulus yang abnormal dan faktor pertumbuhan yang terlibat dalam patogenesis glomerulus dari yang ringan hingga sklerosis melekat pada perkembangan FSGS primer selama perkembangan penyakit. Jika glomerulosklerosis ditemukan, kita juga harus waspada dan terus mencari perubahan glomerulus, tubular atau interstisial dengan lesi sklerotik segmental.
⑤ Diferensiasi dari IgMN: Signifikansi mikroskop cahaya yang menunjukkan IgMN sulit untuk dievaluasi, dan sebagian besar menganggap IgMN sebagai fenotipe transisi dari FSGS transisi MCD. Pungsi ginjal berulang dapat menunjukkan pergeseran tipe patologis pada kasus yang sama, tetapi tidak menjelaskan IgMN pada mereka yang memiliki prognosis yang baik. Oleh karena itu, sebagai diagnosis penyakit ini, kondisi yang ditetapkan harus ada: pemeriksaan imunofluoresensi dengan IgMN yang dominan, pengendapan dalam butiran di daerah thylakoid daripada pengendapan massa fokal, mikroskop elektron dengan endapan yang konsisten dengan bentuk pengendapan IF, dan mikroskop cahaya yang konsisten dengan glomerulonefritis proliferatif thylakoid tanpa sklerosis segmental, kemudian diagnosis nefropati IgM glomerulonefritis kompleks imun thylakoid harus dilakukan secara independen.
(vi) Secara klinis merupakan bagian dari sindrom nefrotik resisten hormon yang sesungguhnya: diagnosis FSGS harus tinggi meskipun biopsi ginjal tidak menunjukkan glomerulus sklerotik segmental; FSGS yang terdapat di luar sampel harus dicurigai; terlalu sedikit atau kurang dari 25 glomerulus pada pungsi ginjal, volume glomerulus yang berlebihan, adanya fokus atrofi tubulus dan fibrilasi interstisial, tidak sejajar dengan tingkat keparahan perubahan glomerulus, dan tidak adanya kompleks imun Diagnosis FSGS harus disingkirkan dan biopsi ginjal harus diulang jika perlu.
2. FSGS sekunder akibat penyakit glomerulus: Dari lesi mikroskopis atau jenis penyakit patologis lainnya, tahap sklerosis segmental fokal juga dapat berkembang selama perkembangan bertahap, yang merupakan perkembangan sekunder dari FSGS. Meskipun semua dapat muncul dengan lesi histologis FSGS, berbagai penyakit glomerulus memiliki ciri-ciri klinis, imunopatologis, dan ultrastruktural yang khas, seperti nefropati lgA sklerosis hiperplastik fokal Sindrom Alport, dll. Glomerulonefritis proliferatif tegumentosa ringan non-lgA mudah dikacaukan dengan MCD tanpa adanya lesi sklerotik dan, dengan adanya lesi glomerulosklerotik segmental, sulit dibedakan dari FSGS dengan proliferasi tegumentosa. Diagnosis glomerulonefritis thylakoid didukung oleh temuan mikroskopis elektron dari fusi yang tidak meluas dan endapan padat elektron yang pasti.
3. FSGS sekunder yang disebabkan oleh hiperperfusi glomerulus atau hiper tekanan: Respons kompensasi pada struktur dan fungsi ginjal akibat berkurangnya unit ginjal fungsional atau hiperload hemodinamik sering menyebabkan lesi pada FSGS. Hipertrofi glomerulus merupakan ciri yang menonjol, dan sklerosis segmental paling sering terlihat pada hilus glomerulus, yang perlu dibedakan dari FSGS hilar. Patologi ini ditandai dengan fusi ringan dari sel-sel peduncle, yang dapat disertai dengan sklerosis hiperplastik dari matriks thylakoid. Interstitium tubulus ginjal umumnya bebas dari perubahan patologis yang signifikan, dan manifestasi klinis sebagian besar adalah proteinuria moderat, meskipun proteinuria pada kisaran sindrom nefrotik terjadi, yang jarang terjadi pada sindrom nefrotik. berdasarkan fitur klinisnya, tidak sulit untuk mendiagnosis FSGS sekunder. pengobatan didasarkan pada peningkatan hemodinamik dan prognosisnya baik.
