I. Gambaran Umum
Herpes genital (GH) adalah PMS kronis, berulang, dan tidak dapat disembuhkan yang disebabkan oleh infeksi virus herpes simpleks (HSV) pada mukosa kulit genitourinari dan perianal.
Patogenesis
HSV termasuk dalam famili Herpesviridae, yang memiliki lebih dari 100 anggota dan merupakan kelompok virus DNA untai ganda berukuran sedang. Menurut sifat fisikokimia mereka, herpesvirus dapat dibagi menjadi tiga subfamili: α, β, dan γ. HSV termasuk dalam subfamili herpesvirus α, dengan diameter 150-200 nm, mengandung inti DNA beruntai ganda dengan diameter 75 nm, dikelilingi oleh nukleokapsid 162 polipeptida dengan diameter 100-150 nm, dan kapsid lipid yang mengandung berbagai glikoprotein spesifik virus, termasuk gB gB, gC, gD dan gG.
Glikoprotein adalah antigen yang menginduksi antibodi penetralisir dan respons imun seluler. Glikoprotein terkait HSV1 dan HSV2 secara struktural serupa, kecuali HSV1gG dan HSV2gG, yang masing-masing memiliki determinan antigenik spesifik; namun, HSV1 dan HSV2 berbeda secara signifikan dalam hal biologi, riwayat alamiah, dan respons imun.
HSV-II adalah patogen utama herpes genital, dan manusia adalah satu-satunya inang untuk virus herpes.
Mikrograf elektron HSV
III. Patogenesis
HSV1 ditularkan melalui air liur dan terutama menyebabkan herpes orofasial. Setelah infeksi, virus ini laten di akar saraf trigeminal dan ganglia serviks superior; HSV2 ditularkan terutama melalui kontak seksual, di mana virus menyerang sel epitel dengan cairan tubuh melalui mukosa atau kulit yang rusak dan bereplikasi, menyebabkan sel inang pecah dan mati, menyebabkan peradangan dan respons imun. Ketika lesi mereda, virus memasuki ganglia di sepanjang akson saraf dan bersembunyi di daerah akar saraf sakral.
Virus dilepaskan dari ganglion akar posterior yang terinfeksi secara laten dan menyerang jaringan ektodermal yang berdekatan, termasuk kulit, mukosa, dan jaringan saraf, menyebabkan infeksi pada kulit, mukosa, dan jaringan saraf, yang mengakibatkan klinis atau manifestasi subklinis.
Histopatologi herpes genital
Lepuh intraepidermal, yang disebabkan oleh penggelembungan dan degenerasi retikular sel, dengan sel pelonggaran spindel dan sel raksasa epitel berinti banyak yang terlihat di dalam lepuh. Papila dermal bersifat edematosa, dengan eritrosit yang diekstravasasi dan berbagai tingkat infiltrasi sel inflamasi di dermis, dengan leukosit neutrofilik dan limfosit.
V. Manifestasi klinis
Gejala utama herpes genital biasanya dimulai 4 sampai 5 hari setelah infeksi, dan gejala klinisnya adalah sensasi terbakar di daerah vulva yang terkena, diikuti oleh kelompok papula, baik satu atau lebih, diikuti oleh pembentukan lepuh. Setelah beberapa hari, lesi berkembang menjadi pustula, yang memecah untuk membentuk vesikula atau ulkus dangkal, yang menyakitkan dan akhirnya berkerak dan sembuh sendiri. Pada pria, lesi ditemukan pada kulup, kelenjar, sulkus koronal dan penis, dan kadang-kadang pada uretra; pada wanita, lesi ditemukan pada labia, klitoris, mons pubis dan serviks, dan juga pada uretra. Herpes genital primer sering dikaitkan dengan ketidaknyamanan umum, gejala sistemik seperti demam ringan dan sakit kepala, dan pembengkakan kelenjar getah bening lokal.
