[Untuk mempelajari faktor-faktor cedera duodenum dan meningkatkan diagnosis dan pengobatannya. Metode Rangkuman retrospektif dari 28 kasus cedera duodenum yang dirawat dari Maret 1968 hingga September 2007 dilakukan untuk menganalisis faktor cedera, diagnosis dan pengobatan. Hasil: 78,6% merupakan cedera tertutup, 21,4% cedera terbuka, dan 25 kasus merupakan cedera gabungan; 46,4% cedera terjadi pada segmen kedua, diikuti 21,4% pada segmen ketiga; 89,3% merupakan cedera gabungan; 28,6% merupakan komplikasi paska operasi, 3,6% mortalitas, dan 96,4% tingkat kesembuhan. Kesimpulan Cedera duodenum lebih sering terjadi di Tiongkok dengan cedera tertutup. Penekanan pada pemeriksaan pra operasi, eksplorasi intraoperatif dan pemilihan prosedur pembedahan yang tepat, serta memperkuat manajemen pasca operasi dapat mengurangi terjadinya kematian dan komplikasi. Cedera duodenum adalah cedera perut serius yang jarang terjadi dalam praktik klinis. Karena struktur anatomi dan keanehan fisiologisnya, diagnosis dan penatalaksanaannya menjadi sulit, dan tingkat kesalahan diagnosis, komplikasi, serta mortalitasnya tinggi. Dalam makalah ini, kami melaporkan pengalaman pengobatan 28 kasus cedera duodenum dan mendiskusikan faktor-faktor cedera, diagnosis dan pengobatan berdasarkan literatur. (1) Informasi umum Ada 28 kasus cedera duodenum yang dirawat di rumah sakit kami dari bulan Maret 1968 hingga September 2007, 25 pria dan 3 wanita, berusia antara 0 hingga 62 tahun, sebagian besar adalah pria yang masih muda dan kuat. Terdapat 6 kasus cedera terbuka (21,4%), termasuk 2 kasus luka tembak dan 4 kasus luka tusuk; 22 kasus cedera tertutup (78,6%), termasuk 12 kasus luka tabrakan dan himpitan mobil, 8 kasus jatuh dari motor berkecepatan tinggi, dan 3 kasus luka jatuh. Lokasi cedera: 4 kasus pada buli-buli duodenum (14,3%), 13 kasus pada bagian turun (46,4%), 6 kasus pada bagian melintang (21,4%), 3 kasus pada bagian menaik (11%), 2 kasus cedera yang luas dari buli-buli dan bagian turun ke bagian melintang (7%, termasuk 1 kasus hematuria dinding intra duodenum). Terdapat 25 kasus cedera gabungan, termasuk 38 kasus cedera pada organ tubuh, 6 kasus cedera pada pankreas, 5 kasus cedera pada lambung, 7 kasus pecahnya hati, 8 kasus pecahnya limpa, masing-masing 4 kasus pecahnya usus halus dan usus besar, 4 kasus hematoma retroperitoneal, 3 kasus cedera pada otak dan sumsum tulang belakang, serta masing-masing 1 kasus cedera pada vena kava inferior dan arteri abdomen. (2) Metode pengobatan Pasien dengan cedera duodenum pada kelompok ini memilih metode pembedahan yang berbeda sesuai dengan tingkat dan lokasi cedera. Terdapat 8 kasus perbaikan sederhana ruptur duodenum, 2 kasus pengangkatan hematoma duodenum dan pengalihan rute saluran cerna, 5 kasus perbaikan ruptur duodenum dan dekompresi stoma, 6 kasus anastomosis Roux-Y duodeno-jejunal, 1 kasus anastomosis gastroduodenum tipe-BI, dan 6 kasus divertikulosis duodenum atau bedah divertikulosis yang dimodifikasi. (3) Hasil Komplikasi pasca operasi terjadi pada 8 kasus (28,6%), termasuk 3 kasus fistula pankreas eksternal (semuanya dengan cedera pankreas-duodenum gabungan), 2 kasus fistula duodenum, 4 kasus abses abdomen, 1 kasus perdarahan ulkus stres, dan 1 kasus sindrom gangguan pernapasan akut. Hasil pengobatan: 27 kasus (96,4%) sembuh, dan satu kasus (3,6%) meninggal dunia karena fistula duodenum eksternal dan infeksi perut yang dipersulit oleh sindrom gangguan pernapasan akut. (1) Penyebab cedera duodenum Secara anatomis, duodenum terletak pada posisi retroperitoneal dengan tikungan berbentuk C di sekitar kepala pankreas, diikuti oleh otot punggung lumbal, dan dikelilingi oleh saluran empedu, pankreas, lambung, dan hati, sehingga jarang terjadi cedera pada duodenum. Insiden cedera duodenum pada cedera perut tidak melebihi 5% [1]. Asensio et al [2] merangkum l5l3 kasus cedera duodenum, cedera perut terbuka mencapai 77,7%, dengan luka tembak merupakan faktor cedera terbanyak, yaitu 75%, diikuti oleh luka akibat pisau, yaitu 20%. Tidak ada banyak kasus yang dilaporkan di Cina, dikombinasikan dengan rumah sakit kami dan literatur terbaru, untuk cedera tumpul tertutup pada perut lebih sering terjadi. Pada kelompok ini, 78,6% dari cedera tertutup disebabkan oleh cedera akibat benturan, jatuh dari sepeda motor dengan kecepatan tinggi, dan jatuh dari ketinggian. Mekanisme cedera duodenum terutama disebabkan oleh kekuatan benturan eksternal yang menghancurkan duodenum terhadap tulang belakang dan mengandalkan kekuatan geser untuk merobek duodenum. Pecahnya duodenum disebabkan oleh fiksasi relatif duodenum, mengendarai pembawa berkecepatan tinggi, perlambatan mendadak, duodenum terlempar ke depan, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan usus secara tiba-tiba dan pecah. (2) Diagnosis cedera duodenum Untuk cedera duodenum terbuka, langkah-langkah diagnostiknya relatif singkat, dan bila ada luka terbuka di perut, seperti luka tembak, luka tusuk pisau, dll., semuanya merupakan indikasi pembedahan untuk diseksi. Proses eksplorasi juga merupakan proses diagnostik yang pasti. Pada kasus yang dicurigai sebagai cedera duodenum, perhatian diberikan pada adanya gelembung udara, empedu dan perdarahan di sekitar duodenum, pankreas dan duodenum di atas ligamen fleksor, dan setelah ditemukan, sayatan Kocher dibuat dan dinding anterior dan posterior duodenum dieksplorasi untuk menghindari cedera tembus duodenum yang tidak ditemukan. Perhatian khusus juga harus diberikan pada kemungkinan cedera duodenum pada pasien dengan cedera perut yang tembus yang dikombinasikan dengan fraktur tulang belakang pada segmen toraks bagian bawah dan lumbal bagian atas. Karena lokasi anatomi duodenum, cedera duodenum tertutup sulit untuk didiagnosis dan memiliki tingkat kelalaian dan kesalahan diagnosis yang tinggi. Literatur asing melaporkan bahwa bahkan dengan bantuan diagnostik seperti CT dan laparotomi, waktu diagnosis awal masih lebih besar dari 6 jam pada sekitar 20% pasien [3]. Dan begitu diagnosis terlewatkan atau tertunda, penatalaksanaan tertunda, tingkat keparahan prognosis bertambah dan angka morbiditas dan mortalitas meningkat secara signifikan. Menurut pengalaman kami, selain anamnesis dan pemeriksaan fisik rutin, hal-hal berikut ini perlu diperhatikan: (1) situasi pada saat cedera. Seperti pengemudi dalam cedera kecelakaan mobil saat setir, gesper asuransi di perut kanan atas himpitan; patah tulang belakang torakolumbal jatuh tinggi, sepeda motor melambat tiba-tiba setelah jatuh mudah menyebabkan faktor cedera duodenum. Khususnya untuk pasien muda setelah kecelakaan sepeda motor, kemungkinan cedera duodenum harus dipertimbangkan. Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap sampel kecil (52 kasus) dari luar negeri, ditemukan bahwa hampir 51% pasien dengan cedera duodenum tertutup disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor [3]. Manifestasi klinis hanya meliputi nyeri perut bagian kanan atas, mual, muntah, peningkatan denyut jantung dan peningkatan suhu tubuh, sementara munculnya gejala peritonitis sering tertunda selama beberapa jam. (2) Laparotomi atau lavage: Meskipun merupakan tes invasif, tes ini memiliki signifikansi referensi yang baik dalam diagnosis cedera duodenum, karena pencitraannya tidak terlalu spesifik, untuk membantu dokter membuat diagnosis dini. Tusukan dapat menghasilkan darah yang tidak membeku atau cairan seperti empedu, dan tingkat positif lavage peritoneum adalah 35%. Jika pungsi retroperitoneal menghasilkan isi usus, sebagian besar kasusnya adalah cedera duodenum. (3) Pemeriksaan CT: terutama CT yang disempurnakan sangat penting untuk menentukan cedera duodenum [3]. Alat ini dapat dengan jelas menunjukkan anatomi retroperitoneal, yang dapat membantu menentukan apakah duodenum pecah atau terbentuk hematoma, dan memberikan bukti untuk pembedahan. Hal ini juga memberikan dasar untuk diagnosis cedera organ lainnya. Pada kasus cedera perforasi, CT dapat menunjukkan akumulasi cairan bebas di luar rongga duodenum dan di ruang anterior ginjal kanan, pengaburan garis ginjal kanan, dan tumpahnya zat kontras oral dari rongga usus. Namun, ada kemungkinan perforasi yang lebih kecil mungkin tidak terlihat, sedangkan pada memar pada dinding duodenum atau pembentukan hematoma intramural, penebalan dinding usus atau tanda-tanda hematoma terlihat tanpa adanya tumpahan kontras di luar usus. (4) Tes enzim serum. Peningkatan serum amilase, terutama jika terus meningkat, sangat membantu dalam mendiagnosis pankreas yang dikombinasikan dengan cedera duodenum. Hal ini dapat diperjelas lebih lanjut bila dikombinasikan dengan pemeriksaan CT. (5) Radiografi abdomen polos. Jika terlihat garis otot utama lumbal yang kabur, pneumoperitoneum retroperitoneal abdomen kanan atas, duodenum lateral, dan garis ginjal kanan, hal ini merupakan tanda cedera duodenum yang pecah. (6) Eksplorasi duodenum intraoperatif. Mengingat rendahnya tingkat diagnosis cedera duodenum sebelum operasi, terutama cedera tertutup, yang dilaporkan dalam literatur sekitar 10% [4]. Oleh karena itu, diagnosis sebagian besar pasien diklarifikasi selama pembedahan. Pada kelompok ini, tiga kasus didiagnosis sebelum operasi, delapan kasus dicurigai sebelum operasi dan 17 kasus lainnya dikonfirmasi setelah operasi. (3) Pemilihan metode operasi Karena lokasi duodenum yang dalam, kecuali bagian pertama, yang terletak di retroperitoneum, berhubungan erat dengan lambung, saluran empedu dan pankreas, dan suplai darahnya buruk (duodenum tidak memiliki mesenterium, tidak ada lengkung pembuluh darah, dan suplai darah terutama adalah arteri gastroduodenal dan arteri terminal cabang-cabangnya), sehingga sulit untuk dioperasi setelah cedera duodenum, dengan kemampuan penyembuhan yang buruk, banyak komplikasi (65%) dan mortalitas yang tinggi (20%) [1]. Oleh karena itu, pilihan prosedur pembedahan sangat penting untuk pemulihan dan prognosis pasien. Penting untuk mempertimbangkan waktu presentasi pasien, tingkat keparahan cedera, ada tidaknya cedera