4. Glomerulopati kolaps terkait HIV: ciri-ciri histologis patologisnya mirip dengan FSGS yang kolaps, dengan perbedaan pada tingkat ultrastruktural. badan inklusi retikuler tubular dapat diamati pada sel endotel kolateral kapiler glomerulus dan sel endotel pembuluh darah interstitium ginjal pada pasien HIV, nukleosom dan pembentukan struktur seperti serat granular dapat dilihat pada inti sel epitel tubulus ginjal, dan struktur varian retikulum endoplasma kasar dapat dilihat pada sitoplasma. dapat dideteksi secara klinis penanda infeksi HIV sebagai FSGS sekunder.
Perawatan
Tujuan utamanya adalah: pengurangan gejala proteinuria, menunda perkembangan gangguan ginjal, perbaikan status patofisiologis secara tepat waktu dan pencegahan serta pengobatan penyakit penyerta secara tepat waktu. FSGS primer yang muncul sebagai sindrom nefrotik harus ditangani secara agresif terlepas dari jenis patologinya. Saat ini, pedoman pengobatan utama adalah pedoman pengobatan sindrom nefrotik pediatrik Cina (silakan lihat artikel asli), dikombinasikan dengan pengalaman pengobatan saya sendiri, coba jelaskan penerapan pengobatan klasik pengalaman FSGS pediatrik dan pertukaran pengalaman: 1.
1 . Aplikasi glukokortikoid: Pengobatan awal sama dengan sindrom nefrotik sederhana dan mikroskopis primer, dengan tingkat remisi 20-30% dalam 4-8 minggu pengobatan awal dengan hormon yang memadai.
2. Syok CTX: Secara umum diyakini bahwa hormon dengan terapi kejut CTX dapat menghasilkan remisi pada beberapa kasus yang resisten terhadap hormon. Kekambuhan yang sering terjadi dapat diubah menjadi kekambuhan yang jarang terjadi. Untuk kasus yang resistan terhadap hormon dan resistan terhadap sebagian obat, biopsi ginjal harus dilakukan dan CTX shock dapat dilanjutkan pada kasus FSGS yang terkonfirmasi dengan dosis 10mg/kg.hari selama 2 hari setiap kali dengan total 150mg/kg. Remisi selesai pada 70% kasus dalam 18-42 bulan. Dalam beberapa tahun terakhir, terapi kombinasi kejut ganda telah digunakan.
3. Guncangan metilprednisolon (MP), ①Guncangan MP minggu ke-1 hingga ke-2 sebanyak 3 kali seminggu, baik setiap hari maupun dua hari sekali ②Guncangan MP minggu ke-3 hingga ke-10 sebanyak 2 kali seminggu ③Guncangan berikutnya sebulan sekali selama 8 bulan ④Guncangan berikutnya setiap dua bulan sekali selama 6 bulan. Jika tidak ada peningkatan protein urin setelah minggu kedua diagnosis, tambahkan CsA secara oral atau jika terjadi proteinuria/kreatinin urin berulang ≥2 pada minggu ke-10, tambahkan Erofloxacin 0,25-0,5mg/kg.d untuk pengobatan pemeliharaan selama lebih dari 3-6 bulan hingga 1 tahun, dan secara bertahap kurangi dosisnya (setengah dosis setiap 3 bulan).
4., Cyclocytomycin A (CsA): sering kali merupakan obat lini kedua untuk FSGS pediatrik, Liberman dkk. melaporkan CsA 5-6mg / kg / hari 12 kasus, pengamatan kontrol efektif untuk proteinuria (100% pada 12 kasus, 2/12 kasus pada kelompok kontrol), Cattran dkk., CsA 3,5mg / kg / hari dikombinasikan dengan prednison 1,5mg / kg / hari mengobati 26 kasus, parsial Regimen Waldo memberikan guncangan MP setiap hari secara bergantian selama 2 minggu, seminggu sekali selama 6 minggu, dan mulai minggu ke-3 + prednison oral 2mg/kg.qod dan CsA 5-6mg/kg.d untuk 10 kasus, dengan 8 kasus remisi total dan 1 remisi parsial, dan hanya 1 kasus yang memasuki ESRD.