Presentasi klinis herpes genital bervariasi dan ada tiga tipe klinis herpes genital: primer, berulang dan subklinis. Infeksi lainnya termasuk herpes genital pada wanita hamil, infeksi subklinis dan infeksi virus herpes neonatal. Tingkat keparahan manifestasi klinis dan frekuensi kekambuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti jenis virus dan status kekebalan tubuh inang.
(a) Herpes genital primer: masa inkubasi 3 sampai 14 hari, manifestasi klinis adalah kelompok atau lepuh kecil yang tersebar di sekitar alat kelamin luar atau anus, yang memecah untuk membentuk vesikula atau bisul dalam 2 sampai 4 hari, dengan rasa sakit yang disadari sendiri, dan akhirnya berkerak dan sembuh sendiri, dengan durasi 2 sampai 3 minggu. Lesi kebanyakan ditemukan pada alur koronal kelenjar dan penis pada pria, dan pada labia, mons pubis, klitoris dan uterus pada wanita. Hal ini sering disertai dengan pembesaran kelenjar getah bening inguinal, nyeri tekan, demam, sakit kepala, malaise dan gejala sistemik lainnya.
(b) Herpes genital berulang: herpes genital primer kambuh kembali dalam waktu 1 bulan hingga 4 bulan setelah lesi mereda, dan infeksi berulang biasanya terjadi di tempat aslinya.
Manifestasinya adalah kelompok lepuh kecil di sekitar alat kelamin luar atau anus, yang pecah membentuk vesikel atau ulkus dangkal, dengan gejala kesadaran diri yang ringan dan proses penyembuhan sendiri selama 7 hingga 10 hari. Hal ini berulang setelah selang waktu 2 sampai 3 minggu atau bulan, dan berulang setelah satu tahun terinfeksi. Homoseksual pria dapat mengalami infeksi HSV-II anorektal, yang secara klinis dimanifestasikan oleh nyeri anorektal, konstipasi, peningkatan keputihan, urgensi, dan ulkus herpes perianal, dan sigmoidoskopi menunjukkan adanya kongesti mukosa, perdarahan, dan ulserasi di rektum bawah.
(c) Herpes genital subklinis: herpes genital asimtomatik, umumnya 50% HSV-Ⅰ dan 70%-80% infeksi HSV-II secara klinis tidak menunjukkan gejala. Ini bukan berarti bahwa tipe subklinis benar-benar tanpa gejala, melainkan bahwa ruamnya tidak lazim dan kurangnya pengenalan celah kecil dan bisul di daerah genital diabaikan, membuat mereka menjadi pembawa HSV tanpa gejala. Bentuk subklinis herpes genital adalah sumber utama infeksi untuk penyakit ini, dan HSV-II laten lebih mungkin dipicu untuk menyebabkan penyakit daripada HSV-Ⅰ laten.
(iv) Infeksi lainnya
1. Herpes genital pada wanita hamil
Wanita hamil dengan HSV terinfeksi lebih serius dan rentan terhadap infeksi diseminata pada organ dalam, seperti hepatitis dan pneumonia, selain kerusakan kulit dan selaput lendir; mereka juga berdampak pada janin. Wanita hamil dengan herpes genital primer memiliki tingkat infeksi janin 20% hingga 50%; wanita hamil dengan herpes genital berulang memiliki antibodi penetralisasi dalam darah mereka dan memiliki tingkat infeksi intrauterin yang lebih rendah, sekitar 0-8%. Infeksi awal kehamilan dengan HSV dapat menyebabkan keguguran, lahir mati, lahir mati dan kelahiran prematur; infeksi melalui jalan lahir dan pecahnya selaput ketuban secara prematur dapat menyebabkan infeksi virus herpes neonatal.
2. Infeksi Virus Herpes Neonatal
Jika sistem saraf pusat terlibat, mikrosefali, edema serebral, dan ensefalitis dapat terjadi; jika tidak diobati, tingkat kematian bisa mencapai 50%, dengan gejala sisa yang serius.
VI. Diagnosis
1. Riwayat hubungan seksual yang tidak bersih atau infeksi pasangan.
2. Manifestasi klinis herpes genital primer, rekuren dan subklinis.
Untuk lebih memastikan diagnosis, tes berikut ini harus dilakukan.