saluran pankreas dan saluran empedu, serta kondisi umum pasien. Karena sebagian besar hematoma dinding duodenum terjadi pada anak-anak, sebagian besar (94%) hematoma dinding duodenum yang didiagnosis pra-operasi dapat ditangani secara konservatif, termasuk puasa, dekompresi saluran cerna, dan nutrisi parenteral total, jika hematoma berukuran kecil dan hanya terhalang sebagian oleh duodenum, dengan observasi ketat selama 2 minggu atau lebih. Pada kasus-kasus di mana hematoma terus bertambah besar atau menjadi obstruksi total akibat mekanisasi selama observasi, pembedahan harus menjadi pengobatan pilihan. Pada prinsipnya, hematoma yang menekan 50% rongga usus harus diangkat; untuk hematoma besar yang menekan lebih dari 75% rongga usus, gastrojejunostomi harus dipilih, jika tidak, ada risiko obstruksi usus pasca operasi, yang sering kali memerlukan operasi kedua. Satu pasien dalam kelompok ini menjalani prosedur ini secara langsung, dan pasien lain dengan hematoma duodenum, yang menjalani pembedahan setelah 3 minggu pengobatan konservatif, ditemukan memiliki hematoma mekanis, dan sembuh setelah gastrektomi parsial dan gastrojejunostomi dengan anastomosis Roux-Y. Juga telah dilaporkan dalam literatur bahwa drainase laparoskopi hematoma duodenum dapat dilakukan dengan invasif minimal untuk memfasilitasi pemulihan pasca operasi [6]. Perbaikan jahitan pada ruptur duodenum umumnya dianggap lebih awal (dalam waktu 12 jam), dengan kontaminasi perut yang ringan, kurang dari 50% lingkar usus, dan tidak ada cedera pankreas atau saluran empedu yang terjadi bersamaan. Perbaikan jahitan sederhana harus dilakukan dengan jahitan melintang dan berlapis untuk mengurangi ketegangan pada lubang jahitan. Sekitar 80% ruptur duodenum dapat diperbaiki dengan jahitan (perbaikan sederhana dan perbaikan + stoma) [7] [8]. Namun, karena banyaknya cairan empedu, cairan pankreas dan cairan pencernaan lainnya yang mengalir melalui duodenum, ketika kelumpuhan usus terjadi setelah trauma dan pembedahan, tekanan dalam rongga duodenum meningkat dan berada di luar peritoneum, dengan dilatasi pasif yang buruk dan peristaltik yang lambat, yang dapat menyebabkan erosi atau tonjolan pada dinding usus yang telah diperbaiki dan terjadinya fistula usus. Pada 23 kasus di mana dekompresi duodenum tidak dilakukan, 7 kasus fistula terjadi, yaitu lebih dari 3O%. Hal ini menunjukkan pentingnya dekompresi duodenum. Oleh karena itu, berbagai tindakan harus dilakukan untuk mengurangi tekanan pada cairan pencernaan dan rongga usus saat melakukan perbaikan, tergantung pada situasinya. Sebagai contoh, selang lambung dapat ditempatkan di samping duodenum atau gastrostomi, duodenostomi, dll. Saat ini, telah dilaporkan dalam literatur [7] bahwa metode “tiga tabung” dan metode “empat tabung” lebih efektif dalam dekompresi duodenum. Metode “tiga tabung” adalah memotong beberapa lubang lateral di kepala tabung nasogastrik hingga 2 cm bagian atas perbaikan duodenum, 15 cm dari ligamentum Treitz jejunostomi penempatan retrograde kepala tabung 14-lambung memotong beberapa lubang lateral hingga 2 cm bagian bawah anastomosis perbaikan duodenum, 20 cm dari ligamentum Treitz untuk melakukan Dekompresi tiga tabung memungkinkan drainase yang memadai dari gas dan cairan lambung, duodenum, biliopankreas, dan gas dan cairan pasca operasi awal dari jejunum