5, Mycophenolate lipid: (MMF): Choi et al. melaporkan bahwa 0,5-1,0 g Bid mengobati 18 kasus, 44% remisi lengkap dan remisi parsial, efek sampingnya sebagian besar tidak serius.
6. FK506 (tacrolimas, FK506), Looffler dkk. memberikan dosis 0,2 mg/kgBB 13/16 kasus dengan remisi total.
7, obat ACEI dan ARB: untuk sindrom nefrotik resisten hormon, untuk: (1) ketika hormon tidak efektif dan terdapat efek samping yang jelas yang harus dihentikan dengan terapi hormon atau terapi lanjutan, tambahkan obat ini dan obat penguat limpa dan ginjal. Ini digunakan untuk mengurangi proteinuria dan meningkatkan kondisi trigliserida. ③Efek anti-proliferasi dan anti-fibrotik, stres antioksidan melindungi fungsi ginjal dan menunda perkembangan kerusakan fungsi ginjal. (iv) Dikombinasikan dengan obat pengaktif darah dan penghilang stasis butiran Yi Ren untuk meningkatkan keadaan hiperkoagulasi lebih baik daripada Pansentin.
Efek samping obat ACEI dan ARB A) kreatinin dan nitrogen urea yang sedikit meningkat: harus berhati-hati bila terdapat insufisiensi ginjal ringan, ARB kelas Cr>250umol/L yang tersedia pada umumnya tidak digunakan B) mempengaruhi konsentrasi dan fungsi pengenceran tubulus ginjal, perhatian harus diberikan pada pemantauan hiperkalemia, C) perhatikan hipotensi D) perhatikan reaksi alergi, edema angioneurotik, dan leukopenia, dll.
8. Perawatan lain: gunakan Loxodil dll. untuk tekanan darah tinggi, tambahkan statin dll. untuk lipid darah tinggi. Jika pengobatan di atas tidak efektif atau jika ACEI dan ARB tidak dapat digunakan, pertukaran plasma dan, jika perlu, transplantasi ginjal dapat dipertimbangkan.
9. FSGS primer adalah sekelompok sindrom nefrotik resisten hormon dengan perubahan polimorfik klinis dan patologis yang terkait dengan faktor genetik. Faktor lingkungan juga penting dalam perkembangan penyakit ini dan tidak mudah dibedakan dari FSGS sekunder. Jika tidak ada efek dari satu obat imunosupresif selama 3 tahun, hentikan penggunaan obat ini. Penggunaan obat imunosupresif yang berlebihan akan mengorbankan nyawa sebagai ganti dari penurunan sementara protein urin, tetapi kreatinin meningkat, dan glomerulus terus mengalami sklerosis dengan ko-apoptasi sel intrinsik jaringan ginjal dan sel inflamasi infiltrasi serta fibroblas yang berkembang biak secara tidak normal, hasil akhirnya adalah gagal ginjal yang dipercepat akibat obat dan uremia.
Prognosis
Prognosisnya buruk, dengan 70% kasus masuk ke ESRD dalam 10-15 tahun dan 70% ESRD pediatrik memiliki FSGS sebagai penyebab utama. Prognosisnya lebih baik pada mereka yang mengalami onset awal penyakit dan mereka yang berusia <3 tahun yang sudah berada dalam fase reversibel insufisiensi ginjal, dan buruk pada mereka yang mendapatkan transplantasi ginjal hidup dari seorang kerabat. Mereka yang memiliki FSGS primer dengan hiperplasia tiakoid yang signifikan cenderung mengalami kekambuhan setelah transplantasi.