1. Pemeriksaan sitologi (Tzank smear)
2. Tes antigen virus
3. Budaya virus
1. Pemeriksaan sitologi (Tzank smear)
Ambil slide yang sudah disterilkan dan buatlah herpetogram, warnai dengan Wright atau Giemsa dan periksa secara mikroskopis.
2. Deteksi antigen virus
Antigen virus herpes simpleks dideteksi dengan imunofluoresensi langsung dengan antibodi monoklonal atau dengan ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay).
3. Budaya virus
Spesimen yang dikumpulkan dari lesi untuk kultur virus dapat mengkonfirmasi diagnosis jika ditemukan virus herpes simpleks dan lesi sitopatik.
Diagnosis banding
1. Dermatitis kontak
2. Leukoplakia
3. Chancre yang keras
4. Chancre lunak
5. Herpes zoster perianal
1. Dermatitis kontak.
Riwayat kontak dengan alergen, tidak ada riwayat hubungan seksual yang tidak murni. Kulit bukan hanya sumber penyakit, tetapi juga sumber rasa sakit.
3. Leukoplakia.
Hal ini bisa disertai dengan ulkus mulut, lesi mata, gejala sendi atau eritema nodular pada kaki bagian bawah.
4. Chancre yang keras
(1) Onset biasanya 2 sampai 3 minggu setelah hubungan seksual yang tidak bersih;
(2) Tidak ada rasa sakit, tidak ada rasa gatal;
(3) Kerusakan awal berupa papula merah atau merah gelap, yang kemudian pecah membentuk ulkus nodular keras dengan dasar yang keras seperti tulang rawan;
(4) Pada pria, lesi biasanya ditemukan di alur koronal, kelenjar, lempeng bagian dalam kulup dan preputium; pada wanita, labia, klitoris dan uretra sering terlibat;
(5) Spirochetes sifilis dapat dideteksi pada eksudat basal atau marginal lesi.
5. Chancre lunak
(1) Onset biasanya 1-6 hari setelah hubungan seksual yang tidak bersih;
(2) Rasa nyeri yang dirasakan sendiri di area yang terpengaruh dengan derajat yang bervariasi;
(3) Kerusakan awal adalah makula merah yang menyakitkan, papula atau pustula kecil, yang kemudian pecah membentuk ulkus superfisial yang menyakitkan dengan dasar lunak yang mudah berdarah ketika disentuh;
(4) Pada pria, lesi biasanya ditemukan di sulkus koronal, badan penis, lempeng bagian dalam kulup dan preputium; pada wanita, lesi ini lebih sering ditemukan di labia, ikatan labial dan anus;
(5) Haemophilus ducreyi dapat dideteksi pada eksudat basal atau marginal dari fokus ulkus.
6. Herpes zoster perianal
Herpes zoster disebabkan oleh virus varicella-zoster dan biasanya didahului oleh gejala prodromal, dengan kelompok lepuh di daerah genital, disertai dengan rasa terbakar dan neuralgia lokal, sebagian besar menyerang saraf unilateral, lepuh dapat mengikis dan mengerak, dan jarang kambuh setelah penyembuhan. Tidak ada riwayat hubungan seksual yang tidak murni.
VIII. Pengobatan
(a) Prinsip-prinsip pengobatan
1. Gunakan obat antivirus dalam jumlah yang cukup dan tepat waktu untuk mengurangi gejala, memperpendek perjalanan penyakit dan mengendalikan infeksi dan kekambuhan herpes;
2. Jaga luka tetap bersih dan kering untuk mencegah infeksi sekunder;
3. Meningkatkan kekebalan tubuh untuk mengurangi dan mencegah kekambuhan;
Meredakan kejang dan nyeri.
4. Istirahat, hindari minum alkohol dan seks transisi; hindari hubungan seksual ketika gejala klinis muncul.
(II) Opsi Pengobatan
1.Terapi antivirus sistematis
(1) Herpes genital primer
Ini bisa diobati dengan salah satu rejimen berikut.