bagian atas. Pendekatan “empat tabung” melibatkan tabung “T” sebagai tambahan dari tiga tabung untuk mengalirkan empedu. Cairan pencernaan dari tabung dekompresi juga dapat dikembalikan ke usus melalui tabung jejunostomi. Hal ini mengurangi kejadian fistula duodenum pasca operasi, gangguan elektrolit dan malnutrisi, serta memfasilitasi penyembuhan luka. Pada kelompok ini, 13 pasien menjalani perbaikan sederhana atau perbaikan dengan dekompresi stoma, di mana satu kasus mengalami fistula duodenum dan satu kasus mengalami ulkus stres, yang telah diobati dan disembuhkan. Anastomosis Roux-Y untuk ruptur duodenum Anastomosis Roux-Y diindikasikan pada kasus-kasus di mana duodenum yang pecah lebih besar dari 50%-75% lingkar usus, di mana pengobatannya tertunda, oedema lokal terlihat jelas, dan perbaikannya sulit dilakukan, dan bagian jejunum dapat digunakan untuk memperbaiki cacat ini. Anastomosis duodeno-jejunal ujung ke ujung atau lateral dapat digunakan untuk menghindari perkembangan fistula duodenum. Anastomosis Roux-en-Y duodenum-jejunal memiliki keunggulan aliran darah jejunal yang baik, mobilitas tinggi, tidak ada ketegangan, tidak ada penyempitan duodenum, dan dekompresi yang efektif dengan mengalihkan cairan usus duodenum. Dalam kelompok kami yang terdiri dari 6 kasus, tidak ada komplikasi seperti fistula duodenum yang terjadi dan semuanya disembuhkan dengan prosedur ini. Pada tahun 1968, Berne [10] dan rekan-rekannya pertama kali menggunakan prosedur ini, yang melibatkan perbaikan jahitan pada cedera duodenum, dekompresi duodenostomi, dan gastrektomi parsial dengan gastrojejunostomi B II. Pada tahun 1977, Vaughan et al [11] memodifikasi prosedur ini dengan melakukan penutupan pilorus dan gastrojejunostomi tanpa reseksi sinus lambung. Jika kondisi umum pasien buruk, prosedur divertikulasi Cogbill yang dimodifikasi juga dapat dilakukan, di mana mukosa lambung ditutup dengan jahitan yang saling mengunci pada 1 cm dari pilorus, dan kemudian jejunum dimasukkan ke atas dan ke bawah pada jarak 15-25 cm dari ligamentum Treitzs, dengan selang ke atas dimasukkan di dekat ruptur untuk dekompresi dan fistula ke bawah dimasukkan sebagai nutrisi jejunal. Pada kelompok ini, empat pasien menjalani divertikulasi Berne, di mana satu pasien (62 tahun) meninggal karena fistula duodenum eksternal dengan abses abdomen dan ARDS sekunder, dua pasien mengalami fistula pankreas eksternal dengan abses abdomen, yang telah diobati dan pulih; dua pasien mengalami divertikulasi Berne yang dimodifikasi, dan satu pasien mengalami fistula pankreas eksternal dengan abses abdomen, yang telah diobati dan pulih. Asensio et al [12] menyimpulkan bahwa prosedur ini harus dipilih terutama untuk (1) perdarahan pasca pankreas yang masif dan tidak terkendali dan (2) cedera pada kepala pankreas, saluran pankreas utama, atau saluran empedu distal yang tidak dapat diperbaiki atau direkonstruksi. Tidak ada pasien dalam kelompok kami yang menjalani prosedur ini. Kesimpulannya. Terlepas dari pendekatan pembedahan, eksplorasi intraoperatif yang cermat dan komprehensif, dekompresi duodenum yang memadai, drainase abdomen yang menyeluruh, serta manajemen yang wajar terhadap cedera gabungan pada organ-organ di sekitarnya sangat penting dan sangat diperlukan untuk mengurangi kejadian komplikasi pascaoperasi dan mempercepat pemulihan.