(1) Asiklovir: 200mg per oral 5 kali sehari atau 400mg 3 kali sehari selama 7 sampai 10 hari;
(ii) Vaciclovir: secara oral, 300 mg dua kali sehari selama 7-10 hari;
(3) Famciclovir: 250mg secara oral 3 kali sehari selama 7-10 hari.
(2) Herpes genital berulang
Lebih disukai diobati dengan salah satu rejimen berikut ini dalam waktu 24 jam setelah timbulnya gejala prodromal atau kerusakan.
(1)Asiklovir: secara oral, 200mg 5 kali sehari atau 400mg 3 kali sehari selama 5 hari;
Vaxilovir: secara oral, 300 mg dua kali sehari selama 5 hari;
(3) Famciclovir: secara oral, 250mg 3 kali sehari selama 5 hari.
(3) Herpes genital yang sering terjadi (lebih dari 6 kali kambuh dalam setahun)
(1)Asiklovir: secara oral, 400mg dua kali sehari selama 4 bulan hingga 6 bulan;
Vaxilovir: secara oral, 300mg sekali sehari selama 4 bulan hingga 6 bulan;
(3) Famciclovir: secara oral, 125-250mg dua kali sehari selama 4 bulan sampai 6 bulan.
(4) Infeksi parah
Mengacu pada mereka yang memiliki gejala primer yang parah atau lesi kulit yang meluas dan dapat diobati dengan salah satu rejimen berikut.
(1) Asiklovir: 5-10 mg per kg berat badan per dosis, diberikan secara intravena setiap 8 jam selama 5-7 hari atau sampai gejala klinis mereda;
Ganciclovir: 5 mg per kg berat badan per infus, sekali sehari selama 5-7 hari atau sampai gejala klinis mereda.
2. Pengobatan lokal
(1) Jaga permukaan luka tetap bersih dan kering untuk mencegah infeksi sekunder.
Gunakan air garam atau air asam borat 3% sebagai kompres basah selama 15-30 menit setiap kali, 2-3 kali sehari; hindari menggosok dinding herpes; jika dinding herpes telah pecah, oleskan salep atau krim antibakteri.
(2) Terapi antivirus topikal.
Oleskan krim asiklovir 3% sampai 5%, krim penciclovir 1% atau krim phthalamide 2 sampai 3 kali sehari sampai lepuh hilang.
(3) Antispasmodik dan pereda nyeri
Untuk herpes genital primer dengan rasa sakit yang signifikan, oleskan gel lidokain 2% atau salep lidokain 5% secara topikal.
3. Terapi peningkatan kekebalan tubuh
Herpes genital berulang dapat diobati dengan rejimen berikut untuk mengurangi jumlah kekambuhan atau untuk mencegah kekambuhan
(1) Levamisol: 50 mg per oral, 3 kali sehari selama 3 hari setiap 1 hingga 2 minggu; kontraindikasi untuk jumlah leukosit darah perifer di bawah 40.000/L;
(2) Faktor Timus D: 10 mg per suntikan, setiap hari, selama 1 hingga 3 bulan;
(3) Suntikan asam nukleat polisakarida BCG: 1 mg per suntikan, sekali setiap hari, selama 1 bulan;
(4) Injeksi Multi-Anti-Methoxazole: 5 mg per injeksi, sekali setiap hari, selama 1 bulan.
9. Tindakan pencegahan selama pengobatan
1. Pasien harus diperiksa untuk infeksi lokal lainnya.
2. Pasien harus memperhatikan istirahat selama pengobatan. Khususnya, perhatian harus diberikan pada relaksasi mental, menghindari ketegangan dan kelelahan yang berlebihan, menghindari ketegangan dan memperkuat nutrisi.
3. Barang-barang rumah tangga pasien harus digunakan secara terpisah. Barang-barang rumah tangga pasien, terutama handuk dan baskom, harus digunakan secara terpisah dan didesinfeksi pada saat yang sama untuk mencegah infeksi.
4. Menjauhkan diri dari hubungan seks selama pengobatan. Jika Anda menderita herpes genital, dilarang berhubungan seks ketika herpes belum sepenuhnya mereda untuk mencegah kejengkelan penyakit, dan jika Anda telah diobati dan gejala herpes telah mereda selama sebulan, Anda harus menggunakan kondom untuk mencegah infeksi ketika Anda berhubungan seks.
Slide 45
5. Pasien harus memeriksa apakah mereka memiliki PMS lainnya. Bagi orang yang menderita herpes genital, seharusnya perlu diperiksa untuk PMS lainnya. Jika keberadaan PMS lain tidak diperhatikan, penyakit ini cenderung meningkatkan kemungkinan kambuhnya penyakit herpes.
6. Pasien harus memperhatikan pasangan seksual atau pasangan mereka dalam kaitannya dengan situasi tersebut. Jika perlu, pasangan seksual atau pasangan juga harus pergi ke rumah sakit bersama-sama untuk memeriksa apakah mereka juga menderita penyakit ini dan melakukan pemeriksaan menyeluruh, dan setelah ditemukan, mereka harus diobati dengan tepat untuk mencegah infeksi silang.
7. Harus ada pemahaman tentang kondisi umum pasien. Pasien harus diperiksa lebih lanjut untuk melihat apakah mereka memiliki penyakit lain. Jika mereka memiliki penyakit lain, mereka harus diobati secara aktif untuk menghindari penggunaan obat untuk menginduksi refleksi obat dari penyakit lain selama pengobatan.
8. Pasien harus menjaga kebersihan, higienis, bersih dan kering. Pasien harus mencuci lesi mereka secara lokal, menjaganya tetap bersih dan kering, dan menggunakan rendaman air panas atau perendaman secara lokal. Pakaian dalam pasien harus longgar dan berventilasi baik (bernapas).
X. Manajemen dan pencegahan
(i) Manajemen
Kasus herpes genital yang didiagnosis untuk pertama kalinya harus dilaporkan sebagai wabah.
(ii) Pencegahan
1. Secara ketat menjalankan monogami, tidak terlibat dalam hubungan di luar nikah dan menentang prostitusi;
2. Hubungan seksual dilarang selama masa serangan, dan mereka yang ingin berhubungan seks sebelum masa remisi dipastikan sembuh harus menggunakan kondom secara wajar untuk mengurangi kemungkinan penularan;
3. Untuk kekambuhan yang sering terjadi, asiklovir oral, valasiklovir atau famciclovir bisa diberikan pada permulaan gejala prodromal untuk mengurangi penyakit atau mencegah kekambuhan.
4. Jika salah satu pasangan memiliki herpes genital, pasangan lainnya harus dimobilisasi untuk skrining tepat waktu dan harus diobati pada saat yang sama jika ada tanda-tanda infeksi klinis atau subklinis.
Kemajuan penelitian dalam pengobatan herpes genital
I. Terapi peningkatan kekebalan fagositosis gen
l Perawatan ini mencapai efeknya melalui langkah-langkah berikut: langkah pertama adalah sterilisasi yang kuat. Faktor obat unik dari rangkaian obat “terapi peningkatan kekebalan fagositosis gen” memiliki efek penetrasi yang kuat dan mencapai fokus penyakit, dengan cepat dan akurat mengidentifikasi kuman dan menggunakan teknologi genetik canggih internasional untuk membuat obat dengan cepat mencapai konsentrasi terapeutik yang efektif, yang sepenuhnya membunuh kuman yang laten di dalam darah, lapisan basal kulit, sel-sel lapisan pertumbuhan rambut dan ganglia; Langkah kedua adalah detoksifikasi komprehensif. Virus dan puing-puing DNA dihilangkan melalui metabolisme, mencegah reorganisasi puing-puing;
Langkah ketiga adalah perbaikan sistemik. “Terapi peningkatan kekebalan fagositosis gen” adalah untuk mempromosikan obat yang kaya akan faktor perbaikan mukosa untuk dengan cepat memperbaiki jaringan yang sakit dan sel-sel yang rusak, menghilangkan hambatan metabolisme, memperbaiki kekurangan kekebalan tubuh, sepenuhnya mengembalikan fungsi tubuh; langkah keempat untuk mengaktifkan kekebalan tubuh. Langkah keempat adalah merangsang mekanisme kekebalan tubuh untuk menghasilkan kekebalan pelindung untuk mencegah infeksi ulang virus dan sepenuhnya menghilangkan kekambuhan kutil dan virus herpes. Sistem empat dimensi fagositosis gen dan terapi peningkatan kekebalan tubuh membunuh virus secara komprehensif, dengan pengobatan singkat dan hasil yang cepat, menghilangkan kekambuhan.
n-docosanol adalah obat antivirus spektrum luas yang bekerja dengan mengubah komposisi lipid membran sel inang dan menghambat fusi selubung virus dengan membran sel inang. Obat antivirus dapat memperpendek durasi penyakit GH, mengurangi emisi virus, meningkatkan penyembuhan lesi dan menghambat kekambuhan herpes, tetapi tidak mencegah pembentukan infeksi laten atau mengubah frekuensi dan karakteristik kekambuhan. Tidak ada solusi efektif untuk masalah kekambuhan infeksi HSV. Terapi supresif jangka panjang dengan ACV, FCV dan VCV telah terbukti memiliki efikasi langsung yang baik, tetapi efeknya pada kekambuhan penyakit setelah penghentian perlu dievaluasi lebih lanjut.
Slide 54
Sekarang secara umum diterima bahwa kecenderungan herpes genital untuk kambuh dan tidak mudah disembuhkan terkait dengan disfungsi kekebalan seluler pasien. Penelitian tentang kekebalan seluler herpes genital telah berkembang cukup pesat dalam beberapa tahun terakhir, dan karena onset dan kekambuhan dikaitkan dengan fungsi kekebalan seluler organisme yang rendah, pengobatan selama bertahun-tahun sebagian besar berfokus pada antivirus dan imunomodulasi. Awalnya, imunoterapi terutama didasarkan pada penerapan obat imunomodulator non-spesifik seperti levamisol, faktor transfer, timidin dan polimiksin, dll. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme imunitas seluler yang rendah pada pasien dan pengembangan teknik rekayasa genetika, agen imunomodulator baru telah digunakan dalam pengobatan herpes genital.
Namun, baik imunomodulator non-spesifik maupun imunomodulator baru tidak dapat mengontrol kejadian dan kekambuhannya. Oleh karena itu, pengembangan vaksin virus herpes telah menjadi kunci untuk mencegah infeksi herpes genital dan telah menjadi hot spot untuk penelitian dalam beberapa tahun terakhir. Dengan berkembangnya teknologi rekayasa genetika, vaksin HSV juga telah memasuki era vaksin rekayasa genetika dari penelitian awal vaksin virus yang tidak aktif. Saat ini, ada lebih banyak vaksin vektor hidup yang diteliti, vaksin hidup yang dilemahkan, vaksin yang dibatasi replikasi, vaksin DISC, vaksin subunit, vaksin DNA, dll. Meskipun vaksin ini efektif dalam mengimunisasi hewan, uji klinis tidak memuaskan seperti yang seharusnya.
Karena infeksi adalah proses yang kompleks, vaksin HSV yang diperoleh sejauh ini tidak sepenuhnya menghentikan infeksi, tetapi dapat mengurangi terjadinya penyakit dan mengurangi penularan. Sejumlah besar percobaan telah menunjukkan bahwa infeksi anti-HSV membutuhkan partisipasi kekebalan humoral dan seluler tubuh, dan vaksin yang dibatasi replikasi dan vaksin DNA memiliki lebih banyak keuntungan daripada vaksin lain, dan dengan perkembangan berkelanjutan dari teknologi rekayasa genetika, ditambah dengan manipulasi DNA yang mudah. Vaksin DNA mungkin akan memiliki prospek aplikasi yang lebih luas.